TRAUMATISMELE URECHII

1 TRAUMATISMELE URECHII EXTERNE

1.1 TRAUMATISMELE PAVILIONULUI

Plagile pavilionului pot fi taiate, rupte, escoriate, muscate. Cartilajul pavilionului este foarte vulne 151i84b rabil fata de bacilul piocianic, motiv pentru care primul medic la care se prezinta bolnavul are datoria de a acoperi portiunile de cartilaj descoperite. Intrucat cel mai frecvent partea superioara a pavilionului ramane fara tegument (in plagile muscate), este necesar a se face o incizie orizontala deasupra pavilionului, se decoleaza tegumentul pentru a se crea un buzunar in care se introduce cartilajul. A nu se uita profilaxia antitetanica (rapel cu ATPA). Un pavilion amputat poate fi reimtat cu tehnicile de microchirurgie vasculara, dar interventia este dificila, iar riscul de necroza este mare.

Othematomul este o colectie sero-sanguinolenta care se formeaza intre pericondru si cartilajul pavilionului, localizat in partea sa superioara. In aceasta regiune, pericondrul este mai putin aderent de cartilaj decat tegumentul de pericondru. Cauzele sunt reprezentate de traumatisme care strivesc tesuturile. Se intalneste frecvent la boxeri, luptatori, la cei care poarta greutati pe umar etc.. Victima simte o durere vie la nivelul pavilionului, iar local se dezvolta o tumefactie hemisferica renitenta si sensibila la palpare. In lipsa unui tratament corect, othematomul se organizeaza fibros si urechea capata aspect de conopida, sau se infecteaza si apare o pericondrita. Tratamentul othematomului este chirurgical si consta dintr-o punctie cu evacuarea continutului si contentia pericondrului pe cartilaj, care se face cel mai bine printr-o sutura a tuturor urilor: se trece transfixiant un fir in partea superioara a othematomului, dinafara inauntru, revenindu-se invers in partea inferioara. Se leaga firul, nu inainte de a interpune in cele doua bucle de ata cate un mic sul de tifon. Sutura se mentine 10 zile.

Cu putina experienta chirurgicala, medicul de familie poate rezolva un othematom, dar trebuie sa fie atent la aspectul medico-legal in caz de agresiune, accident de munca sau de circulatie.

Arsurile pavilionului nu au nimic caracteristic, ele apar de obicei in arsuri ale fetei.

Degeraturile prezinta interes, deoarece pavilionul este primul vizat in cazul expunerilor la frig. In plus, vascularizatia sa se face cu vase subtiri si lungi, sangele are timp sa se raceasca pana ajunge la helix. Daca tesuturile au suferit o degeratura de gradul III (congelatio), necroza le va face sa se elimine. In mecanismul degeraturii se produce un spasm arterial care cedeaza destul de lent. Pentru a evita o necroza extinsa, accidentatul cu degeratura pavilioanelor nu trebuie introdus in incapere incalzita cu urechile neprotejate, pentru ca incalzirea rapida produce cresterea metabolismului celulelor, care nu vor primi oxigen datorita spasmului. De aceea se recomanda invelirea pavilioanelor cu ce putem avea la indemana (vata, tifon, fular, manusi etc.), pe ambele fete si dezvelirea urechilor numai dupa o ora de stat la caldura. Frecarea urechilor cu zapada nu are nici un efect favorabil.

1.2 TRAUMATISMELE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN

Leziunile tegumentului conductului auditiv extern se produc de obicei prin gratajul tegumentului cu obiecte dure (chibrituri, scobitori, ace de par etc.). Riscul lor este infectia. Instilarea de lichide fierbinti sau caustice poate produce arsuri urmate de stenoze.

Fracturile peretilor conductului apar in traumatismele ce afecteaza bolta sau baza craniului si vor fi descrise la alt modul. O mentiune facem pentru fractura peretelui anterior, care se produce ca urmare a unei lovituri puternice peste barbie sau cazaturi cu lovirea acesteia, cand condilul mandibulei impinge posterior peretele cavitatii glenoide a articulatiei temporo-mandibulare, perete care este si cel anterior al conductului. Traumatizatul se prezinta cu dureri la deschiderea gurii si obstructia conductului auditiv extern. Primul medic la care se prezinta trebuie sa trimita accidentatul la specialist, cu gura intredeschisa (la deschiderea gurii condilul mandibulei face intai o miscare de deplasare inainte) si mandibula legata pe deasupra capului, iar in conductul auditiv trebuie introdusa o mesa de tifon, care sa impinga la loc fragmentul de os deplasat. Specialistul incearca contentia fragmentului, iar daca nu reuseste, fragmentul fracturat trebuie extirpat.Intepatura de albina sau viespe poate fi letala, datorita durerii extreme pe care o provoaca (in aceasta regiune tegumentul este foarte aderent la pericondru).

TRAUMATISMELE URECHII MEDII

Ruptura membranei timpanice este un accident destul de frecvent. Perforarea ei cu obiecte intepatoare este destul de rara si apare la cei care se curata in ureche si fac o miscare gresita sau sunt loviti peste mana. Mult mai frecvent se produce ruptura in conditiile in care apare o presiune brusca a aerului in conductul auditiv extern, cum este palma peste ureche sau saritura in apa (daca luciul apei este atins cu pavilionul situat orizontal). Si presiunea excesiva a apei la scufundatori poate rupe membrana timpanica. Accidentatul acuza o durere vie si imediat se instaleaza o hipoacuzie (senzatie de ureche infundata), acufene si uneori se scurge o picatura de sange din conduct. La examenul obiectiv se poate vedea o perforatie de orice marime si situata in orice parte a pars tensei. Marginile perforatiei sunt acoperite cu cheaguri, iar daca accidentul s-a produs mai de demult, se vor observa cruste sanghine. Forma perforatiei poate fi liniara, dar mai des este stelata, dar franjurii se ranverseaza spre interior si aspectul otoscopic este de perforatie rotunda. Hipoacuzia este de tip transmisie, cu proba Weber lateralizata la urechea accidentata si proba Rinne negativa. O perforatie de dimensiuni reduse (sub trei milimetri) se vindeca de obicei spontan, dar cele mai mari raman definitive daca nu sunt tratate. Medicul de familie are datoria de a trimite accidentatul la specialist, dupa ce a introdus o mesa uscata si sterila de tifon in conductul auditiv extern. Este interzisa instilarea oricarui fel de lichid in ureche. Daca perforatia s-a produs in apa sau accidentatul si-a instilat singur ceva in ureche, este necesara antibioterapia generala cu un antibiotic cu spectrul larg, dar mai bine este a instila in conduct o solutie de floxacina (Ciprofloxacina, Ofloxacina). Specialistul va aplica peste perforatie o pelicula adeziva (de exemplu celofan adeziv scotch, sau Steristrip) sterila, care va servi ca mentor pentru inchiderea membranei timpanice si va reda un auz convenabil pana la vindecare. Pelicula se elimina spontan in cateva saptamani. Daca perforatia este prea mare sau tentativa de inchidere cu pelicula adeziva nu a dat rezultate, este necesara inchiderea chirurgicala prin aplicarea unei grefe sub perforatie (miringoplastie). In caz de supuratie a urechii se considera a fi vorba despre o otita post-traumatica si este necesar a opri supuratia inainte de a tenta inchiderea perforatiei.

Dislocarea sau fractura lantului de osisoare apare in traumatisme complexe ale urechii (ruptura membranei timpanice, fractura peretilor casei timpanului), dar poate apare si izolat in loviturile puternice ale craniului. Cea mai frecventa luxatie este cea a nicovalei, a carei fixare este mai slaba decat greutatea ei. Se produce disjunctia articulatiei incudo-stapediene sau luxatia este insotita de fractura bratelor scaritei, fenomene ce provoaca o hipoacuzie de tip transmisie. Un traumatism mai rar este impingerea scaritei in labirint, care determina o surditate mixta si un sindrom vestibular periferic pasager. Daca la interventia chirurgicala se constata ca scarita s-a prabusit in vestibul, tragerea si repunerea ei in pozitie normala constituie un traumatism suplimentar pentru urechea interna, care sufera o depresiune brutala, iar urmarea este accentuarea hipoacuziei. Se poate executa acest gest numai daca exista posibilitatea de a efectua un orificiu in platina (talpa) scaritei (de exemplu cu fascicul LASER).

Hemotimpanul este o colectie sanguina in urechea medie, care apare dupa traumatisme cu fractura peretilor casei sau prin patrunderea sangelui prin trompa lui Eustachio in caz de epistaxis posterior (tamponat). Hemotimpanul provoaca hipoacuzie de transmisie. Evolutia este spre evacuare spontana pe calea trompei, dar pacientul trebuie supravegheat, pentru ca unele hemotimpane se infecteaza, iar altele se organizeaza fibros. Daca hemotipanul nu s-a evacuat in 3-4 zile sau daca apar semne inflamatorii, este necesara punctia si evacuarea continutului sanguin din urechea medie.

Barotraumatismul se produce atunci cand diferentele mari si bruste ale presiunii atmosferice nu pot fi compensate de catre trompa lui Eustachio. Cele mai frecvente barotraume

apar la personal aeronavigant, pasageri ai curselor aeriene, piloti ai avioanelor de sport, parasutisti, scufundatori autonomi si scafandri, muncitori subacvatici din chesoane etc Intrucat aerul iese mai usor din urechea medie decat intra, riscul cel mai mare este la cresterea presiunii (aterizare). Cei mai expusi la barotrauma sunt cei care au tulburari de functionare a trompelor in cadrul unor viroze respiratorii, alergie nazala, vegetatii adenoide sau sechele postotitice. Accidentatul acuza hipoacuzie insotita de acufene si uneori de tulburari de echilibru (datorita impingerii spre labirint a talpii scaritei) si uneori otalgie. Daca este vorba despre un aviator sau inotator, poate avea reactii necontrolate generatoare de accidente grave. Examenul obiectiv este sarac, o discreta congestie si retractie a membranei timpanice poate fi observata, ca si o hipoacuzie de transmisie sau mixta pe audiograma. In cazurile grave, membrana timpanica se poate rupe. Tratamentul consta in repaus, administrarea de sedative si de vasoconstritoare care au rolul de a repermeabiliza trompa (pseudo-efedrina ca in Paracetamol-sinus, Tylenol-sinus, Clarinase etc.), iar profilaxia se face recomandand celor cu tulburari tubare sa evite conditiile de producere a barotraumei sau sa-si administreze un vasoconstrictor inainte de calatorie sau expunerea la alte situatii similare. Cei expusi la barotraumatisme trebuie invatati manevra Valsalva prin care se introduce fortat aer in urechea medie (se penseaza obstructiv narile si se executa o presiune de aer in nas, pana se percepe o pocnitura in ureche). Manevra Valsalva poate evita producerea barotraumei.

3 TRAUMATISMELE URECHII INTERNE

Comotia labirintica este un sindrom de suferinta labirintica la care nu se pun in evidenta leziuni organice. Apare ca urmare a unor traumatisme craniene, expunere la zgomote intense, sufluri de explozii sau barotraumatisme. Acuzele constau in discreta hipoacuzie neurosenzoriala, acufene si un discret vertij insotit de tulburari de echilibru. Examenul obiectiv este sarac si neconcludent. Fenomenele se atenueaza treptat, in cateva zile, maximum trei saptamani si de obicei nu lasa sechele. Tratamentul consta in repaus, vasodilatatoare, sedative, neurotrope (vitamine din grupul B), eventual antivertiginoase (cinarizina, trimetazidim).

Trauma sonora este o leziune a urechii interne provocata de sunete prea intense. Expunerea poate fi unica, la un sunet extrem de puternic, cum ar fi o explozie in apropiere, sau poate fi indelungata, la sunete care depasesc 94 dB, cum se produce in mediul industrial zgomotos, cand poarta si denumirea de surditate profesionala.

Leziunile produse afecteaza cu predilectie celulele neurosenzoriale auditive din organul lui Corti, care se reduc ca numar, pana la disparitie. Sensibilitatea urechii la zgomote este diferita, nu toate persoanele sufera in aceeasi masura. S-a pus in evidenta o gena responsabila atat de sensibilitatea la zgomot, cat si la substante chimice ototoxice. In cazul expunerii la zgomot unic, accidentatul acuza instalarea brusca a unei hipoacuzii bilaterale, insotita de acufene si uneori de vertij. Examenul obiectiv pune in evidenta uneori o ruptura a membranei timpanice (prin suflul exploziei), dar leziunea importanta se depisteaza la audiograma sub forma unei hipoacuzii neurosenzoriale cochleare bilaterale de orice grad. Expunerea profesionala apare, ca exemple, in ateliere de forja, topitorie, tinichigerie, motoare cu reactie, mediu militar etc.. Muncitorul acuza senzatia de infundare a urechilor, la inceput numai pe durata expunerii, apoi si dupa ce a iesit din atelier, apoi devine permanenta. Audiograma va arata o hipoacuzie neurosenzoriala, la inceput numai pe frecventa de 4000 Hz, pentru ca odata cu avansarea traumei, sa se adancesca aceasta ancosa, sa fie afectate si frecventele vecine, iar mai tarziu toate frecventele. Acufenele sunt uneori mai deranjante decat hipoacuzia. Intrucat este boala profesionala, medicul de familie are obligatia de a trimite bolnavul si la medicul de medicina muncii, si la specialistul otolog. Trauma sonora nu are tratament recuperator, numai scoaterea muncitorului din mediu zgomotos si protezarea auditiva il pot ajuta. Profilaxia traumei sonore este insa extrem de importanta si este in sarcina medicului de familie si a celui de medicina muncii. Profilaxia recunoaste mai multe obiective:

1. Controlul medical al muncitorilor la angajare si eliminarea celor care au antecedente familiare de trauma sonora sau care sufera de hipoacuzie neurosenzoriala, indiferent de etiologie.

2. Controlul medical periodic, care sa includa audiograma. Cei care sunt depistati ca avand hipoacuzie vor fi trimisi la specialistul O.R.L. si cel de medicina muncii si vor fi scosi din mediul zgomotos.

3. Se vor propune masuri de reducere a zgomotului in atelier: deschiderea permanenta a ferestrelor, placarea peretilor cu materiale fonoabsorbante, inlocuirea procesului tehnologic si a utilajelor zgomotoase cu altele mai silentioase etc..

4. Recomandarea de a li se oferi muncitorilor protectoare individuale impotriva zgomotului (antifoane), care au forma unor casti audio sau a obturatoarelor de conduct auditiv. Antifoanele sunt insa greu acceptate de catre muncitori, datorita reducerii capacitatii de comunicare. Trebuie mentionat ca un dop de vata nu protejeaza impotriva zgomotului.

Fractura stancii temporale este una din formele de fractura a bazei craniului si survine in cadrul traumatismelor cranio-carebrale (TCC) cu fractura a boltii craniene. Iradierea la baza prinde adesea stanca temporala care, contrar aparentelor, este un loc cu rezistenta slaba, datorita multiplelor cavitati si canale care se gasesc sub tabla compacta. Orice bolnav cu TCC are o comotie sau contuzie cerebrala, cel mai adesea este in coma pentru cateva zile si semnele fracturii de stanca trebuie cautate.

Fractura conductului auditiv extern va provoca o otoragie, cu sau fara oto-licvoree. Prezenta lichidului cefalo-rahidian se observa pe pansament, ca un halou de lichid incolor sau roz la periferia petei de sange. Orice otoragie dupa TCC trebuie tratata ca o fractura a bazei craniului. La examenul obiectiv se pot observa, dupa toaleta conductului prin aspiratia cheagurilor, linii de fractura sau deplasari de pereti ososi, dar adesea fractura nu devine vizibila decat dupa vindecarea tegumentului conductului. Radiografiile sunt adesea infidele, mai utila este tomografia computerizata (CT).

Fractura timpanica este cea care traverseaza urechea medie. Semnele clinice sunt: hipoacuzie de transmisie, hemotimpan, deseori paralizie a nervului facial (intrucat nervul trece prin urechea medie, in canalul Fallopio). Mecanismul hipoacuziei este de luxatie sau fractura a lantului osicular.

Fractura labirintica trece prin labirintul osos. Distrugand structurile urechii interne, ea va determina o hipoacuzie neurosenzoriala severa sau cofoza, pe langa un sindrom vestibular de tip distructiv (cu nistagmusul de partea urechii sanatoase). Si in acest tip de fractura poate apare paralizia nervului facial.

Tratamentul fracturii stancii temporale este in primul timp neuro-chirurgical, intrucat de leziunile endocraniene depinde prognosticul vital al bolnavului. De aceea, medicul de familie trebuie sa trimita accidentatul de urgenta la neurochirurg. Dupa rezolvarea problemelor vitale se poate face bilantul otologic: sechelele fracturii timpanice se pot corecta chirurgical oricand (timpanoplastie), dar fracturile labirintice pot necesita interventie otologica de urgenta, pentru a pastra un auz care nu este complet pierdut (se acopera linia de fractura cu o grefa conjuctiva, oprindu-se scurgerea de lichid perilimfatic). Paralizia faciala care apare imediat dupa accident necesita deschiderea chirurgicala a canalului lui Fallopio, sectionarea perpendiculara a celor doua capete ale nervului intrerupt de traiectul de fractura si interpunerea unei grefe nervoase. Daca paralizia a aparut la cateva ore sau zile de la accident, nu este necesara interventia chirurgicala, pentru ca este vorba despre un edem sau un hematom trecator, iar paralizia se va vindeca spontan intr-un interval de la trei saptamani la trei luni. De retinut ca osul care inconjoara labirintul, capsula labirintica, nu face calus si traiectul de fractura ramane definitiv deschis permitand unei eventuale otite sa infecteze cu usurinta endocraniul.