Prin termenul generic de antibiotice, termen provenind de la cuvintele grecesti anti, insemnand contra, si bios, insemand viata, desemnam substante organice, provenite din meolismul celulelor vii (de obicei mucegaiuri sau bacterii), reproduse pe cale sintetica si care dispun de evidente proprietati bacteriostatice (aceasta inseamna ca sunt capabile sa impiedice multiplicarea bacteriilor), ca si bactericide (adica, sunt capabile sa le si omoare pe acestea). Cum s-a scurs ceva mai mult de o jumatate de secol de la introducerea in practica a acestor substante considerate pe buna dreptate ca fiind cea mai mare descoperire a secolului in materie de terapeutica, merita, cred, sa facem o privire retrospectica asupra acestui interval de timp, din punct de vedere al practicii mentionate, mai ales ca antibioticele ne ofera, dupa cum m vedea mai tarziu, o serie de lectii cu caracter istoric, asupra carora merita sa meditam indelung.
Reamintim faptul ca prima vindecare datorita penicilinei si care a fost de-a dreptul spectaculoasa, dateaza din ziua de 12 ianuarie 1941, asadar, de peste 51 de ani, si vizeaza pe un agent de politie londonez, afectat de o pneumonie mixta cu stafilococ si streptococ, septicemie al carui pronostic era pe acele vremuri extrem de sumbru. Asadar, ziua de 12 ianuarie din anul 1941, reprezinta lovitura de gong care anunta intrarea intr-o memorabila era a terapeuticii, cand antibioticele au reprezentat varful de sageata al terapiei antiin-fectioase. Avand in vedere spectaculoasele si radicalele bulversari survenite in patografia umana, ca urmare a acestor peste cinci decenii de terapie prin antibiotice, putem afirma, fara teama de exagerare, ca in acest interval de timp s-au inregistrat

cel putin in domeniul terapiei antiinfectioase

mai multe progrese decat in cele 40 de secole precedente. De altfel, aceasta afirmatie este valabila pentru toata medicina in general, caci, intr-adevar, acest nobil si cvasimilenar mestesug a inregistrat in aceste aproape cinci decenii de care am rbit mai sus mai rrtulte progrese decat s-au inregistrat in patru milenii.Intr-adevar, numeroase achizitii medicale pe linie de prevenire si de tratament, si in special vaccinurile si antibioticele, au relutionat terapeutica, operand radicale mutatii in patologia umana, in general, si in cea infectocontagioasa, in particular.
Dar, mai bine se exemplificam aceasta. Vaccinurile, dupa cum stim, au redus la cote cu totul nesemnificative marile flageluri sociale care au haituit milenii de-a randul conditia umana ca ciuma, holera si febra tifoida. Tot pe aceasta cale, O.M.S. anuntand oficial acest fapt, a fost eradicata si variola, boala care decimeaza omenirea de aproximativ trei milenii si care s-a proat inelucil pe parcursul a aproximativ 80.000 de generatii. Pe de alta parte, datorita antibioticelor tuberculoza, granulia si meningita, odinioara mortale, sunt acum practic jugulate. Tuberculoza pulmonara si osteoarticulara se vindeca in zilele noastre, intr-un procent de 98%, fata de numai 40%, cum era situatia in urma cu aproape jumatate de secol. Pana nu de mult pneumonia, abcesul in special al copilului si al varstnicului

boli cu indice foarte ridicat de mortalitate

astazi nu mai sperie pe nimeni. Meningita cerebro-spinala, apoi, este mortala in zilele noastre numai intr-un procent de 1%, fata de 70% cum era situatia in urma cu circa cinci decenii. Sifilisul, la randul sau, este si el atat de bine jugulat in prezent, incat nimeni nu se mai teme de acest flagel, de o atat de mare contagiozitate si cu un indice atat de crescut de periculozitate sociala.
Abordand in continuare o serie de aspecte legate de practica antibioticelor, m preciza faptul ca de la introducerea lor triumfatoare in terapeutica, acestea continua inca sa domine autoritar opinia publica medicala, dar si pe cea comuna si, implicit, consumul medicamentos. Statisticile de specialitate ne demonstreaza ca aceste remedii reprezinta la ora actuala in jur de 15% din consumul farmaceutic mondial, antibioticele reprezentand, in consecinta, prima categorie terapeutica, in majoritatea tarilor civilizate. Pe primul loc se afla din acest punct de vedere Japonia, urmata indeaproape de S.U.A. si, in continuare, de o serie de tari ale Europei.
Terapia cu antibiotice se caracterizeaza nu numai printr-un dinamism extrem de dezltat, ci si printr-o tot asa de extrema profilacticitate. Din acest punct de vedere mentionam faptul ca in cursul anului 1980, de exemplu, au fost recenzate un numar de circa 200 specialitati de antibiotice si in jur de 3.000 de marci de asemenea produse, cifrele respective ale anului 1988 fiind de 220 si de 3.250. Privind retrospectiv si cu larga deschidere de perspectiva pe care o permit cei in jur de 50 de ani de terapie cu antibiotice, avem desigur dreptul. sa ne intrebam care sunt principalele invataminte ce decurg din aceasta practica; cu alte cuvinte, care sunt lectiile istorice, sociale, psihologice, filozofice si bineinteles medicale, pe care ni le confera aceasta experienta semicentenara.
Sa luam dintru inceput in discutie asa-numita lectie istorica a antibioticelor. Dupa cum stim, o "intamplare", care a avut loc in 1928, i-a dezvaluit lui Alexander Fleming secretul penicilinei; intamplare care a fost precedata insa timp de un deceniu, de asidui si pasionate investigatii, care au avut loc in sera sa de te, ca si in laboratorul sau, in care cercetatorul in cauza experimenta, printre altele, diverse culturi bacteriene, in ce consta "intamplarea" mentionata? in faptul ca dupa o anume absenta de la sera si de la laboratorul de care am rbit mai sus, Fleming observa ca bacteriile puse sa macereze o anume ta, se acoperisera intre timp cu un mucegai. Luand probe din acest mucegai si studiindu-le in consecinta, genialul experimentator a constatat, fireste stupefiat, dar in acelasi timp satisfacut, cum ca in probele studiate se afla "marele si temutul dusman al bacteriilor", dupa cum avea sa declare mai tarziu in jurnalul sau: dusman pe urmele caruia se aflau mii de cercetatori, inca de pe vremea altui genial cercetator, Louis Pasteur.
Din nefericire insa, marea descoperire a lui Fleming, facuta dupa cum am vazut pe baza unei intamplari, n-a fost luata in seama pana in 1938, deci timp de un deceniu, cand, alti cercetatori, si anume medicul si biochimistul englez, originar din Polonia, Ernest Bors Chain, laureatul Premiului Nobel din 1945, ca si medicul australian, Howard Walter Florey, laureat al aceluiasi premiu, au redescoperit-o si, plecand de la semnificatiile sale, au obtinut primele extracte de Penicilium notatum, din care aveau sa decurga ulterior cele in jur de 220 specialitati de antibiotice, recenzate la ora actuala, ca si cele in jur de 3.250 marci de asemenea produse.
Cum antibioticele reprezinta

fapt pe care l-am enuntat anterior

cea mai mare descoperire a secolului in materie de terapeutica, putem afirma, pe aceeasi linie, ca razele X reprezinta la randul lor cea mai mare descoperire a secolului in materie de diagnostic. Precizam in acest sens faptul ca si aceste raze au fost descoperite intocmai ca si penicilina, absolut din intamplare. Astfel, in 1985, W.C. Roentgen a observat "din intamplare", in cursul unor experimentari cu raze catodice produse in tubul Crookes, cum un fragment de platinocianura de bariu, care se gasea "din intamplare" in apropierea tubului specificat, a devenit fluorescent, respectiv a inceput sa lumineze. intrucat nu putea fi rba de razele catodice care, dupa cum se stia, nu pot traversa peretii tubului de sticla si nici de lumina peretilor de sticla, deoarece tubul Crookes era inchis intr-o cutie de carton negru, W.C. Roentgen a inteles, de indata, aidoma lui Alexander Fleming, ca era rba, de fapt, de un nou fel de radiatii, carora, necunoscandu-le pe moment substratul, Ie-a dat numele de raze X.
Daca, asadar, "intamplarea" cu mucegaiul lui Fleming si cu platinocianura de bariu din cazul iui Roetgen, ar fi fost receptate nu de genialii cercetatori mentionati, ci de niste oameni care nu dispuneau de pregatirea, ca si de catia necesare, putem fi absolut siguri ca "intamplarile" in cauza ar fi ramas mute, nefertilizate. Asadar, "intamplarea" este intr-adevar cel mai mare descoperitor, dupa cum a afirmat Nicolae lorga, sau un joc al soartei, cum de data aceasta a afirmat llarie Chendi, dar numai in contextul anumitor minti.In continuare as dori sa reliefez o serie de mutatii de ordin conceptual, psiho-filozofic chiar, pe care le-au indus cele peste cinci decenii de practica cu antibioticele in constiinta umana in general, si in cea medicala in particular, si acestea putand fi etichetate ca fiind autentice lectii pentru generatia care a vizionat si audiat acest spectacol sui-generis. Aceste remedii sunt, dupa cum stim, foarte eficiente si chiar spectaculoase sub raportul rezultatelor oferite, dar din nefericire, nu rareori agresive, tari. Ori agresivitatea, spectaculozitatea, ca si marea eficienta, confera tratamentelor medicamentoase un caracter aproape chirurgical. Demersul terapeutic modern, pe linie medicamentoasa, se apropie astfel din ce in ce mai mult de demersul chirurgical..

Mai bine insa sa ilustram prin cateva exemple marile riscuri la care expune rezistenta la antibiotice. Astfel, un grup de reputati epidemiologi din doua orase americane foarte apropiate, si anume Mineapollis si Saint-Paul au fost frapati de numeroasele victime pe care Ie-a produs in aceste orase bacteria cunoscuta sub numele de Salmonella Newport, bacterie care indeobste in aceasta zona nu proaca decat foarte rar boala cunoscuta sub numele de salmoneloza, si care este caracterizata clinic printr-o infectie generala de tip tifoidic sau septicemie, prin toxiinfectie alimentara, ca si prin alte tulburari. Dupa cum s-a constatat in urma investigatiilor efectuate, cauza care a dus la aceasta agresivitate iesita din comun a bacteriei mentionate tinea de rezistenta obtinuta de catre aceasta, pe calea consumului de carne provenita de la vite carora, pentru a li se adauga un spor de greutate, li s-a administrat in hrana in mod sistematic clortetraciclina, asadar un antibiotic. O situatie similara a fost semnalata si in Anglia, unde un mare numar de persoane au decedat in urma unei intoxicatii alimentare generata de o alta salmonela, si anume Salmonella Typhimurium, si aceasta devenita rezistenta, dupa cum s-a constatat ulterior la orice antibiotic, datorita introducerii unui antibiotic in hrana bovinelor.
Fenomenul rezistentei constituindu-se intr-un handicap sever si generalizat in terapeutica, a dus in mod firesc la cautarea de antibiotice mai active, mai putin sensibile la inactivarea enzimatica si mai putin toxice ca antibioticele din prima generatie. Aceasta situatie a impulsionat, fireste, o adevarata cursa contra-cronometru, pentru punerea la punct de noi antibiotice. Semnalam, in acest sens, faptul ca numai intre anii 1940-l977, daca excludem beta-lactaminele, 25-30 de molecule principale, apartinand la opt familii diferite de antibiotice, au fost puse la punct. in cursul ultimilor 18 ani, putem evalua la mai mult de 20, derivatii semisintetici ai acidului 6 aminopenicilanic si la 12-l5, derivatii acidului 7-cefalosporinic, introdusi in terapeutica. Dupa 1973, un numar de 16 noi cefalosporine au fost puse la punct si, la ora actuala, fie sunt in curs de studiu, fie chiar au fost puse in practica.
Aceasta extraordinara proliferare a penicilinelor si cefalosporinelor reflecta indeajuns importanta si, in acelasi timp, eficienta cercetarii din industria farmaceutica, in ceea ce priveste punerea la punct a moleculelor care raspund mai bine neilor actuale. Din aceasta realitate decurge marea responsabilitate a medicilor, dar in acelasi timp, si marea lor deruta, in ceea ce priveste alegerea antibioticului, medicul fiind obligat, ipso facto, sa cunoasca perfect spectrul medicamentului in cauza, rezistenta lui la inactivarea enzimatica, ca si concentrarea minimala inhibitorie a germenilor. Revenind la extraordinarul dinamism caracterizand elutia in timp a antibioticelor, generat pe de o parte de rezistenta mereu crescanda pe care si-au castigat-o pe parcurs germenii patogeni si, pe de alta, de aparitia de noi generatii de antibiotice, subliniem faptul ca acest dinamism este departe de a se atenua.
Referindu-ne in cele ce urmeaza la grupul heteroclit al cefalosporinelor, mentionam faptul ca prima generatie de cefalosporine semisintetice a fost produsa in 1962. in 1971 insa, asadar 20 de ani mai tarziu, intram deja in contact cu cea de-a doua, deoarece efectul antibacterian al celor din prima, intre timp s-a restrans foarte mult, vizand doar cateva specii de germeni. Probleme similare r fi puse si in continuare, si asa mai departe. Cercetatorii axati pe studii prognozice, conchid ca m asista la o crestere anuala de circa 10% a acestei categorii de antibiotice, reprezentata de cefalosporine si ca antibioticele, contrar fata de ceea ce se crede la prima vedere, r reprezenta inca mult timp, baza terapeuticii antiinfectioise.
Iar acum, dupa aceasta extrem de succinta incursiune de ordin istoric si psiho-socio-medical efectuata pe teritoriul experientei umane, reprezentat de cele aproape cinci decenii de practica cu antibiotice, daca am incerca pe scurt sa sintetizam care sunt principalele lectii si invataminte ce pot fi trase din realitatea specifica, acestea ar fi cam urmatoarele:
Din nefericire, fascinatia antibioticelor a atras dupa ea si inerente abuzuri pe linie de administrare, cu toate consecintele ce decurg de aici pentru bolnavi, pentru germenii patogeni si, mai ales, pentru medicamentele in cauza.
Este o grava eroare a efectua un tratament pe baza de antibiotice, inainte de a avea o idee exacta asupra diagnosticului, deoarece, din aceasta realitate decurg trei mari inconveniente principale, si anume: un risc toxic pentru bolnav; un risc bacteriologic constand din selectarea, pe calea unor antibiotice nejustificate, de suse bacteriene multirezistente; si, in sfarsit, costul terapeutic, care si el, reprezinta un inconvenient deloc neglijabil, stiut fiind ca aceste medicamente sunt de regula scumpe.
in aceeasi masura, nu este justificata nici practica curenta a asa-numitei umbrele de antibiotice, constand din asocieri multiple de asemenea medicamente, umbrela folosita mai ales in pediatrie si in chirurgie.
Merita a sti, ca atunci cand in antibioterapie, dar si in alte domenii ale terapeuticii, se folosesc concomitent doua sau mai multe remedii, exista o mare doza de necunoscut si de posibilitati de aparitie a unor efecte imprevizibile.
Continuand sintetizarea invatamintelor si a lectiilor celor aproape cinci decenii de practica antibioterapeutica mai precizam urmatoarele:
Nu m neglija faptul ca pare a exista o mare varietate genetica a indivizilor, din punct de vedere al reactiilor fata de antibiotice, care nu este straina, desigur, de caracterul aleatoriu al manifestarilor imunologice si al accidentelor toxice ce survin adeseori in cursul tratamentului cu aceste medicamente.
Daca accidenteje imunologice sunt intr-adevar dificil de prevazut, f acelea de ordin toxic sunt, dimpotriva, previzibile, si ele se datoresc I in majoritatea cazurilor unei greseli terapeutice.
Antibioterapia, zisa "de acoperire", nu are o baza stiintifica, fiind ca atare nerecomandabila.
La randul ei, antibioterapia asa-zisa preventiva nu este admisa decat pentru a preveni o infectie cu germeni bine siliti, ca de exemplu, cu streptococul hemolitic.
Asocierea de antibiotice pune, prin definitie, complexe probleme de indicatie si de compatibilitate.
Cele mai bune rezultate nu sunt nici pe departe acelea obtinute cu antibioticele cu cel mai larg spectru, asa cum se crede in mod obisnuit de catre medici si de catre bolnavi.
Prescrierea unui antibiotic nu trebuie sa devina nici intr-un caz un gest de rutina profesionala, asadar un automatism de practica medicala, ci pur si simplu un gest de profunda reflexie.
A se retine faptul ca, din nefericire, nu exista inca antibioticul ideal, pe care si-l doresc cu atata ardoare medicii si mai ales bolnavii.
A se mai retine, de asemenea, si faptul ca medicul de azi, care prescrie un tratament pe baza de antibiotice, trebuie intotdeauna sa reflecteze si asupra responsabilitatilor pe care si le asuma, pe aceasta cale, pentru problemele terapeuticii de maine, si asta pentru ca handicapatul de azi in materie de antibioterapie, respectiv acela care nu raspunde prompt si eficient la antibioticele care se administreaza, nu este altul decat victima exceselor de ieri, care i s-au practicat pe aceasta linie. Cu alte cuvinte, adultul de azi care nu raspunde farabil la antibioticele care i se administreaza pentru un proces pneumonie, nu este decat copilul de ieri, inecat pur si simplu in antibiotice, pentru cea mai banala raceala.