Perspecti sociologica
Cancerul reprezinta, din punct de vedere temporal, o suferinta indelungata. De aceea punctul de vedere sociologic antreneaza considerarea experientei bolnavilor cancerosi mai ales din punct de vedere al ingrijirii si al impactului pe care-l poate avea aceasta experienta de ingrijire asupra capacitatilor stiintifice de identificare a persoanelor purtatoare de gene care predis-pun la aparitia cancerului; aceasta dintr-o perspecti anticipatorie.
Abordarile pSjhologice sunt, in schimb, centrate pe reactiile intra-psihice individuale la boala. Sociologii se centreaza, pe de o parte, din punct de vedere colectiv, asupra tipului de eveniment pe care aceasta maladie il constituie in evolutia unei societati, pe consecintele care se antreneaza din punct de vedere macrosocial, ca si pe modalitatile de raspunsuri pe care toate grupurile umane le-au dezvoltat in fata amenintarii sale. Pe de alta parte, ei studiaza in individual dereglarile multiple pe care boala le antreneaza in toate domeniile vietii persoanei aflate in suferinta, ca si a anturajului ei si mecanismele care includ recurgerea la metodele medicale de ingrijire.In acest lip de abordare, durata bolii reprezinta un factor esential si acesta este aderat din punct de vedere istoric.jTrebuie amintit faptul ca de-a lungul tuturor secolelor, cu ocazia producerii bolilor infectioase, adesea cu caracter epidemic si cauzatoare de moarte, durata suferintei si experienta pe care fiecare o avea erau adesea limitate. Cea mai mare parte a marilor epidemii omoara cu o extrema rapiditate. S-a putut calcula ca in timpul marii epidemii de holera din 1832, in Franta, maladia a durat in medie trei zile: in trei zile cel atins de boala murea.

O analiza minutioasa aplicata in domeniul medicinei constata ca, in numeroase cazuri in care o patologie ramane nevindecabila, medicina moderna ajunge totusi sa temporizeze rata de viata a pacientului.J(\ceasta este aderat pentru cancer. j/Actiunea medicala este mai putin aproape de vindecare, dar reuseste sa antreneze la unele persoane perioade de remisiune. \
O astfel de evolutie a avut consecinte considerabile asupnrexperientei bomavilor si asupra relatiilor lor cu medicina. "A i\ bolnav" a devenit o forma de viata, numai ca aceasta este marcata de numeroase caracteristici. In cadrul suferintei s-a constatat ca poate aparea "o ruptura biografica" in momentul aparitiei unei boli de lunga durata. Exista in aceasta situatie un moment "dinaintea bolii" si un moment "dupa instalarea bolii" care desemneaza o seric de schimbari concrete introduse in organizarea vietii, ca si in ceea ce priveste sensul existentei individului si a imaginii pe care acesta o are despre sine. Un autor, Kathy Charmaz (1983), a exprimat ideea conform careia pierderea vechii identitati reprezinta "pierderea de sine" impusa de boala care constituie o forma de suferinta esentiala pentru persoana afectata.
Sociologii si psihologii folosesc de asemenea termenul de "traiectorie a bolii" pentru a desemna faptul ca experienta traita de bolnav reprezinta combinatia dintre evolutia patologiei in biologic si ansamblul activitatilor medicale si non-medicale care modifica acest parcurs. S-a studiat, de asemenea, modul in care o traiectorie individuala a bolii este modelata de evolutia stiintifica si tehnica a medicinei, ceea ce poarta numele de "traiectorie medicala colecti".
Notiunea de incertitudine reprezinta probabil notiunea prin care se poate constientiza cel mai bine situatia unei boli de lunga durata privind complexitatea acesteia, traiectoriile ei si dificultatile de gestionare, cum ar fi: incertitudinea diagnosticului si a prognosticului, intrebari legate de starea pacientului, de responsabilitate atribuita pentru sine sau atribuita unor factori exteriori in ceea ce priveste declansarea bolii. Incertitudinea este de asemenea legata de unele aspecte ale vietii persoanei atinse de ruptura biografica si de boala, cum ar fi viata cotidiana, dereglata de impactul simptomelor, ca si de survenirea unor incidente imprevizibile, interzicand astfel proiectele de viitor si amenintand identitatea.
A suporta o boala de lunga durata inseamna pentru bolnav, ca si pentru anturajul sau, un proces fara sfarsit, presarat adesea cu dificultati foarte mari. Aceasta presupune din partea pacientului docilitate fata de directivele medicale si nu pasivitate, ci dimpotri, necesita cheltuirea unei ste energii psihice, fizice si materiale in cadrul relatiilor pe care le intreprinde cu institutiile de specialitate si cu grupul de profesionisti. Nu in ultima instanta, trebuie luate in considerare eforturile de a controla angoasa care insoteste bolnavul si de a,mentine legaturile sale sociale in ideea restaurarii unei identitati amenin-tateJSpccificitatea esentiala a cancerului rezulta, Iara indoiala, din faptul ca acesta reclama considerarea caracteristicilor extreme care privesc o boala de lunga durata. "Ruptura biografica" este maximala, fiind la fel de riabila si insila in ceea ce priveste traiectoriile ei si accentuand incertitudinea bolnavului fata de evolutia bolii sale. ingrijirea medicala este afectata de aceasta temporalitate dificila, lia este impartita intr-o suita de interventii punctuale, in etape delimitate, care transforma in mod paradoxal acest prototip al bolii de lunga durata intr-o succesiune de termene scurte din ce in ce mai impartite. Intre aceste interventii, bolnavul este nevoit sa incerce prezerrea investitiilor familiale si profesionale, cu toate ca tratamentul privind cancerul este cu deosebire solitar/Activitatea medicala a inclus intotdeauna si o dimensiune anticipatorie in ccCa ce priveste destinul persoanelor. Prognosticul antreneaza o anticipare in ceea ce priveste durata vietii bolnavului; diagnosticul enuntai semnifica natura bolii si implica o anumita conceptie privind evolutia vietii personale.
Kxista anumite voci ale medicinei care adauga o dimensiune filosofica activitatii medicale. In atie cu acest punct de vedere, diagnosticul genetic deplaseaza anticiparea in amonte fata de notiunea insasi de boala, detasandu-se astfel un sentiment spontan pe care fiecare il poate avea privind starea sa de bine sau starea sa de rau^jIn Occident, incepand din secolul al XlX-lea, s-a dezvoltat o "medicina de supraveghere", denumita astfel de sociologul englez David Armstrong (1995), care paraseste cadrul spitalului si al patului bolnavului, depaseste cazul unei persoane atinse de o boala declarata pentru a se atasa ideii de supraveghere a sanatatii populatiei, luand in considerare factorii de risc. Astfel, notiunea de normalitate a devenit deja problematica inainte ca rezultatele recente ale geneticii sa vina sa tulbure inca si mai mult granita dintre sanatate si boala.

Factorii psiho-socio-comportamentali si cancerul

Cancer este un termen generic folosit pentru a descrie tumorile maligne din tesuturi, indiferent de origini.
Printre caracteristicile tumorilor canceroase/maligne se afla lipsa capsulei si caracterul infiltrativ in tesuturile inconjuratoare ale caror celule sunt inlocuite cu celulele canceroase. Se raspandeste pe calea circulatiei sanguine si limfatice, cauzand metastaze in alte parti ale corpului. Procesul de carcino-geneza porneste de la initierea transformarii maligne a unei celule normale, continuand cu promotia si progresia tumorala, moartea survenind prin distructia organelor intr-un grad incompatibil cu viata. Se cunoaste ca dezvoltarea caneerelor este conditionata in mare masura de activitatea promotoare -fumul de tigara este una dintre substantele promotoare -, aceasta fiind una dintre explicatiile pentru caracterul cancerigen al unor substante nemutagene (azbest, hormoni) ('lunea, 1995).
Frecventa de aparitie este crescuta dupa 40 de ani si relativ scazuta in copilarie si adolescenta (1% sub 15 ani), peste 50% din cazuri inregistran-du-se dupa 65 de ani. La nivel mondial, reprezinta a doua cauza de mortalitate dupa bolile cardiosculare.
Mecanismul de aparitie este transformarea celulelor normale ale organismului in celule canceroase din cauza unor mutatii produse de factori cancerigeni, caracteristic acestor tipuri de celule fiind faptul ca se multiplica deosebit de rapid, mai ales la rstele tinere, si nelimitat, fata de celulele normale, care au o capacitate de inmultire limitata (Tunea, 1995).
Diagnosticul definitiv de malignitate se sileste prin examene histo-patologice din tesuturile suspicionate a fi de natura canceroasa sau chiar din secretii.
Succesul tratamentului consta in recunoasterea sa timpurie, inainte de aparitia metastazelor, cand tratamentul specific chirurgical, radiologie, citos-tatic corect poate duce la vindecare sau ameliorare apreciabila, cu prelungirea considerabila a vietii pacientului si a calitatii acesteia.In ceea ce priveste etiologia cancerului, numeroasele studii efectuate pana acum, in diverse culturi, au relet o serie de factori determinanti, pre-dispozanti ori favorizand, in functie si de organul din care pleaca tumoarea primara.
Generalizand, se poate aprecia ca:
a 90% dintre factorii etiologici sunt secundari factorilor de mediu, dintre acestia stilul de viata, comportamentul individual, socialul, cultura constituie un procent de 90%, iar restul de 10% revin unor factori independenti de comportamentul individului (de exemplu cancerele profesionale determinate de factori geofizici).
a 10% dintre factorii etiologici cuprind factori cu risc genetic, predispozitiile ereditare (exemplu de cancere familiale - tumori de colon, endocrine multiple, mamare, melanoame etc), anomalii cromozomiale.
Incriminati ca factori cu risc general sunt obiceiurile alimentare, mediul profesional cu noxe (azbest, pulberi de lemn, radiu, uraniu, deriti de nichel, crom etc), expunerea intensa, chiar pe perioade scurte, la radiatii ultraviolete, fumatul, consumul de alcool, unele medicamente.

O data diagnosticul pus, evolutia si prognosticul depind de o multitudine de factori, de la tipul si stadiul tumorii si de la particularitatile fizice ale bolnavului, pana la caracteristicile psihice ale acestuia care vor determina comportamentul lui ulterior, chiar si de calitatea retelei de suport social a pacientului cu cancer.
Tratamentul specializat adresat bolnavilor cu cancer include in general trei mari componente: operatia, citoterapia si radioterapia, nu in mod obligatoriu in aceasta ordine. Citand alti autori, Tunea (1975) afirma ca reversia celulelor cancerigene spre normal este posibila/ Fiecare dintre componentele terapiei isi pune amprenta in mod specific si categoric asupra psihicului bolnavului. Dificultatea tratamentului si afectarea bolnavului din punct de vedere fizic, la care se adauga un procent ridicat de risc si incertitudini privind durata si calitatea supravietuirii, fac din aceasta boala o aderata "sperietoare", o reala sursa de reactii psihice negative la omul bolnav, la familia acestuia si chiar la echipa medicala.
lata de ce cresterea calitatii vietii bolnavului cu cancer este o provocare pentru stiinta, nu doar pentru medici, geneticieni, biochimisti, ci si pentru psiholog:! (Bouvenot eLaL-l998).
Interferenta dintre factorii psihosociali, comportamentali si cancer este studiata in prezent din urmatoarele directii:
a factori psihosociali de risc in aparitia cancerului
a diagnosticului bolii si tratamentului asupra functionarii psihologice si neuropsihologice

a reactie si adaptare psihologica la cancer

a impactul factorilor psihosociali asupra cursului bolii, tratamentului si supravietuirii, i
Se presupune ca factorii psihosociali si comportamentali pot influenta riscul de aparitie si evolutia cancerului pe doua cai:
1. calea indirecta (externa), prin care unele comportamente ar afecta indirect riscul de aparitie si progresie a cancerului (comportamente de expunere la carcinogeni - fumatul) sau afecteaza supravietuirea (amanarea sau ne-acceptarea tratamentului).
2. calea directa (interna), prin care factorii psihosociali si comportamentali ar afecta mediul intern, fiziologic al persoanei, influentand promotia si progresia tumorala.
Cancerul reprezinta o multitudine de riante de dezvoltare care au si elemente comune. Toate cancerele apar ca rezultat al unor modificari in sectoare cheie din materialul genetic al unor celule. Consecinta esentiala este ca aceste celule, prin mecanisme diferite, in functie de tipul alterarii genetice in cauza, au o crestere autonoma fata de restul organismului din care s-au format. Cauzele acestor modificari genetice mentionate, ca si cauzele care contribuie ulterior la progresia bolii sunt diverse, insuficient intelese inca.
Exista unele aspecte ale initierii si cresterii tumoralc care sunt bine precizate: virusi, substante chimice, radiatii, hormoni, trauma cronica, paraziti, precum si caracteristicile genetice si fizice ale persoanei.
In afara comportamentelor care determina expunerea la factorii de mediu, crescand riscul aparitiei cancerului, este posibil ca o serie de factori psihologici (pe calea mediului intern fiziologic) sa contribuie intr-un procent mic la riscul total, in paralel cu cancerigenii considerati puternici (Fox, 1981). Factorii psihosociali si comportamentali pot actiona, desi in mica masura, atat in directia reducerii, cat si in aceea a cresterii riscului. Se are in vedere aici si faptul ca exista o gama larga de reactii psihologice, iar cancerul reprezinta o gama larga de neoplasme care pot fi sensibile la diferite influentojj Dezvoltarea unei tumori, indiferent de localizare, trece prin mai multe etape, de la initierea transformarii maligne la promotie si apoi la progresie tumorala. In cursul acestui proces este posibil ca mai multi factori sa actioneze sinergie. Progresia este influentata si de rsta, sexul si nutritia persoanei. Factorii psihologici si/sau sociali pot constitui co-factori la dezvoltarea unor celule care au suferit deja transformarea maligna.
Cercetarile asupra rolului potential al factorilor psihosociali s-au axat in special asupra tumorilor hormono-sensibile, mai ales cele mamare.
Orice analiza care se opreste asupra factorilor sociali are in vedere eluarea stilului de viata si comportamentele de risc legate de cancer. Se urmaresc in general comportamente de tipul: comportament adictiv (fumat, alcool), alimentatie, comportamente sexuale, expunere la soare, la agenti chimici, mediul si legaturile sociale, statut socio-economic, suport social, influente de ordin cultural, social, religioase, psihologice care-si pun amprenta asupra comportamentului de zi cu zi.
Primele studii care au semnalat componente ale personalitatii in relatia cu neoplasmele au fost retrospective - pacientii erau intrebati despre personalitatea lor de dinaintea diagnosticarii cu cancer, ceea ce a dat nastere la numeroase rezerve privind rezultatele. Manifestarile descrise ca fiind caracteristice persoanei predispuse la cancer au fost "persoana calma, cu mers lin, care isi reprima si neaga emotiile, in special cele negative" (LeSchan, Morris). Portretul este al unei "persoane retinute, care nu se ge, este cooperanta si nu-si exprima cu usurinta suferinta, tristetea, furia, anxietatea; este calma, placuta, complianta, pasi" (Renneker, Bahnson). O alta trasatura mentionata de acelasi autor este reactivitatea anormala la evenimente stresante, prin negare si represie.

In 1984, pe baza unui studiu retrospectiv, Temoshock contureaza tipul C de personalitate, pe care il pune in relatie cu predispozitia spre cancer. in descrierea trasaturilor de baza ale acestui tip de personalitate, autoarea utilizeaza conceptele de la tipurile A si B de personalitate: "Persoana mentine controlul emotional si intretine relatii interpersonale placute, in pofida disperarii interioare pe care nu si-o exprima; are simtamantul lipsei de speranta, uneori cronica, dar mascata; exprima putin din tensiunea, suferinta cronica pe care o resimte in urma unor evenimente stresante ale vietii". Pentru a confirma aceste rezultate, alti cercetatori au desfasurat studii prospective: Grossarth-Maticek (1983, 1985, 1989), in urma unui astfel de studiu extins pe durata a zece ani, concluzioneaza ca dezvolta cancer acei bolnavi din populatiile studiate care au dovedit lipsa de speranta cronica, rezultata din evenimentele dureroase ale vietii sau cei care si-au exprimat foarte putin emotionalilatea. S-au numarat printre acesti indivizi persoane care au exprimat o nevoie acuta de a fi alaturi de persoanele importante din punct de vedere emotional sau de a atinge un scop important. Aceste trasaturi au fost corelate nu doar cu aparitia cancerului, ci si cu rata decesului de etiologie neoplazica.
Cele mai intens discutate si recunoscute date sunt cele legate de implicatiile factorilor de personalitate in etiologia cancerului mamar. Impactul acestora poate II prin comportamente de expunere la factori carcinogeni sau dimpotri, de a adopta comportamente cu caracter preventiv, sanogenetice. Este discutata actiunea pe care un eveniment stresant o poate avea, in directia dezvoltarii neoplazice, in prezenta unui factor initiator. Una dintre explicatii este cea conform careia stresul induce scaderea imunitatii organismului.
Subiectul legaturii dintre cancer si personalitate este poate printre cele mai numeroase teme ale cercetarilor stiintifice de care se ocupa psihologi, geneticieni, biologi, fiziologi, medici ctc.

Bolnavul neoplazic

Chiar daca progresele medicinei au redus considerabil numarul bolnavilor care mor de cancer, persista inca multe localizari ale bolii fara sanse reale de evitare a decesului. in plus, de cele mai multe ori, chiar in cazurile care permit stoparea procesului, diagnosticul este pus tardiv, probabilitatea salrii vietii scazand considerabil, chiar dupa instituirea terapiei oncologice.
Larga raspandire a bolii, ca si transformarile, evidente pentru cei din jur, ale infatisarii bolnavului de cancer ajung sa constituie o sursa de nelinisti permanente pentru toti aceia care au asistat la intreaga evolutie a bolii, incheiata tragic, in suferinta.
O particularitate a persoanelor care au asistat la suferinta unor bolnavi de cancer, ajungand astfel sa cunoasca o mare parte a simptomatologiei, este dezvoltarea fobiei de cancer - cancerofobia (indivizi ipohondriei, cu personalitati anxioase, cu preocupari maladive pentru cele mai mici modificari ale sanatatii). Cele mai mici semne asemanatoare cu simptomele din cancer pe care le cunosc dezvolta la cancerofobi intense preocupari concretizate in examinari medicale repetate, cu abuz de investigatii, majoritatea deosebit de costisitoare, doar pentru a li se risipi nelinistea. Din fericire insa, marea majoritate a cancerofobi lor sunt doar bolnavi cu probleme neurotice, viata lor nefi-ind pusa in pericol.
Daca populatia obisnuita si-ar face periodic macar o parte a investigatiilor pe care le solicita cancerofobii, s-ar ajunge cu siguranta la prevenirea unor forme de cancer sau la depistarea altora in faze incipiente, cu prognostic mult mai bun de evolutie. Acest lucru nu se intampla insa, chiar daca se implementeaza o serie de programe de educatie si preventie a cancerului, si la noi in ultimii ani.
Paradoxal, o data cu cresterea consumului de asistenta medicala al cancerofobi lor, asistam la un fenomen de subestimare a unor acuze sugestive pentru cancer chiar de catre medici, in mare parte din cauza exasperarii produse de insistentele nemotite ale cancerofobilor (Iamandescu s.a., 2000). Consecinta este diagnosticarea unor forme maligne in stadii ansate, cand stiinta nu mai poate face mare lucru pentru acesti bolnavi.

Coralia Popovici-Marsu (1991; in Iamandescu s.a., 2000) descrie evolutia starilor psihice prin care trec bolnavii de cancer, asociind-o unor mecanisme de aparare, specifice tipului de personalitate si biografiei fiecarui bolnav canceros. Aceste mecanisme au fost sistematizate astfel:
a "teama de mutilare (fireasca, mai ales in cancerul de san), cu generarea unor modificari ale schemei corporale;
a confruntarea subita cu propria sa mortalitate, generand anxietate, depresie si renuntarile la lupta. AChiar daca prognosticul este favorabil, moartea apare mult mai apropiata decat viitorulA;
a teama de pierdere a controlului, cauzata de tumultul informatiilor vitale pentru bolnav si legate, in primul rand, de boala care-i ameninta viata. Reactiile compensatorii in acest context sunt concretizate printr-un activism debordant, alegerea unor tratamente neortodoxe, menite sa-i permita bolnavului sa pastreze controlul" (ibidem). In cazul bolnavilor cu cancer se ridica unele probleme importante de ordin psihologic:
a Problema aderului despre boala (secventa parcursa cel mai adesea de bolnav la aflarea diagnosticului este, in lipsa interventiei psihoterapeutice, urmatoarea: negare - revolta - resemnare - disperare cu posibile conduite de tip suicidar);
a Deciderea modalitatii de interventie radicala sau paliati (riscurile interventiei radicale, mutilarea definiti, fara certitudinea salrii vietii sau vindecarii, scaderea dramatica a calitatii vietii omului bolnav, in balanta cu certitudinea lipsei vindecarii si prin aceasta acceptarea prognosticului infast - echilenta cu o condamnare), chiar daca pentru moment calitatea vietii se pastreaza;
a Cointeresarea membrilor familiei in asistenta psihologica (de fapt asistenta psihologica ar trebui sa includa si membrii familiei ca subiecti cu adresabilitate directa, cel putin la debut);
a Existenta unei relatii de conlucrare optima intre membrii echipei
medicale extinse care se ocupa de bolnavul neoplazic pe tot parcursul evolutiei bolii, pentru a evita cercul in care de multe ori se inrt fara a gasi o iesire.

Fazele evolutiei psihice a bolnavului incurabil

1. socul la aflarea destinului necrutator

2. negare sau amagire

3. revolta, furie

4. depresie, pe fondul careia se contureaza doua tipuri de comportament:

a tentative de "negociere", docilitate

a inchiderea in sine, confuzie
5. pierderea vitalitatii, ca si a posibilitatii de comunicare, mai intai verbala apoi non-verbala
In toata perioada acestei evolutii, bolnavul oscileaza intre speranta, lipsa totala de speranta si indoiala.

Problema aderului in bolile incurabile - cancer
Este cunoscut faptul ca intre medic si pacient exista o insuficienta comunicare in ceea ce priveste informatia medicala. In sprijinul acestei afirmatii vin o serie de studii asupra comunicarii datelor in practica medicala. in general, intrebati daca au primit informatii suficiente despre diagnostic, etiologie, tratament si prognostic in timpul consultatiei medicale, 70 pana la 79% dintre pacientii investigati intr-un studiu din 1975 au raspuns ca au primit informatii suficiente despre diagnostic, tratament si prognoza; doar 61% au raspuns ca au obtinut informatii suficiente despre etiologie, iar 31% au pretins ca nu au primit nici o informatie. in 1986, D. Locker utilizeaza un criteriu mai precis de eluare a celor patru categorii. Rezultatele descriu un procent de 56% de pacienti pe deplin informati. In 1981, Cartwright si Anderson comunica, in urma unui studiu efectuat, ca doar 23% dintre pacienti au afirmat ca medicul lor a reusit sa le explice satisfacator starea de boala. Cu toate acestea, un mare numar de medici considera educatia sanitara o componenta importanta a activitatii lor, care le rapeste o buna parte din timpul consultatiei. Aceasta "pierdere" de vreme ar putea fi chiar una dintre cauzele comunicarii deficitare dintre medic si pacient. O alta cauza este insuficienta intelegere a nevoilor sociale si psihologice ale pacientilor (Lupu, Zanc, 1999)\
Conform unui studiu efectuat de Comaroff in 1976 (ibidem), se pare ca medicii isi privesc sarcina ca pe una de linistire, de inlaturare a anxietatii, si au fost retinuti in a oferi informatii, motivul fiind ca ar cauza ingrijorare pacientilor. Concret, a constatat diferente in volumul de infirmatii dat pacientilor, de la un minim de informatie la informatii limitate acelor care le-au cerut, sau la lipsa lor pe motiv ca nu au fost intrebati.
Pe aceasta linie se inscriu si autorii romani. Enachescu (2000) acorda o importanta deosebita informatiei medicale in relatia medic-pacient, mai precis informatiei care se comunica bolnavului si celei care se comunica anturajului imediat. in cazurile cu diagnostic sever, in medical si moral, consecintele pot fi neplacute sau grave asupra relatiei cu medicul, bolnav-fa-milie etc. "De regula, trebuie pe cat posibil sa se evite de a i se spune aderul bolnavului in cazul unor afectiuni grave, incurabile, chiar daca acesta insista si afiseaza o stare de indiferenta sau un fals curaj. O asemenea Aimprudenta medicalaA reprezinta mai mult chiar decat un banal psiho-trau-matism, este o atitudine de cinism reprobabila" (Enachescu, 2000, p. 115).
Exista insa si o alta categorie de medici care d in comunicarea informatiei catre bolnav o parte integranta a rolului lor. Acestia d relatia cu pacientul ca pe o relatie de reciprocitate, recunoscand rolul jucat de pacient pe tot parcursul desfasurarii relatiei medicale.
O alta problema citata drept cauza a slabei comunicari medicale este lipsa informatiei certe, din cauza insuficientei cunoasteri a anumitor boli.
Barierele create de diferentele de clasa si statut dintre medic si pacientii sai reprezinta inca o cauza a acestei deficiente a sistemului medical. Aceste diferente au un dublu efect, atat asupra informatiei transmise de pacient medicului, cat si asupra abilitatii acestuia de a obtine informatia de la pacient si de a transmite la randul lui informatie.Intr-un studiu asupra pacientilor spitalizati, Cartwright constata ca 45% dintre acestia au obtinut informatia dorita intreband cadrele medicale, restul fie ca nu au primit-o, fie ca au asteptat sa li se spuna. Autorul afirma ca exista diferenta de clasa sociala in modul in care pacientii achizitioneaza informatia, lacand distinctie intre sase clase sociale, deosebite in functie de venituri, ocupatie, prestigiu social, status etc.
O alta posibila cauza a dificultatilor de comunicare intre medic si pacient este diferenta intre perspectivele legate de boala si expectantele legate de obiectivele consultatiei. Medicul acorda importanta rationamentului stiintific si datelor psiho-clinice in diagnosticarea bolii, iar bolnavul accentueaza experienta subiecti a bolii si semnificatia duratei acesteia.
Dificultatile legate de intelegere si memorie intregesc lista cauzelor care produc ineficienta in comunicarea medic-pacient. Acestea se pot datora fie unor deficiente reale ale pacientilor, fie slabei capacitati de comunicare a medicului.

Imbunatatirea relatiei de comunicare medic-pacient

Silirea diagnosticului si tratamentul, chiar daca raman principalele scopuri ale relatiei terapeutice, nu trebuie sa ramana singurele aspecte ale acestei relatii. Medicul trebuie sa constientizeze nevoia pacientului de a fi informat, necesitatea includerii in interviul medical a unor elemente in afara celor clinice, dar cu importanta mare din punct de vedere medical. Secretul unei comunicari eficiente sta in stilul de interviu adoptat de medic. Pentru a-si desfasura optim acest aspect al activitatii sale, medicul trebuie sa detina sau sa achizitioneze abilitatea de a recunoaste caile prin care pacientii isi exprima dorinta de comunicare, problemele si preocuparile lor si sa imprime relatiei un caracter interactiv.
Responsabilitatea pentru imbunatatirea relatiei de comunicare cu pacientul revine medicului, deoarece acesta detine controlul, impunand forma si continutul consultatiei. Acelasi autor sugereaza si ca informatiile ar fi indicat sa fie oferite in scris, pentru ca bolnavul sa se poata orienta dupa ele la nevoie. O alta sugestie legata de acelasi subiect vine de la Cartwright, care afirma ca este utila existenta unei persoane calificate care sa se ocupe cu informarea pacientului.

O buna relatie de comunicare presupune implicit si o metoda "coparti-cipati" de luare a deciziilor privind tratamentul (Charles C. si colaboratorii in Zanc, Lupu, 1999). Autorii citati propun urmatoarele caracteristici pentru
un astfel de model:
a "Trebuie sa existe cel putin doi participanti in luarea deciziilor
medicale: medicul si pacientul;
a Ambii participanti trebuie sa-si transmita reciproc informatiile pe care le detin;
a Ambii participanti trebuie sa faca pasi in directia consensului privitor la metoda de tratament preferata;
a Realizarea unui acord asupra tratamentului ce fi aplicat.