Tromboza coronariana proaspata la pacientii cu infarct acut de miocard poate fi rapid fragmentata mecanic prin avansarea unui ghid moale sau a unui cateter de angioplastie prin trombus prin intermediul unui cateter pozitionat in ostium-ul coronarei afectate. Injectarea selectiva intr-o artera coronara sau intranoasa de streptokinaza (o enzima care actiaza plasminogenul ducand la hidroiiza trombilor proaspeti de fibrina), urokinaza sau activator tisular al plasminogenului (tPA), duce la liza trombilor coronarieni proaspeti, resilind fluxul sanguin in artera coronara ocluzionata si resilind aportul de oxigen si substrat nutritiv spre regiunea infarctizata si perimetrul ei ischemic. Liza trombusului coronarian in 4-6 ore de la debutul clinic al infarctului a fost asociata cu: (1) rezolutia curentului de leziune pe electrocardiograma, (2) ameliorarea anomaliilor de contractie ale peretelui ntricular caracteristice infarctului, (3) disparitia durerii toracice, (4) ameliorarea tulburarilor hemodinamice caracteristice infarctului, (5) uneori remisiunea tulburarilor hemodinamice caracteristice socului cardiogen si (6) scaderea mortalitatii postinfarct in trialuri controlate.
Cu toate ca liza trombozei coronariene ofera o solutie logica, relativ simpla, ' problemelor puse de resilirea fluxului coronarian, limitarea marimii infarctului si imbunatatirea prognosticului infarctului de miocard, raman inca cateva intrebari legate de eficacitate, siguranta, momentul si aplicabilitatea acestei noi tehnici.
Aproape toti pacientii care trec prin tromboliza demonstreaza ulterior semne clinice, enzimatice si electrocardiografice de infarct acut de miocard. Este evident ca succesul si eficacitatea lizei trombozei coronariene in reducerea marimii infarctului sunt legate in mare parte de rapiditatea cu care aceasta terapie este instituita dupa primele manifestari clinice de infarct de miocard. Este sigur ca prin tromboliza coronariana nu poate fi prenita necroza tuturor celulelor miocardice; cu toate acestea, terapia prompta reduce numarul de celule miocardice infarctizate, micsoreaza afectarea ntriculara si imbunatateste prognosticul. Mai mult, in ciuda anticoagularii terapeutice cu aspirina si heparina ce urmeaza unei trombolize coronariene eficiente, unii pacienti au o recurenta a durerilor toracice, re-tromboza coronariana si definitivarea unui infarct de miocard curand dupa un aparent succes terapeutic. Evident, tromboliza coronariana nu poate modifica conditiile hemodinamice locale intr-o artera coronara ateromatoasa in care are loc activarea fibrinogenului si declansarea trombozei.Intr-adevar, la acesti pacienti, tromboliza coronariana poate sa resileasca fluxul coronarian doar pentru o anumita perioada de timp. Astfel, unii pacienti cu tromboliza eficienta necesita interntii urgente de by-pass coronarian sau angioplastie coronariana pentru a preni recurenta trombozei coronariene.
Riscurile injectarii intracoronariene a unui agent fibrinolitic sunt cele ale cateterismului cardiac si coronarografiei la un pacient cu stare sera acuta datorata unui infarct de miocard. La astfel de pacienti, este clar ca riscul de soc cardiogen, insuficienta cardiaca congestiva sau aritmii potential fatale, induse prin cateterism, este crescut fata de cel al pacientilor care fac un cateterism cardiac electiv, de rutina. Cu toate ca mortalitatea in cateterismul cardiac la pacientii cu infarct acut de miocard nu este crescuta, riscul de-a provoca aritmii ntriculare, care necesita cardiorsie electrica sau defibrilare, se apropie de 15%. Activitatea ectopica ntriculara legata de reperfuzie apare la 25% din pacientii care trec printr-o tromboliza coronariana. Riscul terapiei trombolitice intranoase este initial mai mic decat cel al injectarii intracoronariene a agentului trombolitic. Cu toate acestea, unii pacienti tratati cu agenti intranosi necesita ulterior cateterism cardiac cu sau fara angioplastie asociata.
Problema utilitatii finale a trombolizei coronariene este legata de descoperirea faptului ca, la animalele de experienta, muschiul ntricular ce urmeaza sa se infarctizeze poate fi salvat daca perfuzia coronariana este resilita in 1-3 ore de la ocluzia coronara brusca. in contextul clinic, infarctul miocardic nu are un debut atat de clar si este caracteristic un fenomen mai fragmentat.
Ca urmare, tromboliza coronariana poate fi eficienta in salvarea miocardului afectat chiar dupa ce procesul a durat 12 ore. Evident, cu cat terapia trombolitica este inceputa mai rapid dupa debutul infarctului, cu atat mai bun este rezultatul. Terapia trombolitica tardiva (>4-6 ore de la debutul simptomelor) are ca beneficii pentru bolnav probabil o ameliorare in cicatrizarea si vindecarea infarctului si mai putin in scaderea marimii infarctului.
Cu toate ca tromboliza coronariana reprezinta un castig major in terapia infarctului de miocard, aplicabilitatea sa generala este limitata de unele consideratii practice:
1. Rezerva medicilor in acceptarea riscului crescut de sange-rare care exista in cazul acestei terapii.
2. Contraindicatele terapiei trombolitice.
3. Sosirea intarziata a pacientilor la spital dupa debutul infarctului.
Datele curente sugereaza ca la pacientii cu infarct acut de miocard evolutiv, tromboza coronariana acuta poate fi lizata prin administrarea rapida intranoasa de streptokinaza, activator tisular al plasminogenului sau a unei combinatii a acestora (activator de plasminogen streptokinaza-APSAC), in 40-80% din cazuri.
Astfel de terapie se poate aplica prompt si unirsal in orice camera de urgenta a unui spital, nu necesita realizarea unui cateterism cardiac imediat si determina salvarea miocardului deoarece tromboliza si reperfuzia pot aa loc rapid.
Tromboliza coronariana este o etapa terapeutica majora in tratamentul infarctului de miocard. Studii randomizate in cooperare se desfasoara in prezent pentru a determina cea mai buna schema de terapie asociata, anticoagulanta si antiischemica.
Pacientii cu contraindicatii absolute la terapia trombolitica trebuie luati in calcul pentru angioplastie (tromboliza mecanica).

Protocol
1. Pacientii care indeplinesc urmatoarele criterii sunt candidati pentru tromboliza coronariana. a. Durere toracica de repaus, sugestiva pentru infarct acut de miocard, aparuta de mai putin de 4-6 ore (limitele exacte de timp sunt inca controrsate; multi cardiologi trateaza pana la 12 ore de la debutul durerii).

1. Durerea nu cedeaza la preparate de tip nitrati.

2. Durere fara o cauza evidenta extra-cardiaca.
b. Electrocardiograma care prezinta unul din urmatoarele semne:
(1) Unda Q noua, sau presupus noua, cu o durata de 0,03 sec. si > 0,2 milivolti in amplitudine ]
(2) Supradenilare sau subdenilare de segment ST, noua sau presupus noua, > 0,1 milivolti,
(3) Bloc de ramura stanga sau ritm idiontricular.
2. Pacientii sunt exclusi de la aceasta abordare in urmatoarele cazuri:
a. Prezenta unei sangerari acti.
b. Accident vascular recent (2 luni), chirurgie intracraniana sau intraspinala.
c. Neoplasm intracranian cunoscut sau simptome compatibile cu o leziune a sistemului nervos central inlocuitoare de spatiu.
d. Chirurgie majora sau sangerare gastrointestinala recenta (ultimele 10 zile).
e. Traumatism recent, incluzand resuscitare cardiopulmonara prelungita.
f. Hipertensiune arteriala sera, necontrolata (T.A. sistolica >180mmmHg).