Evolutia BH
Evolutia BH este imprevizibila. In practica s-a constatat faptul ca exista forme a caror evolutie este lenta, uneori, chiar in lipsa unui tratament, boala progreseaza de la o arie ganglionara la alta in luni sau chiar in ani de zile. in general acestea sunt formele de BH care raspund bine si la tratamentul aplicat, evolueaza cu remisiuni lungi si durata de supravietuire prelungita. Exista insa o alta categorie de bolnavi la care boala are o evolutie mai agresi inca de la debutul ei; la acestia, raspandirea bolii, de la un grup ganglionar la altul, se face relativ rapid si in timp de luni de zile se poate ajunge la o forma generalizata de boala. La acest al doilea grup de bolnavi mijloacele terapeutice aplicate nu reusesc sa stapaneasca total evolutia bolii, in multe situatii nici nu se ajunge la un stadiu de remisie completa, in consecinta, durata de supravietuire fiind mult redusa (au fost descrise cazuri care au evoluat catre exitus in cate luni de zile). Desigur, tratamentele moderne au contribuit mult la ameliorarea evolutiei bolii si la prelungirea duratei de supravietuire. De-a lungul anilor au fost relatate situatii in care s-a apreciat ca BH s-a vindecat, aceste afirmatii fiind facute cu referire indeosebi la cazurile cu boala localizata. Consideram ca se impune prudenta in afirmarea deciziei de "vindecare" a bolii, intrucat BH este o boala maligna, iar experienta clinica a demonstrat ca in orice neoplazie este mult mai potrivit sa se vorbeasca despre remisiune clinica prelungita decat despre vindecare. Aceasta, deoarece boala recade, chiar dupa mai multi ani de asa zisa vindecare.
Evolutia BH este influentata de aparitia pe parcursul bolii a unor complicatii legate de localizarile adenopatiilor, de statusul imun modificat, de influenta mijloacelor terapeutice aplicate. Complicatiile BH sunt tratate in module aparte.

Factori de prognostic in BH
Desi au fost facute progrese importante in tratamentul BH, in multe cazuri, prognosticul acestei afectiuni este nefavorabil. De aceea au fost facute multiple analize ale unor factori care pot influenta, in sens pozitiv, evolutia si prognosticul bolii, apreciindu-se ca depistarea lor intr-o perioada cat mai precoce de la debutul propriu-zis al bolii putea oferi conditii mai bune de aplicare a unei terapii adecte (in sensul ca formele in care factorii de prognostic negativ cunosc o aglomerare sporita, vor fi supuse unor proceduri terapeutice mai agresive). Se considera ca o apreciere cat mai fidela a prognosticului este posibila prin analiza simultana a unui numar cat mai mare de factori care influenteaza evolutia bolii. in prezent se apreciaza ca in grupul factorilor cu loare prognostica in BH pot fi cuprinsi urmatorii:
a stadiul clinic al bolii;

a forma histologica in momentul dignosticului;

a prezenta sau absenta simptomelor generale (de subgrup "B");
a tipul de tratament aplicat; intensitatea si durata raspunsului la tratament;
a modificari hematologice si/sau biologice de boala;

a rsta si sexul bolnavilor.

Stadiul clinic al BHIn cursul urmaririi evolutiei BH s-a constatat ca stadiul clinic al acesteia reprezinta cel mai important factor cu loare prognostica. Supravietuirea bolnavilor se coreleaza strans cu extinderea (diseminarea) bolii in organism. Volumul masei tumorale influenteaza decisiv acest parametru, fapt evidentiat indeosebi in cazurile evoluand cu adenopatii voluminoase mediastinale. in cazurile in care radiologie raportul masa tumorala/diametru toracic este mai mare de 0,33, chiar in stadiile IA si IIA de boala recaderile postterapeutice sunt deosebit de frecvente (mai ales in situatia utilizarii radioterapiei ca singur procedeu terapeutic); mai mult, intr-un procent crescut de cazuri nu se poate obtine o distrugere a intregii mase ganglionare mediastinale, ceea ce reprezinta un element de influentare nefavorabila a cursului bolii si scade reactivitatea la alte sedinte sau proceduri terapeutice. La acesti bolnavi cu masa tumorala mediastinala crescuta recaderile se produc de regula intratoracic (in acelasi loc cu tumoarea primara, la zona periferica a teritoriilor iradiate sau, mai rar, pot apare infiltratii difuze ale parenchimului pulmonar); riscul recaderii intratoracice pulmonare creste in cazurile in care este prezenta adenopatia cu localizare hilara. Pe de alta parte, localizarea mediastinala reprezinta un factor de prognostic nefavorabil si prin posibila proare a bolii (in aceasta eventualitate) inspre pericard (8, 9, 14).In ultimi ani se insista din ce in ce mai mult pe considerarea ca factor de prognostic negativ a dimensiunii maxime ganglionare, indiferent ca este vorba despre determinari mediastinale sau in alte zone ganglionare. Se considera astfel, ca evolutia este negativ influentata de prezenta unei mase tumorale crescute, in cazurile in care sunt prezenti ganglioni cu un diametru maxim mai mare de 6 cm.
Afectarea ganglionilor abdominali in BH se asociaza, in general, cu o evolutie nefavorabila, mai ales in cazurile in care sunt interesati ganglionii din portiunea inferioara a abdomenului (para-aortici, iliaci, inghinali profunzi). Acesti ganglioni nu raspund decat intr-o mica masura la radioterapia locala, procedura terapeutica greta la randul ei de riscul unor complicatii locale. Acelasi prognostic nefavorabil presupune si afectarea splenica de boala, mai ales atunci cand ea este extensi; pe langa faptul ca exprima, cel mai adesea, doda unei boli diseminate, determinarile splenice le preced pe cele hepatice (asa dupa cum s-a mai amintit). De asemenea, existenta determinarilor de boala in mai mult de 4 zone ganglionare se coreleaza cu un prognostic nefavorabil, cu o incidenta mai crescuta a recaderilor de boala si cu scurtarea supravietuirii. Pe un lot de 153 de bolnavi cu BH, Mendenhall N.P. relateaza despre o perioada de remisie completa de peste 10 ani, fara recadere de boala in 84% din cazurile aflate in stadiile I si II si evoluand cu afectarea a mai putin de 4 arii ganglionare; ativ cu aceste cazuri, la bolnavii evoluand cu afectarea a mai mult de 4 arii ganglionare, aceasta perioada de remisiunee completa este mentinuta, fara recaderi, la 53% dintre bolnavi.
Atat masa tumorala, dimensiunile maxime ganglionare, numarul situsurilor ganglionare afectate cat si incadrarea BH intr-unui din stadiile clinice ansate (III sau IV) reprezinta importanti factori de prognostic nefavorabil. Evolutia este si mai nefavorabila in cazurile in care determinarile viscerale sunt multiple si apar indeosebi la bolnavii cu recaderi dupa aplicarea polichimioterapiei initiale. Leziunile cutanate aparute in urma obstructiei fluxului limfatic prin sclerozarea postterapeutica a nodulilor limfatici sunt rezistente la chimioterapie si au aceesi loare prognostica precum cea a determinarilor medulare.
Afectarea maduvei osoase si limfocitopenia reprezinta cei mai importanti factori de prognostic in cazurile de BH stadiul IV. in studii multicentrice limfocitopenia s-a dovedit a se corela cu prezenta de adenopatii abdominale, cu numarul ganglionilor afectati de boala, cu afectarea hepatica si a maduvei osoase, cu prezenta anemiei, leucocitopeniei si hipoproteinemiei (alti factori care influenteaza prognosticul si evolutia bolii). Atat afectarea maduvei osoase cat si limfocitopenia sunt corelate insa intr-o mai mica masura cu determinarile mediastinale de boala, dar se coreleaza pozitiv cu existenta leziunilor extraganglionare (tisulare, viscerale) de BH, precum si cu masa tumorala totala 21).
Bolnavii diagnosticati si tratati in stadiile l-ll au in 82-85% din cazuri o supravietuire peste 5 ani, in stadiul IHA 70%, in stadiul IIIB 50%, iar in stadiul IV supravietuirea la 5 ani este zero, ea fiind in acest stadiu doar de cate luni .

Forma histologica in momentul diagnosticului

Multiple studii retrospective, pornind de la clasificarea histologica de la Rey, au scos in evidenta existenta unei stranse corelatii intre subtipurile histologice si supravietuirea bolnavilor cu BH supusi radioterapie!. De-a lungul anilor aceste studii au fost completate in functie de perfectionarea posibilitatilor terapeutice, iar aprecierile privind loarea de factor prognostic a aspectului histopatologic au fost confirmate pe loturi mari de bolnavi si in urma unor studii multicentrice. in cele mai multe studii, subtipurile histopatologice cu CM si cu DL se coreleaza cu o evolutie mai nefavorabila. Acest lucru este labil in toate stadiile de boala, dar indeosebi in stadiile IA, IIA si IHA la bolnavii tratati numai prin radioterapie. Subtipul histologic cu SN are un prognostic mult mai bun decat celelalte doua amintite mai sus, durata remisiei complete la 5 ani de zile fiind superioara. Si in cazul utilizarii anumitor regimuri de polichimioterapie, aspectul histopatologic se pare ca influenteaza rata unui raspuns terapeutic adect, remisia completa fiind obtinuta in peste 85% din cazurile cu SN si in mai putin de 70% din subtipurile histologice cu DL si CM. La pacientii cu BH in stadiile clinice I si II, cu subtip histologic nefavorabil de boala, rata recaderilor este de aproximativ 50%, chiar daca laparotomia efectuata in scopul stadializarii a fost negati; este un alt argument pentru sustinerea unei evolutii nefavorabile in aceste subtipuri histologice.
S-a dovedit, de asemenea, ca afectarea maduvei osoase in BH este semnificativ mai redusa statistic in subtipul histologic cu SN; in acest tip de BH, desi afectarea mediastinala este mai frecventa (factor prognostic nefavorabil), determinarile extraganglionare par a fi mult mai rare, ceea ce confera un aspect evolutiv mai favorabil.
Subtipul histologic cu CM se coreleaza cu aspectul de boala diseminata si in mod particular cu afectarea oculta a ganglionilor para-aortici in teritoriul subdiafragmatic; de asemenea, in acest subtip histologic lipseste, de regula, afectarea mediastinala (7). in majoritatea cazurilor, subtipul histopatologic cu CM are o evolutie si un prognostic nefavorabil.

Prezenta sau absenta simptomelor generaleIn BH prezenta simptomelor generale se asociaza cu un prognostic nefavorabil si in multe cazuri reprezinta cel mai important factor predictor al evolutiei bolii. in cazurile in care debutul bolii s-a facut prin aparitia acestor simptome generale (febra, transpiratii, scadere ponderala, prurit) sau in cele in care aceste semne au insotit aspectul limfoproliferativ de boala, evolutia bolii a fost cel mai adesea nefavorabila, remisiunea completa a inregistrat o durata de timp scurta, iar supravietuirea a fost semnificativ mai redusa ativ cu acele cazuri de BH in care manifestarile generale de boala erau absente. Prezenta simptomelor generale agraveaza prognosticul; de aceea silirea substadiului B de BH, indiferent de extinderea bolii (chiar daca este doar stadiul I cu afectare localizata), impune o atitudine terapeutica mai agresi si intotdeauna recurgerea la chimioterapie.

Tratamentul aplicat; intensitatea si durata raspunsului la tratamentIn prezent este dovedit ca prognosticul BH este influentat in mod categoric de aplicarea unui tratament adect. Procedurile terapeutice aplicate si regimurile de chimioterapie au cunoscut o modernizare progresi, au fost mai selective si mai corect directionate (in functie de alti parametri clinici si biologici), ceea ce s-a tradus printr-o imbunatatire substantiala a evolutiei si prognosticului. Astfel, in toate tipurile histologice de BH si in toate stadiile acesteia, aplicarea corecta si intensi a tratamentului a permis obtinerea de remisiuni complete prelungite si a crescut durata de supravietuire a bolnavilor. Combinarea radioterapiei cu chimioterapia moderna a dus la supravietuiri la 5 ani in peste 90-95% din cazurile de BH aflate in stadiile I si II si peste 70% a celor incadrati in stadiul III.In stadiile. III si IV ale BH, utilizarea polichimioterapiei de tip MOPP sau COPP duce la remisiuni complete in 50-55% din cazuri, pe cand utilizarea alternanta a combinatiilor MOPP (COPP) si ABVD permite obtinerea acestor remisiuni complete in aproximativ 75% din cazuri; acest fapt piedeaza pentru loarea de factor de prognostic pentru evolutia BH a regimului de polichimioterapie utilizat.
Pentru bolnavii cu BH aflati in stadiile I sau II de evolutie, rezultatele in privinta obtinerii remisiunilor complete si aprecierea duratei de supravietuire sunt diferite. Aplicarea numai a radioterapiei locale duce la o supravietuire peste 10 ani in peste 80% din cazuri; atunci cand se ia in considerare si un alt factor de prognostic - ganglionii de dimensiuni mari (peste 6 cm diametrul) localizati in mai mult de 4 arii ganglionare, utilizarea doar a radioterapiei permite aceasta supravietuire, in stadiile incipiente de BH, doar in 50% din cazuri. in aceasta ultima situatie, utilizarea polichimioterapiei duce, in 80% din cazuri, la supravietuiri mai prelungite de 10 ani . Studii prospective randomizate and procedurile terapeutice utilizand doar radioterapia cu cele care utilizeaza chimioterapia (6 cicluri MOPP) la pacienti aflati in stadiile I sau II de BH, arata o incidenta mai crescuta a efectelor secundare dupa polichimioterapie, ceea ce se reflecta intr-o supravietuire diferita a bolnavilor dupa 8-l0 ani de zile (favorabila bolnavilor supusi doar radioterapiei). Atunci cand boala evolueaza si cu prezenta unor determinari voluminoase mediastinale, diferenta in privinta supravietuirii bolnavilor la aceste grupuri nu este semnificati statistic. Se apreciaza astfel, ca in stadiile timpurii de BH pot fi utilizate diferite proceduri terapeutice, eficienta acestora reflectandu-se in durata remisiunilor complete si a supravietuirii bolnavilor, ceea ce le confera loarea de factori de prognostic.
Alte studii, raportate de Carde P. si colab. (7), relateaza despre loarea de factor prognostic a tratamentului aplicat and rezultatele obtinute dupa utilizarea radioterapiei izolate si cele obtinute dupa utilizarea combinata a radiotearapiei si polichimioterapiei de tip MOPP. Aceste rezultate sunt superioare, in a doua rianta, pentru bolnavii aflati in stadiile clinice MII, exceptie facand cazurile in care sunt prezente manifestarile generale de boala (substadiul B). Incidenta recaderilor de boala ganglionare este mai scazuta in cazurile aplicarii modalitatii terapeutice combinate (radioterapie + chimioterapie) decat in cazul utilizarii doar a iradierii ganglionare totale. Recaderile in ganglionii paraaortici si in cei iliaci profunzi sunt mai frecvente in cazul utilizarii regimului 3M (MOPP + iradiere "in manta" + MOPP), ceea ce dovedeste ca iradierea locala este mai efecti, in aceste studii, decat aplicarea a 6 cicluri MOPP, pentru stapanirea evolutiei determinarilor oculte de boala in aceste arii ganglionare. Si acest studiu scoate in evidenta existenta unei supravietuiri crescute la bolnavii in stadiile clinice l-ll de BH tratate prin procedurile combinate (radioterapie + chimioterapie).
Protocoalele terapeutice care utilizeaza scheme mai agresive sunt caracterizate prin rezultate terapeutice superioare celor care recurg la dozele conventionale ale schemelor clasice. Studii pe loturi mari, nu gasesc insa diferente semnificative intre cele doua modalitati de polichimioterapie, incidenta mai crescuta a efectelor secundare influentand negativ rata remisiunilor complete si confortul de viata.
Aparitia neoplaziilor secundare in cazul supravietuirilor prelungite de BH, reprezinta o complicatie a terapiei aplicate, element care aduce un plus de semnificatie prognostica procedurilor terapeutice. Pentru a reduce rata acestei morbiditati tardive, cura MOPP poate fi inlocuita cu regimul ABVD; in acest sens regimul polichimioterapeutic se constituie in factor de prognostic.

Modificari hematologice si/sau biologice in BH
Modificarile hematologice si biologice care apar, mai mult sau mai putin frecvent, in evolutia BH reprezinta factori care pot influenta prognosticul bolii si se pot erija in elemente caracteristice ale anumitor modele evolutive ale bolii. Cu referire la acesti parametri sunt de retinut urmatoarele aspecte:-
a. modificarea testelor de activitate ale bolii (VSE, fibrinogenemie, LDH si fosfataza alcalina serica) se coreleaza pozitiv cu o forma de evolutie mai agresi a bolii si ca atare cu o rata mai redusa a remisiunilor complete si cu o durata mai scurta a supravietuirii (rata de supravietuire la 5 ani de zile); lori ale VSE peste 80 mm/h si ale fosfatazei alcaline serice peste 200 Ui/ml reprezinta factori de risc prognostic cu mare semnificatie. Luate individual, VSE si fosfataza alcalina serica au loare discriminati foarte apropiata; aprecierea lor combinata s-a dovedit insa a fi unul dintre factorii cei mai importanti de prognostic, fiind luata intotdeauna in considerare in studiile multifactoriale si influentand supravietuirea bolnavilor cu BH. De mentionat ca cresterea lorilor VSE si ale fosfatazei alcaline serice trebuie interpretata in stransa legatura si cu alti factori de activitate a bolii. Ca si acestia, lorile lor modificate (crescute) reflecta existenta formelor agresive biologic sau a BH prezenta dar nedetecila prin procedeurile diagnostice curente, intrucat durata remisiunilor complete nu depaseste 36 de luni decat in mai putin de 30-40% din cazurile cu aceste teste de activitate modificate, ele ar putea reprezenta si un indiciu pentru aplicarea altor protocoale terapeutice, mai agresive, inca de la inceput, asa cum ar fi transtul de rnadu osoasa. Recent lorile serice crescute ale TNF a si a receptorilor sai solubili (p si p75) au fost relatati ca factori de prognostic negativ si evolutie nefavorabila a bolnavilor cu BH.
b. afectarea maduvei osoase in BH este raspunzatoare de aparitia unei pancitopenii sau a scaderii lorilor elementelor sanguine pe una din liniile celulare hematopoetice. Este considerat a fi unul dintre factorii cu cea mai mare loare prognostica intrucat caracterizeaza stadiul IV de boala, asociat cu determinari extraganglionare si insotit de o rata redusa a remisiunilor complete, cu supravietuiri de scurta durata. Afectarea medulara, cu instalarea pancitopeniei se poate produce si in urma efectelor citotoxice ale medicatiei (polichimioterapiei). in toate studiile efectuate asupra evolutiei BH, indiferent de aspectul histologic, pancitopenia se coreleaza cu o evolutie nefavorabila; aplicarea unei chimioterapii mai agresive, desi poate influenta favorabil reducerea masei tumorale, adauga pe de alta parte un grad de severitate evolutiei globale a bolii, efectele secundare frecvente incluzand si toxicitatea asupra maduvei osoase si ca atare accentuarea insuficientei medulare si a pancitopeniei. Asa dupa cum s-a mentionat in submodulele anterioare, pancitopenia (indeosebi anemia si trombocitopenia) se coreleaza cu existenta unei mase tumorale crescute si cu determinari extraganglionare de boala. Aceeasi semnificatie nefavorabila este acordata si limfocitopeniei care, pe langa cele amintite, tradeaza existenta unor grave perturbari imunologice, scaderea apararii generale si favorizeaza aparitia celei de-a doua neoplazii in evolutia cazurilor de BH cu supravietuire prelungita.
c. lorile p2 -microglobulinei (fir MG) serice peste 2,4 mg/l se coreleaza cu un,stadiu ansat al BH (stadiile lll-IV), cu prezenta semnelor generale de boala si cu un volum tumoral crescut. De asemenea, lorile crescute ale B2-MG serice reprezinta un parametru predictiv cu referinta la raspunsul terapeutic si la durata de supravietuire. Majoritatea autorilor apreciaza ca un nivel seric initial crescut al p2-MG se coreleaza cu un prognostic nefavorabil (ea fiind un marker al masei tumorale crescute) si cu un stadiu anatomic ansat. Aplicarea polichimioterapiei citostatice duce la obtinerea de remisiuni complete in 50% din cazurile cu lori normale ale p2-MG serice si in numai 20% din cazurile evoluand cu lori crescute ale p2-MG. Rata de supravietuire la 5 ani difera, de asemenea, semnificativ, fiind de numai 10% la cei cu lori crescute ale p2-MG serice fata de 55% la cei cu lori normale serice. Tinand cont de aceste aspecte, determinarea p2-MG serice poate identifica bolnavii de BH cu risc crescut (boala agresi) si ca atare sa indice necesitatea adoptarii unui tratament mai intensiv (10,11).
d. determinarea scozitatii plasmatice a inlocuit, in multe laboratoare, examinarea VSE, ea fiind un parametru independent de sexul bolnavului si influentat intr-o masura foarte mica de rsta acestuia.. Se apreciaza ca scozitatea plasmatica are loare predicti cu referire la evolutia pacientilor cu BH, cresterea acesteia corelandu-se cu un risc crescut pentru existenta unei boli agresive, precum si cu riscul de recadere a bolii. in unele studii multifactoriale asupra prognosticului BH, cei mai importanti parametri s-au dovedit a fi stadiul bolii, modalitatea terapeutica si scozitatea plasmatica (1, 12). De aceea, determinarea scozitatii plasmatice, chiar din momentul precizarii diagnosticului, poate oferi indicii privind evolutia bolii (mai ales posibilitatea ca aceasta sa fie caracterizata de recaderi precoce si frecvente).

Varsta si sexul bolnavilor cu BHIn BH studiile referitoare la posibilul rol de factor prognostic al rstei au asociat frecvent rsta inaintata cu o reducere a supravietuirii bolnavilor, ativ cu rsta mai tanara (sub 40 de ani) in care aceasta este semnificativ mai crescuta. Scaderea supravietuirii la pacientii mai in rsta a fost pusa adesea pe seama prezentei la aceasta categorie de bolnavi a unor subtipuri histologice mai agresive (DL) sau a unor stadii mai ansate de boala (III si IV), precum si in legatura cu raspunsul diferit la riatele regimuri polichimioterapeutice aplicate. Utilizarea regimurilor MOPP la persoane cu BH in rsta de peste 60 de ani a fost insotita de rata mai redusa a remisiunilor complete, de un timp mai scurt pana la aparitia recadererilor si de o durata de viata semnificativ mai scazuta, ativ cu bolnavii de rsta mai tanara. Pentru contributia la influentarea acestor parametri a chimioterapiei aplicate, este revelator faptul ca diferentele amintite la cele doua grupe de rsta sunt nesemnificative atunci cand se utilizeaza combinatii citostatice de tipul ABVD. Trebuie subliniat ca la copin cu BH prognosticul este net mai favorabil chiar si atunci cand se face atia cu adultii de rsta mai tanara (18-40 de ani) (3,20).
Pe de alta parte, rsta poate fi un factor de prognostic in BH daca se tine seama si de modul de toleranta diferit al terapiei aplicate, la diferite grupe de rsta. Bolnavii mai in rsta au o toleranta redusa la regimurile chimioterapeutice intensive si adesea, unora dintre ei, nu li se poate administra decat un tratament paleativ. Se impune, in unele cazuri, reducerea dozelor de citostatice (la 50-80% din doza necesara) sau imposibilitatea utilizarii radioterapiei in toate zonele afectate de boala. Acesti factori vor determina ca la bolnavii in rsta si eficienta terapeutica sa fie mai redusa, remisiunile sa fie mai frecvent incomplete si cu recadere precoce de boala. Au fost relatate rezultate mai bune la bolnavii in rsta de peste 60 de ani si la care tratamentul citostatic (chiar mai agresiv) a fost aplicat dupa splenectomia efectuata in vederea stadializarii. Se considera totusi ca acest' procent este relativ mic si procedurile chirurgicale de stadializare nu sunt indicate, ca regula, la persoane in rsta la care complicatiile postsplenectomie contribuie in mai mare masura la scurtarea duratei de viata.
Distributia anatomica a determinarilor de boala la pacientii tineri (adenopatii periferice generalizate si masa tumorala mediastinala) diferita in general de cea constatata frecvent la bolnavii in rsta (determinari intraabdominale, adesea cu masa tumorala mare) poate reprezenta un element de explicatie pentru evolutiile diferite la rstele tinere ativ cu cele mai inaintate.
Supravietuirea dupa recaderile de pe parcursul evolutiei este diferita, in functie de rsta bolnavilor cu BH. Aceasta diferenta nu pare sa fie semnificati atunci cand recaderea de boala se produce dupa chimioterapia initiala; se constata insa o reducere semnificati a supravietuirii atunci cand recaderea bolii apare in urma aplicarii initial a radioterapiei fara chimioterapie, ceea ce dovedeste importanta polichimioterapiei (si deci necesitatea recurgerii la ea) pentru tratarea eficienta a recaderilor in BH.
Aplicarea corecta si conform acelorasi protocoale in privinta schemelor si dozelor mijloacelor terapeutice la toti bolnavii cu BH, indiferent de rsta, contribui la atribuirea unei lori prognostice nesemnificative a rstei la acesti bolnavi, prognosticul ramanand a fi dependent de ceilalti factori'mai importanti.
Influenta sexului asupra prognosticului bolnavilor cu BH a fost evidentiata in majoritatea studiilor. Se apreciaza ca diferentele existente ativ cu barbatii suferinzi de BH tin de existenta mai frecventa la femei a tipului histologic cu SN, precum si de frecventa mai mare la femei a cazurilor diagnosticate a fi in stadiile clinice I sau II de boala. Si loarea de factor prognostic a sexului trebuie corelata cu implicarea si a celorlalti factori prognostici, aprecierile trebuind facute, in toate cazurile de BH, pe baza unor studii multifactoriale.