Astm bronsic - diagnostic, complicatii

ASTM BRONSIC

DATE DESPRE BOALA

1.      Definitie

Astmul bronsic poate fi caracterizat ca o obstructie generalizata a cailor aeriene, cu etiologie multipla ca durata si intensitate care apare la persoane cu o hiperreactivitate bronsica la o multitudine de stimuli (raspuns bronhoconstrictor).

Se manifesta clinic prin accese paroxistice de dispnee predominant respiratorie cu wheezing, tuse, raluri sibilante difuze si este reversibil spontan sau prin tratament.

O astfel de definitie include principalele elemente fiziopatologice ale astmului : hiperreactivitate bronsica, obstructia cailor respiratorii, marea ei variabilitate, reversibilitatea sa si expresia ei clinica, accesul de astm.

Astmul bronsic alaturi de bronsita cronica si emfizemul pulmonar constituie conceptul larg de bronhopneumopatie cronica obstructiva (BPOC) nespecifica.

2. Etiopatogenie

Se conosc foarte multi factori care declanseaza criza de astm bronsic (stimuli), factori alergici(exoalergie si endoalergie), factori infectiosi, expuneri la poluanti atmosferici dupa un exercitiu intens, dupa tuse sau ras, dupa stresuri emotionale, oboseala, o anumita predispozitie ereditara,etc.

Pentru a se explica modalitatea de produdcere a fenomenului astmatic au fost elaborate doua teorii:

-         Teoria imunoalergica :

potrivit careia in astmul bronsic, dupa patrunderea alergenului are loc o reactie intre acesta si anticorpi fixate in tesuturi=reangine= sau anticorp cutanat sensibilizat al carui substrat este imunoglobulina E (IgE) elaborate de bronhii, amigdale, mucoasa nazala, si determina o eliberare de histamine SRS-A(slow reacting substance of anafilatsis) factorul chemotactic al eozinofilelor, serotonina (elaborate de trombocite) sub influenta factorului de activare plachetor, unele prostaglandine si acetilcolina.

Aceste substante produc bronhoconstrictie si secretie de mucus. Componenta imunoalergica a astmului bronsic se poate demonstra prin teste de provocare cu acetilcolina corelate cu valoarea VEMS-ului , teste cutanate sau determinarea IgE prin metoda RAST (radio alergo-sorbent-test).

- Teoria blocadei beta-adrenergice:

pleaca de la faptul ca in mod normal tonusul fiziologic al musculaturin bronsice este mentinut de echilibru simpatico si parasimpatic prin mediatorii chimici respective(catecolaminele, substante beta-adrenergice).

Szentyrany a elaborat teoria beta-blocadei partiale potrivit careia datorita unor factori ereditari, infectiosi, fizici, chimici si de alta natura se produce in astmul bronsic un deficit de denilcidaza, care atrage o eliberare crescuta de histamine si alti mediatori, bronhoconstrictie si accesul de astm bronsic.

Intrucat nici una din aceste teorii nu explica in intregime variatele aspecte din astm, trebuiesc retinute amandoua, deoarece contin elemente care se interfereaza. Tanand seama de aceste aspecte etiopatogenice, astmul bronsic a fost impartit in :

a)     astm bronsic extrinsec (alergic);

b)     astm bronsic intrinsec (nealergic si infectios).

Data fiind multitudinea cauzelor si situatiilor in care apare astmul bronsic, au fost propuse si alte clasificari mai cuprinzatoare :

a)     astm bronsic alergic;

b)     astm bronsic infectios;

c)     astm cu alta etiologie(psihic, endocrin,meteorologic,iritativ);

d)     astm mixt ;

e)     astm cu etiologie necunoscuta.

3. Fiziopatologie

Perturbarile functiei pulmonare la bolnavii cu astm bronsic sunt consecinta ingustarii cailor aeriene si ca atare, se inscriu in tabloul general al sindromului obstructiv, dar prezentand ca particularitate variabilitatea externa a parametrilor functionali, expresie a hipersensibilitatii bronsice. Ca urmare a acestor particularitati, tabloul functional pulmonar al astmaticului difera de cel intalnit in alte boli cu tulburari obstructive ( BPOC) astfel :

- obstructia la fluxul de aer nu este continua, ci intermitenta, perioade in care functia respiratorie pulmonara este complet normala;

- durata este foarte variabila , atat a perioadelor normale-uneori mai multe luni sau

chiar ani- cat si a celor obstructive-de la cateva minute la mai multe luni;

- intensitatea sindromului obstructiva variaza la acelasi bolnav, de la tipul obstructiei directe, cu semne clinice putin marcate sau nule, pana la tabloul destul de grav, atat functional cat si clinic, al insuficientei pulmonare acute prin axifie, datorita ocluziei cu dopuri de mucus a cailor aeriene intalnite in starea de rau astmic;

- sediul obstructiei (centrala sau periferica) variaza nu numai de la bolnav la bolnav, ci chiar la acelasi astmatic, de la un episod la altul;

- mecanismul de producere a obstructiei nu este intotdeauna acelasi(spasmul

muschiului neted, secretii mucoase acumulate in lumen) si poate varia nu numai de la bolnav la bolnav, dar si la acelasi subiect de la un subiect la altul;

- hipersensibilitatea bronsica-factorul patogenic al acestei multiple variabilitati -nu se produce intotdeauna la acelasi bolnav, obstructia poate fi uneori provocata de interactiunea antigen anticorp, alteori de o afectiune inflamatorie a cailor respiratorii, de inhalarea unui poluant precum bioxidul de sulf.

La astmatici ingustarea cailor aeriene se realizeaza rapid, daca se administreaza pe cale inhalatorie alergene(provocare specifica) ori agenti farmacologici, precum histamina sau acetilcolina(provocare nespecifica) si cedeaza tot atat de rapid la inhalarea ulterioara de agenti bronhodilatatori, de obicei beta-adrenergici.Aceste raspunsuri rapide indica drept cauza a ingustarii si dilatarii cailor aeriene, contractia si respectiv relaxarea muschiului neted bronsic.

Dar , dupa cum am aratat nu numai muschiul bronsic raspunde exagerat la agenti stimulativi , ci si alte structuri ale peretelui bronsic: glandele seramicoase, vasele sanguine ale submucoasei.

4. Simptomatologie

Principalele tulburari functionale provocate de o afectiune pulmonara sunt : dispneea, durerea toracica, tusea, expectoratia, hemoptizia, sughitul si tulburarea vocii.

5. Tabloul clinic

Caracteristic pentru astmul bronsic este accesul de dispnee bradipneica cu caracter paroxistic. Criza se instaleaza in cateva minute cu dispnee, predominant expiratorie, tuse variabila si fenomenul wheezing (respiratie suieratoare) . Accesele de astm bronsic se produc cel mai frecvent noaptea, cand se instaleaza vagotonia ( stare de dezechilibru a sistemului nervos vegetativ), dar si dupa expunerile la un alergen specific, dupa infectii ale cailor respiratorii superioare, stres psihoemotional, etc.

Accesul dispneic atinge paroxismul, bolnavul fortandu-se sa expulzeze aerul, are o sete de aer chinuitoare, este nelinistit, alearga la fereastra, o deschide, sau se tintuieste la pat in pozitie ortopneica. Periodicitatea simptomelor este imprevizibila, poate interveni la intervale de saptamani, luni sau saptamanal. Criza astmatica variaza ca durata (minute, ore) si severitate(tuse, dispnee cu wheezing) , cedeaza spontan sau prin medicatie bronhodilatatoare. Intre aceste accese pacientul se simte bine, lucreaza.

In timpul crizei toracele este imobil, in inspiratie fortata, la percutie-exagerarea sonoritatii, sunt prezente raluri bronsice in special sibilante.

Uneori, pacientii cu astm se g de episoade intermitente de tuse, cu dispnee minima, sau de dispnee expiratorie insotitat de wheezing , numai dupa efort. Sfarsitul crizei este anuntat de tuse si eliminarea unei cantitati mici de sputa vascoasa, urmata de oboseala si somn. Unii bolnavi au aura astmatica , adica isi simt criza , aceasta fiind precedata de o stare prodromala caracterizata prin stranuturi, hidroree nazala, tuse uscata, lacrimare, prurit al pleoapelor, cefalee,etc.

6.      Forme clinice

Se deosebesc mai multe forme de astm bronsic si anume :

- Astmul cu accese intermitente forma tipica de astm ( astmul franc), intalnita in

special la copii, adolescenti sau adulti tineri ). Este predominanta componenta alergica (alergii medicamentoase, alimentare, etc.).

- Astmul cronic - intalnit mai frecvent la persoane avand varsta de 40-50 ani sau la varstnici.

Bolnavii se g de dipnee de efort si uneori de repaus, tuse neproductiva sau cu sputa mucoasa sau mucopurulenta. Pe acest fond de disconfort respirator permanent apar accese astmatice tipice, adesea severe sau stari de rau astmatic, repetate , adesea astmatice.

- Starea de rau astmatic (Status asthmaticus) sau astmul acut sever - este un tip special de astm bronsic.

Starea de rau astmatic este definita de : criza de astm foarte severa care dureaza peste 24 ore, care nu este influentata de administrarea de bronhodilatatoare si care se insolteste uneori de tulburari cardiocirculatorii, neurologice si gazometrice speciale. Este vorba de accese subintrante ( dupa un debut progresiv) sau mult mai prelungit decat de obicei, care nu cedeaza sau se calmeaza greu dupa medicatia activa.

Exista si alte tipuri speciale , ca de exemplu astmul indus de aspirina, aspergiloza (fungi) bronhopulmonara alergica.

Starea de rau astmatic apare de obicei la bolnavii la care astmul nu este bine controlat si este precedat de zile si de saptamani de agravare a simptomelor in care pacientul nu a fost tratat sau a fost supus la cure minimale, de scurta durata, care au ameliorat temporar simptomele, dar nu au suprimat anomaliile bronsice.

Factorii declansatori sunt deseori infectii bronsice , mai rar accidente in cursul tratamentelor prin desensibilizare, dupa suprimarea brusca a corticoterapiei, dupa administrarea de sedative centrali, din cause neuropsihice, dar in cele mai numeroase cazuri factorul declansator este necunoscut.

Tabloul clinic

este dominat de suieraturi (wheezing) bronsice , dispnee continua ce se exacerbeaza la cel mai mic efort(bolnavii nu-si pot termina fraza ), dilatarea toracelui care apare fixat in pozitie respiratorie maxima,tahipneea, incapacitatea de a tusi si expectora completeaza tabloul clinic respirator. In tabloul clinic al acestor bolnavi un loc primordial il ocupa semnele neuropsihice, instalarea starii de rau astmatic este anuntata de tulburari de comportament si de starea generala precum : astenie, anxietate, insomnie, pentru ca in faza avansata sa apara perioada de omnubilare si in final coma.

DIAGNOSTIC

7.     Diagnosticul pozitiv

Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronsic sunt necesare cel putin 3 din urmatoarele 5 criterii :

1.      antecedente alergice personale sau familiale;

2.      debutul crizei inainte de 25 de ani sau dupa 30 de ani;

3.      dispnee paroxistica expiratorie si frecvent nocturna ;

4.      reversibilitatea crizelor sub influenta corticoizilor sau simpaticomimeticelor;

5.      tulburari de absortie, perturbari ale volumelor plasmatice si ale debitului expirator (in special scaderea VEMS-ului).

Trebuie tinut seama si de echivalentele alergice, testele cutanate si de provocare.

8. Diagnosticul diferentiat

Trebuie sa aiba in vedere astmul cardiac(dispnee inspiratorie si polipneica, anamneza si semne cardiace de insuficienta cardiaca stanga) , dispnee faringiana (tiraj) , bronsita astmatiforma, dispnee nevrotica.

In practica medicala este foarte importanta deosebirea dintre astmul bronsic in criza si astmul cardiac ca expresie a insuficientei ventriculare stangi, ale caror caracteristice le reda in mod sintetic :

CRIZA DE ASTM BRONSIC	ASTMUL CARDIAC
-apare la orice varsta(dar mai ales la copii, tineri, adulti)	-apare mai ales dupa 50 de ani
-dispnee expiratorie suieratoare cu bradipnee	-dispnee cu tahipnee
-accese frecvente in trecut	-rare
-antecedente alergice	-antecedente cardiovasculare(HTA)sau renale,cardiopatie ischemica,valvulopatii
-anxietate	-teama de moarte iminenta
-examen pulmonar: raluri sibilante si ronflante,expiratie prelungita,Wheezing, hipersensibilitate pulmonara	-raluri umede ce urca de la baza spre varf
-examen cardiac clinic normal	-semne de leziune cardiovasculara(valvulopatii,HTA)

Aceasta diferenta trebuie stabilita deoarece tratamentul care trebuie aplicat de urgenta este diferit : in criza de astm bronsic , simpaticomimeticele(adrenalina si derivatii sai) au efect foarte bun, pe cand in astmul cardiac ( de exemplu prin HTA) au efect foarte rau. Morfina are efect salutar in astmul cardiac, dar este foarte daunatoare in astmul bronsic.

9.      Diagnosticul unei alergii

Anamneza este fundamental diagnosticului. Se interogheaza bolnavul asupra caracterului tulburarilor, daca sunt sezoniere(febra de fan), daca apare acasa(praf de camera ), in legatura cu substantele sau animalele (pisici, caini) cu care vine in contact. Indexul leucopenic consta in numarul leucocitelor inaintea integrarii alergenului banuit (bolnavul fiind pe nemancate) si apoi de mai multe ori in ora care urmeaza ; diminuarea leucocitelor cu o mie ar indica o sensibilizare.

Testele cutanate (cutireactia si intradermoreactia) sunt utile in decelarea alergenelor de contact, inhalate, bacteriene si micotice.Sunt mai putin utile in alergiile alimentare. Pot apare reactii imediate (dupa 5-30 minute apare o papula urticariana) sau tardive (dupa 1-4 zile se iveste o papula eritematoasa, fara reactie urticariana).

Prognosticul de viata este bun, dar cel de vindecare este rezervat.

10. Evolutie - complicatii

Astmul bronsic este o afectiune cu tendinta spre cronicizare si cu o evolutie imprevizibila indelungata. Vindecarea este rara(posibila in astmul infantil, alergic sau profesional, dupa o infectie virala ). Boala poate sa ramana ca un astm cu accese intermitente, sa devina un astm cronic sau stare de rau astmatic.

Diagnosticul se bazeaza pe crizele de dispnee paroxistica expiratorie, eozinofilie si antecedente alergice.

Complicatiile cele mai frecevente sunt :

- starea de rau astmatic sau astmul acut grav;

- aspergiloza bronhopulmonara alergica;

- pneumotoraxul spontan

- astmul combinat cu bronsita cronica sau astmul infectat, cu disfuntie ventilatorie

severa poate evolua spre insuficienta respiratorie sau tahiaritmii ventriculare, agravate de factorii iatrogeni;

- bronsite acute si cronice;

- pneumonii;

- bronsiectazii;

- emfizemul pulmonar (cea mai importanta dintre complicatii care duce cu timpul la insuficienta cardiaca).