Aceasta sectiune isi propune sa rezume principalele aspecte care trebuie urmarite in eluarea clinica a supravietuitorilor unei traume. Mai multe detalii legate de eluarea SSPT pot fi gasite in alte lucrari (de exemplu, Carlson, 1996 ; Wilson si Keane, 1997). Complexitatea procesului de eluare depinde in mare masura de contextul in care are loc. De exemplu, in centrele de asistenta medicala primara, o examinare rapida poate fi suficienta pentru a orienta pacientul catre o eluare si un tratament specializate. Pe de alta parte, eluarea in vederea unui tratament intensiv sau in scopuri medico-legale necesita, cu siguranta, o abordare mai detaliata. in ambele cazuri, terapeutul trebuie sa manifeste intelegere fata de conditia mentala a pacientului, pastrind un echilibru intre acordarea sprijinului unei victime afectate si obtinerea unor informatii obiective. Desi se impune o maniera de abordare bazata pe empatie si compasiune, exagerarea acestei tendinte - in dauna unei eluari mai riguroase -nu este in interesul pacientului pe termen lung.
O eluare comprehensi nu trebuie sa includa doar starea mentala, nivelul de incapacitare si parametrii existentiali, ci si detalii legate de experienta traumatizanta, istoricul traumatic anterior si conditia pacientului inainte de trauma. Terapeutul trebuie sa sileasca prezenta si evolutia principalelor simptome ale SSPT, precum si posibilele
tulburari comorbide, de exemplu, depresia,
anxietatea si abuzul de substante. Pentru a intelege reactia pacientului la experienta respecti, trebuie obtinute si informatii legate de contextul social mai larg.In majoritatea centrelor clinice, strategia primara de eluare -daca nu cum si unica - o reprezinta interviul nestructurat. Totusi, in cazul persoanelor suspecte de SSPT, apare adesea necesitatea unei eluari mai obiective, care sa satisfaca rigurozitatea abordarii impuse de un context medico-legal. Dat fiind nivelul actual de cunostinte, nu exista un standard absolut al diagnosticarii SSPT; se recomanda o abordare complexa, care sa includa informatii din diverse surse. intr-un centru de specialitate, strategia optima este combinarea unui interviu clinic structurat cu un inventar de autoeluare. in contextul cercetarii, adaugarea unei a treia categorii de date sub forma unor parametri psihof'iziologici permite atingerea unui nivel superior de obiectivitate, desi aceasta abordare este practicata rareori in contexte clinice.
Interviurile clinice structurate
Interviurile clinice structurate reprezinta cea mai buna strategie pentru diagnosticarea categoriala a SSPT si, in multe cazuri, indica destul de precis severitatea tulburarii. Aplicate de terapeuti cu experienta, acestea devin o combinatie ideala intre un instrument standard, obiectiv si o judecata clinica, rod al expertizei. intrebarile vizeaza in mod direct simplomele SSPT si o scala obiecti pentru fiecare intrebare faciliteaza silirea severitatii simptomului, pentru a vedea daca intruneste criteriile de diagnostic. Desi unii terapeuti considera aceasta abordare prin lectura intrebarilor dintr-o lista presilita prea mecanica, afectind relatia cu pacientul, aceasta constituie rareori o problema in practica clinica. Dimpotri, experienta arata ca adesea supravietuitorii traumelor capata mai multa incredere in urma acestei lidari clare a reactiilor lor psihologice. Exista mai multe interviuri structurate lidate pentru eluarea SSPT (pentru prezentarea lor, Weiss, 1997). PTSD Symptom Scale Interview, PSS-I (Scala simptomelor stresului posttraumatic ; Foa etal., 1993), Structured Interview for PTSD, SI-PTSD (Interviul structurat pentru eluarea stresului posttraumatic ; Davidson, Smith si Kudler, 1989) si PTSD Interview, PTSD-I (Watson el al., 1991) sint suficient de scurte si usor de aplicat. Toate aceste interviuri permit atit eluarea categoriala, cit si dimensionala a simptomatologiei SSPT si s-a demonstrat ca au proprietati psihometrice satisfacatoare ; prin urmare, sint recomandate in practica clinica de rutina. Testul CAPS (Clinician Administered PTSD Scale, Scala SSPT administrata de terapeut; Blake el al., 1995) este un instrument de eluare mai detaliat si mai complex, care permite depasirea multora dintre limitarile altor interviuri structurate de eluare a SSPT. Fiecare simptom este eluat atit din punct de vedere al intensitatii, cit si al frecventei si, cind este posibil, fiecare simptom este definit din perspecti comportamentala. Testul CAPS a dovedit calitati psihometrice foarte bune (Blake ei al., 1995) si reprezinta o alegere excelenta pentru utilizarea in cercetare. Pe de alta parte, este un instrument complex, care necesita o practica considerabila si un interl de administrare riind intre 45 si 90 de minute. Prin urmare, utilizarea sa in cadrul clinicii este limitata.
Instrumente de autoeluare
Exista o multitudine de inventare pentru eluarea simptomelor SSPT, precum si recenzii excelente ale acestora (de exemplu, Solomon etal., 1996; Norris si Riad, 1997). Cele mai bune instrumente de autoeluare sint eficiente din punct de vedere psihometric, relativ nonintruzive si adesea (dar nu intotdeauna) destul de ieftine. Acestea prezinta antajul de a elua modul in care subiectul isi percepe simptomele tara a fi influentat de prezenta unui intervietor. Sint insa usor de falsificat si permit exagerarea sau minimalizarea simptomelor. Prin urmare, instrumentele de autoeluare nu trebuie utilizate niciodata drept unic sau prim mijloc de diagnostic. Pe de alta parte, pot functiona ca instrumente de monitorizare excelente : subiectii cu un scor mare pot fi cooptati pentru interviuri mai detaliate. in cele din urma, sint utile in cazul eluarilor repetate, pentru analiza modificarilor, care reprezinta o riabila a tratamentului. in continuare, iata o scurta prezentare a unora dintre cel mai des folosite instrumente de autoeluare, utile in eluarea din perspecti psihologica a stresului traumatic.In eluarea reactiilor la
stresul traumatic si a SSPT au fost utilizate cele mai comprehensive instrumente de autoeluare ale psihopatologiei. De exemplu, Keane si colegii sai au elaborat o scala de eluare a SSPT cu 49 de itemi (subscala PK; Keane et al., 1984), pornind de la MMPI. La fel, exista si alte incercari de a obtine o scala SSPT pornind de la SCL-90-R (Symptom Checklist 90-R) (Inventarul simptomelor revizuit; Derogatis, 1977). Dintre acestea, cel mai cunoscut este Crime-Related PTSD Scale, CR-PTSD (Inventarul SSPT asociat cu infractiunile; Saunders et al., 1990). Desi aceste instrumente general recunoscute ale psihopatologiei sint utilizate cu succes in cercetare, inventarele elaborate special pentru stresul traumatic sint mai indicate in cadrul clinic.
Scala Mississippi (Keane et ai, 1988), disponibila in versiuni destinate pacientilor provenind din viata civila si viata militara, reprezinta un instrument eficient de eluare a severitatii SSPT si are calitati psihometrice excelente. Limita scorului pentru diagnosticul SSPT riaza, desi autorii au sugerat scorul de 107. Inventarul Penn (Hammarberg, 1992) cuprinde 26 de itemi cu aplicabilitate pentru toate tipurile de eveniment traumatizant. Pentru fiecare intrebare, respondentii trebuie sa selecteze cel mai adect dintre patru raspunsuri posibile. Scorul de 35 reprezinta o limita a diagnosticului de SSPT suficient de sigura si specifica pentru diverse categorii de populatie (Hammarberg, 1992). Instrumentul de autoeluare a stresului traumatic cel mai vechi si mai des folosit este Impact of Event Scale (Scala de impact a evenimentului; Horowitz et al., 1979). Completarea acestui chestionar cu 15 itemi necesita cinci minute fiind disponibile date referitoare la o mare rietate de categorii de populatie traumatizate. Elaborat inainte de recunoasterea SSPT, in 1980, scala are limitari cauzate de accentul exclusiv asupra simptomelor de intruziune si evitare. Pentru a remedia aceasta deficienta, a aparut recent scala revizuita IES-R (Weiss si Marinar, 1997). Aceasta cuprinde itemi suplimentari, care reflecta grupul de simptome ale SSPT asociate cu excitatia crescuta. in acest moment, exista date insuficiente pentru a permite obsertii legate de relenta si liditatea acestei noi scale.
Nici una dintre scalele de mai sus nu este asociata in mod specific cu simptomele conforme DSM ale SSPT. Mai degraba, ele faciliteaza o eluare mai generala a severitatii reactiilor la
stresul traumatic. Pe de alta parte, sint disponibile inventare care reflecta riguros specificatiile DSM. Posttraumatic Stress Disorder Checklist, PCL (Inventarul simptomelor stresului posttraumatic; Weathers et al., 1993) cuprinde cele 17 simptome ale SSPT, fiecare notat pe o scala de la 1 la 5, insemnind de la "deloc" la "extrem de mult". Este un chestionar scurt, care poate fi completat in cinci minute, si prezinta calitati psihometrice excelente (Blanchard et al., 1996a). Limita scorului care impune diagnosticul este de 50. Un alt chestionar specific DSM este versiunea pentru autoeluare a interviului structurat PSS-I, prezentat anterior. Scala PSS-S (Foa et al., 1993) este alcatuita din 17 itemi eluati pe patru niveluri, de la "deloc" la "foarte mult". in ultimul rind, Davidson Trauma Scale, DTS (Scala Davidson de eluare a traumelor; Zlotnick et ai, 1996) este un instrument similar de autoeluare, care permite masurarea nivelurilor de frecventa si intensitate. Desi autorii sustin ca prezinta proprietati psihometrice satisfacatoare, lidarea acestei scale necesita studii suplimentare.
Simularea si exagerarea simptomelor
Diagnosticul de SSPT poate fi asociat cu diverse procese medico-legale. in acest context, in ultimii ani au existat numeroase controverse legate de gradul in care simptomele SSPT pot fi inventate sau exagerate, in special in cazurile care implica acordarea desubirilor (Resnick, 1993 ; Frueh et ai, 1997). Ca si in privinta altor afectiuni psihice, posibilitatea simularii sau exagerarii simptomelor nu poate fi eliminata complet. Cu toate acestea, o eluare riguroasa si aprofundata, cu ajutorul unor instrumente standard, daca este posibil, reduce erorile.
O discutie detaliata asupra detectarii simularii in SSPT nu reprezinta un scop al acestui modul. Totusi, prezenta tuturor celor 17 simptome ale tulburarii trebuie intotdeauna considerata suspecta. Cind adreseaza intrebari referitoare la prezenta anumitor particularitati, terapeutul trebuie sa solicite exemple (de exemplu, "Povestiti-mi cum a fost ultima data cind ati simtit acest lucru" sau "Spuneti-mi mai multe detalii - cum a fost?"). Este dificil pentru pacienti sa descrie in mod credibil majoritatea simptomelor SSPT, daca nu le-au experimentat ei insisi. Resnick (1993) afirma ca un istoric care include neputinta de a pastra locul de munca sau boli incapacitante anterioare, predominarea simptomelor asociate cu reexperimentarea traumei (mai degraba decit evitarea si paralizia emotionala) si absenta dis-functiilor sexuale sau a cosmarurilor reprezinta indicii potentiale ale simularii SSPT. Contradictiile in prezentarea clinica (de exemplu, incapacitatea de a lucra, paralel cu mentinerea unei vieti sociale active sau detasare emotionala si iriilitate crescuta in absenta disensiunilor conjugale) pot reprezenta un semnal de alarma. De asemenea, mai multe caracteristici ale SSPT pot fi obserte in mod direct de catre terapeut in timpul interviului (de exemplu, hiper-vigilenta, anestezic emotionala) si ate cu afirmatiile pacientului. Discutiile cu persoanele apropiate pacientului, in special sotia sau partenerul de viata, pot contribui foarte mult la lidarea sau inlidarea afirmatiilor pacientului. Daca se utilizeaza corect procedurile de diagnoza, este dificil de indus in eroare un terapeut experimentat, care cunoaste bine aceasta tulburare. in mod similar, daca se adopta o atitudine bazata pe suspiciune permanenta, presupunind ca toate persoanele cu SSPT simuleaza pina la proba contrarie, chiar si cei mai buni terapeuti se pot insela uneori.
