Regulile de aur ale antibioterapiei
1. Inaintea oricA¤rei antibioterapii trebuie fA¤cute prelevA¤ri de pro-duse patologice pentru determinA¤ri bacteriologice.
2. Trebuie utilizate cA¤t mai des posibil antibiotice cu spectru ingust, cu scopul de a evita suse rezistente si de a prezerva flora-barierA¤.
3. Trebuie sA¤ se dea
tratamente scurte ori de cA¤te ori acest lucru este posibil, si in doze suficiente, mai ales dacA¤ antibioticul pre-scris are un spectru larg de activitate.
N.B.: Sansele de aparitie si de proliferare a unei suse microbi-ene rezistente sunt cu atA¤t mai mari, cu cA¤t
antibioticele vor fi pre-scrise pe o duratA¤ mai lungA¤ si/sau in doze subinhibitorii.
4. La iesirea rezultatelor bacteriologice, reevaluati situatia si nu ezitati sA¤ schimbati antibioterapia in favoarea unui antibiotic cu spectru mai ingust, in lumina datelor clinice si/sau a rezultatelor microbiologice; si aceastA¤ chiar dacA¤ antibioticul cu spectru larg initial prescris a fost eficace.
5. Asocierile de antibiotice nu sunt indicate decA¤t:
a) DacA¤ ele sunt necesare pentru a intA¤ri un efect bactericid; unele asocieri pot avea un efect invers celui scontat (se antagonizeazA¤).
b) DacA¤ mecanismul de rezistentA¤ fatA¤ de antibiotic se face de preferintA¤ prin mutatie (quinolone, rifampicinA¤, imipenem).
c) In infectii cu anumiti germeni: P. aeruginosa, Actnetobacter, Xan-thomonas maltophila si enterobacterii multirezistente.
d) I^a nou-nA¤scut.
6. In caz de esec al antibioterapiei, trebuie sA¤ se tinA¤ cont de efectul rezistentei bacteriene si de dozajul antibioticelor.
In concluzie:
- prescrierea de primA¤ intenA¼e a unui antibiotic cu spectru larg poate fi permisA¤;
- conA¼nuarea aceastei anA¼bioterapii, dacA¤ un alt tratament este dis-ponibil in lumina rezultatelor microbiologice sau, in absenta acestor rezultate, dacA¤ acest tratament rA¤mA¤ne ineficace, favorizeazA¤ aparitia si diseminarea tulpinilor multirezistente.
Ce antibiotic alegem ?
1. Ce aminoglicozid ?
Aminoglicozidele sunt antibiotice bactericide care au o difuziune mediocrA¤; folosirea lor este, deci, limitatA¤ in general la infectii disemi-nate si severe. In aceste situatii, ele sunt prescrise in asociere cu o AŸ-lactaminA¤, cu scopul de a creste viteza de bactericidie. In aceastA¤ indicatie, durata prescriptiei aminozidelor trebuie limitatA¤ la 2 - 7 zile.
Important intr-o infectie cu un Gram-pozitiv, dacA¤ se indicA¤ un ami-nozid, este imperativ sA¤ recurgem la gentarnicinA¤ (si nu la amikacinA¤, tobramicinA¤ sau netilmicinA¤).
2. Pentru
infectiile stqfilococice:
a) Principii terapeutice identice pentru stafilococul auriu si sta-filococii coagulazo-negativi.
b) Sunt douA¤ situatii diferite:
- tulpini sensibile la meticilinA¤: nafcilinA¤/oxacilinA¤ A± gentarnicinA¤; alte antibiotice: dupA¤ sediul infectiei;
- tulpini rezistente la meticilinA¤ (SMR): discutarea fiecA¤rui caz, dupA¤ localizarea infectiei si antibiogramA¤: vancomicinA¤, rifampicinA¤ s.a.
Observatii:
- susele rezistente la meticilinA¤ sunt rezistente si la aminozide;
- nu se asociazA¤ glicopeptidele/vancomicinA¤ cu aminozide!
3. Pentru enterococi:
Fenotip sA¤lbatic: sensibil la peniciline si nivel scA¤zut de rezistentA¤ la aminozide:
- infectie sistemicA¤: amoxicilinA¤/ampicilinA¤ + gentarnicinA¤. Asocierea se continuA¤ pe toatA¤ durata tratamentului.
Fenotip nonsA¤lbatic: amoxicilinA¤/ampicilinA¤ + gentamicinA¤ + vancomicinA¤.
- infectie urinarA¤: amoxicilinA¤ (singurA¤).
4. Pentru Pseudomonas aeruginosa:
Fenotip sA¤lbatic: sensibil la peniciline si aminozide: piperacilinA¤/ ticarcilinA¤ + tobramicinA¤.
Fenotip nonsA¤lbatic: nici o schemA¤ simplA¤, dar cA¤teva principii:
a) Citirea antibiogramei.
b) Cefalosporina de electie: ceftazidim.
c) Nu se da imipenem dacA¤ este sensibil la ceftazidim; de notat: posibilitate de suse imipenem-R (rezistente) si ceftazidim-S (sensibile).
d) Antibioticele se asociazA¤ (ceftazidim + aminozid; mezlocilin + aminozid); sA¤ nu se foloseascA¤ niciodatA¤ imipenem sau fluoroquinolone ca monoterapie.
e) TobramicinA¤ e preferabilA¤ oricA¤rui aminozid (si nu se da kana-micinA¤!).
Antibiotice anti-Pseudomonas: carbenicilinA¤, ticarcilinA¤ (A± cla-lanat), piperacilinA¤, mezlocilinA¤, azlocilinA¤, aztreonam, imipenem, ami-noglicozide (nu kanamicinA¤), ceftazidim, ciprofloxacinA¤, ofloxacinA¤.
5. Antibiotice pentru anaerobv penicilinele (mai ales pentru anae-robii bucali), inclusiv inhibitorii AŸ-lactamazei (amoxicilinA¤-clalanat, ticarcilinA¤-clalanat, ampicilinA¤-sulbactam), imipenem, cloramfeni-colul, clindamicina, metronidazolul.
