Cocul cardiogen este cea mai temuta complicatie a ^ infarctului acut de miocard, cu o mortalitate ce depaseste frecnt 90%. Aceasta entitate este prezenta atunci cand aproximativ 40% din miocardul ntriculului stang a denit nefunctional prin necroza si ischemie. Date recente arata ca prognosticul socului cardiogen poate fi substantial imbunatatit prin repermeabilizarea arterei ocluzionate cu ajutorul angioplastiei coronariene percutanate transluminale (PTCA). in momentul in care se suspecteaza diagnosticul de soc cardiogen, pacientul trebuie trimis rapid la angioplastie coronariana. Daca este posibil,
tensiunea arteriala trebuie silizata cu dopamina. Atunci cand este posibil, trebuie incercata deschiderea arterei ocluzionate prin angioplastie coronariana. Studii nerificate pana la aceasta data indica faptul ca aceasta strategie agresiva poate sa reduca mortalitatea de la 80-90% la 3040%.
Pentru a se obtine o apreciere exacta a eficacitatii dirselor proceduri terapeutice este necesara o definire clara a criteriilor clinice de diagnostic al socului cardiogen. Incidenta socului cardiogen si rezultatul procedurilor terapeutice variaza in dirse centre medicale datorita diferentelor de definire a socului cardiogen. Urmatoarele criterii de diagnostic ale socului cardiogen reprezinta definitiile actuale silite pentru aceasta entitate:
1. Diagnosticul de infarct de miocard silit pe datele obisnuite (de exemplu: anamneza, examen clinic, ECG).
2. Tensiunea arteriala sistolica sub 90mmHg la doua determinari succesi cu tensiometrul cu manson. Cu toate acestea, o
tensiune mai inalta (de exemplu: 100 mm Hg) poate aparea la pacientii cu
hipertensiune in antecedente.
3. Debit urinar sub 20-30 ml/ora.
4. Absenta altor cauze de hipotensiune cum ar fi:
a. Supradozaj de chinidina, procainamida sau
droguri antihipertensi;
b. Aritmii;
c. Tulburari semnificati de electroliti, dezechilibru acido-bazic, sau
tulburari ale gazelor sanguine arteriale;
d. Deshidratare sau sindrom bradicardie-hipotensiune ( Protocolul, punctul 1).
5. Prezenta semnelor clinice de soc, cum ar fi stare de constienta alterata si vasoconstrictie periferica (de exemplu: tegumente reci, palide, cu aspect marmorat).
Eforturile terapeutice adresate pacientilor cu soc cardiogen au fost descurajator de ineficiente. O ameliorare temporara a starii pacientului poate fi obtinuta cu ajutorul balonului intraaortic cu contrapulsatie, cu toate ca evolutia ulterioara obisnuita este spre deteriorare si exitus. Recent, un numar de studii nerificate inca, au sugerat ca tromboliza cu streptokinaza, alti agenti trombolitici sau angioplastia coronariana, amelioreaza prognosticul pacientilor cu soc cardiogen. O astfel de terapie trebuie initiata in 4 ore de la debutul simptomelor pentru a fi eficienta. Este foarte putin probabil ca de tromboliza sa beneficieze un pacient care se afla de mai multe ore in soc cardiogen.
Protocol
1. Toti pacientii cu suspiciune de soc cardiogen vor aa instalat un cateter arterial pulmonar, pe calea vaselor jugulare, brahiale sau femurale ( modulul 26).
resiunea capilara pulmonara (confirmata de o presiune pulmonara arteriala diastolica similara in cazul in care pacientul nu are o boala pulmonara cronica obstructiva) trebuie sa fie de 15-l8 mm Hg sau mai mult. Pacientii cu valori mai mici fie sunt deshidratati (de exemplu: prin utilizarea cronica a diureticelor) fie prezinta sindromul bradicardie-hipotensiune (reflexul Bezold-Jarisch, care este foarte comun in cadrul infarctelor inferioare). Ultimele doua grupe de pacienti trebuie sa primeasca solutii perfuzabile cristaloide (solutii de NaCI), albumina, plasma, sau dextran cu greutate moleculara mica, pana cand se ajunge la o presiune capilara pulmonara de aproximativ 18 mm Hg.
Solutiile apoase cu glucoza sau saline pot trece prin membranele capilare, astfel incat eficienta lor poate fi doar tranzitorie. Bradicardia semnificativa trebuie tratata cu atropina intranoasa sau prin stimulare ( modulele 12 si 13).
2. La toti pacientii cu soc cardiogen trebuie instalata o linie arteriala, cu capatul lumenului cat mai aproape posibil de aorta. Presiunile arteriale periferice (de exemplu: artera radiala) pot fi inselatoare. Sunt de preferat cateterele lungi, inserate pe arterele radiala, brahiala sau femurala. Se va perfuza lent si continuu o solutie de heparina in doza mica (1 unit./ml in 5% solutie glucozata sau salina) atat pe cateterul arterial pulmonar cat si sistemic. Se va instala si o sonda Foley pentru monitorizarea diurezei.
3. in timp ce se instaleaza liniile arteriale sistemice si pulmonare in scopul evaluarii seritatii starii de soc si a presiunii de umplere a ntriculului stang, este de multe ori prudent sa se sustina farmacologic tensiunea arteriala sistemica cu dopamina, dobutamina, norepinefrina sau dirse combinatii ale acestor agenti (de exemplu: dopamina plus dobutamina) ( 4a). Daca ulterior se descopera (prin cateterizarea arterei pulmonare) ca pacientul este hipovolemic, ritmul de administrare al acestor agenti poate fi scazut gradat, in timp ce se administreaza terapia adecvata de inlocuire de volum.
4. Tratamentul pacientilor la care presiunile intraarteriale si datele clinice sprijina diagnosticul de soc cardiogen este urmatorul:
a. Se instituie o perfuzie cu dopamina sau dobutamina, incepand cu 3-5 ug/kg/min (sau 3-l0 ug/kg/min de dobutamina) si crescand doza la 20-50 ug/kg/min (20-40 ug/kg/min de dobutamina) daca nu se obtine un raspuns adecvat. Daca raspunsul este in continuare inadecvat se recomanda administrarea in perfuzie a unei asociatii a ambilor agenti sau a norepinefrinei (Levophed), 2-8 ug/min (N.B.: Doza totala este de 2-8 ug/min, NU 2-8 ug/kg/min). Izoproterenolul este contraindicat ( modulul 22). Pacientii cu grade mai mici de hipotensiune (80-90 mm Hg) pot raspunde la dobutamina;
hipotensiunea mai sera necesita terapie cu dopamina sau Levophed.
b. Pacientul trebuie transportat rapid in laboratorul de cateterism cardiac. Trebuie incercata dezobstructia arterei blocate, prin angioplastie coronariana percutanata transluminala.
c. Echipa responsabila de instalarea balonului intra-aortic (sau a celui extern) trebuie alertata. Medicul cardiolog trebuie sa fie consultat (daca aceasta nu s-a realizat deja) si seful unitatii coronariene trebuie sa fie anuntat de prezenta unui pacient in soc cardiogen.
5. Unii autori considera ca pacientii in soc cardiogen pot beneficia de terapie cu digitalice,
diuretice sau anticoagulante. Beneficiul digitalei, diureticelor si anticoagulantelor la acesti pacienti este modest.
6. Pacientii in soc cardiogen beneficiaza frecnt de contrapulsatie cu balon intra-aortic sau extern. Unii pacienti in soc cardiogen sunt candidati pentru realizarea de urgenta a unei interntii chirurgicale de by-pass coronarian. Pacientii la care starea de soc este sera, sau care nu au nici o ameliorare in primele 24-48 ore de la initierea contrapulsatiei sau de la angioplastia coronariana, sunt considerati candidati pentru by-pass-ul aorto coronarian. Pacientii care prezinta complicatii mecanice ale infarctului acut de miocard (de exemplu: regurgitare mitrala sau ruptura de sept interntricular) asociate cu soc cardiogen, beneficiaza frecnt de interntia chirurgicala. Pacientii care prezinta hipokinezie difuza a ntriculului stang si akinezie, fara o complicatie mecanica a infarctului acut de miocard, de obicei nu sunt candidati pentru interntia chirurgicala, dar pot beneficia mult in urma unei angioplastii.
a. Pacientii trebuie transportati in laboratorul de cateterism si procedura trebuie realizata sub acoperirea contrapulsatiei. in urma cateterismului cardiac pacientul poate fi readus in unitatea coronariana sau poate fi trimis direct la sala de operatie ( modulul 27). Daca se considera realizarea cateterismului, acesta trebuie facut cat mai repede posibil de la debutul starii de soc cardiogen.
