Diagnosticul sclerozei multiple - noile criterii de diagnostic

Noile criterii de diagnostic al SM, recomandate de Grupul International pentru Diagnosticarea SM

Deoarece nici un semn clinic sau paraclinic nu poate stabili singur diagnosticul de SM, criteriile de diagnostic trebuie sa includa o combinatie de examinari clinice si paraclinice (SCHUMACHER F. A. si colab., 1965;

POSER CM. si colab., 1983). Ultima revizuire a criteriilor de diagnostic a SM a avut loc in 1982 (POSER CM. si colab., 1983). Atunci gradele de certitudine a diagnosticului au fost identificate prin categorii diferite, mergand de la diagnostic sigur clinic, la SM sigura pe baza explorarilor de laborator, SM probabila clinic si SM probabila pe baza datelor de laborator, dupa cum am vazut mai inainte.

In luna iulie 2000 s-a intrunit la Londra Grupul International pentru Diagnosticarea SM, sub auspiciile Societatii Nationale de SM din SUA si ale Federatiei Internationale a Societatilor de SM, pentru a reevalua criteriile de diagnostic existente si pentru a recomanda, la nevoie, modificarile ce s-ar impune. Grupul a incercat sa creeze criterii de diagnostic care sa fie folosite de catre medicii practicieni si care sa poata fi si adaptate si pentru stadiile clinice. Grupul si-a mai propus integrarea RMN in schema globala de diagnostic, din cauza sensibilitatii sale unice fata de modificarile patologice si elaborarea unei scheme pentru diagnosticul SM primar progresive (caracterizata prin absenta recaderilor sau a remisiunilor dupa debut), deoarece nici unul dintre aceste aspecte nu era suficient definit sau integrat in criteriile existente. Grupul a mai incercat, de asemenea, sa clarifice anumite definitii folosite frecvent in diagnosticul SM si, pe cat posibil, sa simplifice clasificarea si descrierile diagnostice. In procesul de redefinire a criteriilor diagnostice, pentru a reflecta progresele in intelegerea bolii si noile tehnologii, grupul a dorit sa pastreze cat mai mult din trasaturile utile ale criteriilor deja existente. Concluziile generale ale dezbaterii au fost urmatoarele:

1.  Obtinerea doi obiective a diseminarii in timp si spatiu a leziunilor tipice de SM este esential pentru un diagnostic sigur, ca si excluderea altor explicatii mai bune pentru semnele clinice.

2.  Dole clinice depind in primul rand de semnele clinice stabilite obiectiv; relatari anamnestice ale unor simptome pot conduce la suspiciunea de boala, dar nu pot fi suficiente pentru diagnosticul de SCLEROZA MULTIPLA. Totusi, diagnosticul de SM pe do clinice ramane posibil daca exista dovada diseminarii in timp si spatiu a leziunilor.

3.  Explorarile imagistice si de laborator, inclusiv RMN, analiza LCR si potentialele evocate vizuale (PEV), pot completa diagnosticul clinic si pot fi esentiale in stabilirea diagnosticului, acolo unde examenul clinic singur nu permite stabilirea acestuia. Explorarile paraclinice au limitele lor de sensibilitate si specificitate, dar dintre ele, cele imagistice sunt considerate cele mai specifice si sensibile in diagnosticul SCLEROZA MULTIPLA. Deoarece LCR aduce si alt tip de informatii (despre inflamatie, modificari imunologice), poate fi util in situatiile in care tabloul clinic este atipic, sau se intrunesc criteriile imagistice de diagnostic.

PEV pot furniza sprijin suplimentar, mai ales in situatiile in care modificarile la RMN sunt putine (de exemplu la pacientii cu SM primar progresiva cu mielopatie progresiva) sau in care modificarile la RMN au mai mica specificitate (de exemplu la pacientii varstnici cu factori de risc pentru boala ischemica microvasculara) sau la pacientii cu modificari radiologice ce nu satisfac criteriile de specificitate RMN pentru diagnostic. Alte tipuri de potentiale evocate sunt considerate ca fiind putin utile in diagonsticul SCLEROZA MULTIPLA.

4. La capatul unei evaluari diagnostice, un individ este de obicei clasificat ca avand SM, fie ca neavand boala. Un pacient cu tabloul clinic negativ care nu a fost inca evaluat sau a carui evaluare intruneste una, dar nu toate criteriile necesare este considerat ca avand SM posibila . Subcategoriile care definesc tipul de studii folosite in operatiunea de diagnosticare ( sigur clinic sprijinit de datele de laborator , etc) nu mai sunt necesare.

Pentru a clarifica termenii ce vor fi utilizati pe mai departe in diagnosticul SM, grupul a revizuit definitiile utilizate in criteriile de diagnostic mai vechi.

Primul termen pus in discutie a fost atacul. Atacul (exacerbarea, recaderea) este un episod de modificari neurologice similare celor intalnite in SM, atunci cand studiile clinico-patologice au stabilit ca leziunile cauzatoare sunt de natura inflamatorie sau demielinizanta. Desi au existat unele divergente de opinie, grupul a fost de acord ca atacul, definit fie prin acuze definite, fie prin acuze subiective, fie prin observatii obiective trebuie sa dureze cel putin 24 de ore pentru a servi diagnosticului (POSER CM. si colab., 1983). Aceasta presupune ca exista o expertiza clinica a faptului ca eventual nu este un pseudoatac , ce ar putea fi cauzat de o modificare a temperaturii corpului sau de o infectie (UTHOFF W., 1890). In timp ce suspiciunea de atac poate fi sustinuta din anamneza bolnavului, pentru a stabili diagnosticul de SM sunt necesare do clinice obiective ale leziunii. Episoade paroxismale izolate (de exemplu spasme tonice) nu constituie un atac, dar episoade multiple ce survin pe o perioada de peste 24 de ore, sunt considerate atacuri.

In definirea atacurilor separate, pentru scopul de a documenta separarea in timp a unor astfel de evenimente s-a convenit ca intre debutul primului atac si debutul celui de-al doilea trebuie sa treaca cel putin 30 de zile. Aceasta interpretare are avantajul ca este mai putin ambigua, decat luarea in considerare a inceputului celui de-al doilea, cum era sugerat in definitia lui POSER CM. si colab. (1983).

Grupul a stabilit cum se determina anormalitatea in testele paraclinice. S-a convenit ca pentru diagnosticarea SM trebuie stabilite criterii RMN stricte.

Leziunile din creier detectate la RMN pot furniza dovada diseminarii atat in timp cat si in spatiu. Dintre cele propuse Grupul le-a ales pe acelea extrase din studiile lui BARKHOF F. si colab. (1997) si ale lui TINTORE M. si colab. (2000), care cer existenta a cel putin trei dintre urmatoarele patru categorii de leziuni:

a)     O leziune captatoare de gadolinium sau 9 leziuni hiperintense T2, daca nu exista leziuni ce capteaza gadolinium.

b)     Cel putin o leziune infratentoriala.

c)      Cel putin o leziune juxtacorticala (implicand fibrele U subcorticale).

d)     Cel putin trei leziuni periventriculare.

Leziunile vor fi mai mari de 3 mm in sectiune transversala. Aceste criterii confera un grad acceptabil de sensibilitate, in paralel cu o mai mare specificitate si acuratete, ativ cu criteriile RMN propuse de FAZEKAS F. si colab. (1993) si PATY D.W. si colab (1988). Trebuie subliniata propunerea lui BARKHOF F. si TINTORE M., ca o leziune medulara sa poata inlocui o leziune cerebrala.

Au fost de asemenea stabilite criteriile RMN pentru diseminare in timp a leziunilor. Aceste aunt urmatoarele:

a)   Daca primul examen RMN are loc la cel putin 3 luni de la debutul manifestarilor clinice, prezenta unei leziuni captatoare de gadolinium este suficienta pentru a demosntra diseminarea in timp, cu conditia sa nu se gaseasca la locul implicat in manifestarile clinice initiale. Daca nu exista nici o leziune captanta, este necesar un examen de urmarire, de obicei dupa alte 3 luni (BREX D.A. si colab. 2001). O noua leziune T2 sau captanta in acel moment indeplineste criteriile pentru diseminarea in timp.

b)   Daca primul examen RMN are loc mai devreme de 3 luni de la debutul manifestarilor clinice, un al doilea examen, efectuat la cel putin 3 luni de la debutul clinic, care sa arate o noua leziune captanta furnizeaza suficiente do pentru diseminarea in timp.

Totusi, daca nu se evidentiaza nici o leziune in acest al doilea examen, un nou examen RMN la cel putin 3 luni de la primul, care arata o noua leziune T2 sau captanta de gadolinium, este suficienta pentru diseminarea in timp.

Criteriile extrase dupa BARKHOF F. si colab. (1997) nu opereaza cu leziuni detectate in maduva spinarii. Datele prospective sunt deocamdata insuficiente pentru a defini mai precis rolul leziunilor medulare in diagnostic.

Totusi, caracteristicile si distributia leziunilor medulare din SM sunt bine precizate, ca si absenta lor la indivizii sanatosi, chiar varstnici (THOPE J.W si colab., 1993).

Trebuie sa nu existe inflamatie sau ea sa fie minima, desi apar si exceptii, iar leziunile sa fie clar hiperintense pe imaginile ponderate T2, sa aiba cel putin 3 mm dar sub doua segmente vertebrale in lungime si sa ocupe doar o parte din sectiunea medulara transversala (KIDD C. si colab., 1993). Corespunzator, leziunile medulare detectate la RMN pot in unele situatii (sindroame izolate clinic sau forme progresive BREX P.A. si colab., 1993) sa suplimenteze informatiile incomplete obtinute la scanarea cerebrala. In plus, este posibil ca in absenta leziunilor cerebrale, doua sau mai multe leziuni spinale separate in mod clar in timp si/sau spatiu sa satisfaca criteriile, dar datele prospective in aceasta directie se lasa inca asteptate. Se spera ca odata cu incheierea cercetarilor ce au loc, vor aparea informatiile necesare cu privire la sensibilitatea si specificitatea leziunilor medulare in diagnosticul SCLEROZA MULTIPLA.

Atunci cand criteriile imagistice sunt insuficiente, cand le lipseste specificitatea (de exemplu la pacientii varstnici), sau cand tabloul clinic este atipic, anomaliile la analiza lichidului cefalorahidian (LCR) pot furniza do in sprijinul naturii imune sau infalamatorii a leziunilor. Analiza LCR nu poate aduce informatii despre diseminarea leziunilor in timp si spatiu. Anomaliile LCR sunt definite prin prezenta de benzi Ig.G oligoclonale diferite de orice astfel de benzi din ser si /sau prin prezenta unui index Ig.G ridicat (ANDERSON M. si colab., 1994; LINK H. si colab., 1977). Pleiocitoza limfocitara trebuie sa fie mai mica de 50/mm³. Calitatea analizei LCR difera in functie de laborator, regiune sau tara. Este obligatia practicianului, atunci cand include rezultatele unui astfel de analize sa se asigure ca este efectuata in cele mai bune conditii. A nu proceda astfel ar putea avea ca rezultat o masuratoare neconcludenta sau un diagnostic gresit.

Potentialele evocate vizuale (PEV) anormale, tipice pentru SM (cu latenta, dar cu pastrarea formei undei, (HALLIDAY AM., 1993) pot fi folosite pentru suplimentarea informatiilor furnizate de examenul clinic (GRONSETH G.S. si colab., 2000), pentru a oferi do obiective a exstentei unei a doua leziuni, in conditiile in care singura leziune identificata clinic nu implica calea vizuala. La fel ca analizele RMN si LCR, interpretarea corecta a PEV este esentiala.

In schema de diagnostic prezentata mai jos sunt aratate criterii de diagnostic elaborate de grupul McDonald W. in 2001.

Criteriile de diagnostic

a. Nu sunt necesare teste aditionale; totusi, daca se intreprind teste
(RMN, LCR) si sunt negative, trebuie avuta prudenta maxima inaintea
stabilirii diagnosticului de SCLEROZA MULTIPLA. Trebuie luate in considerare
diagnostice alternative. Trebuie sa nu existe explicatie mai buna
pentru tabloul clinic decat SCLEROZA MULTIPLA.

b. Demonstrarea RMN a diseminarii in spatiu trebuie sa intruneasca
criteriile extrase dupa BARKHOF F. si colab. (1997) si TINTORE M.
si colab. (2000).

c. LCR pozitiv, determinat prin benzi oligoclonale determinate prin
metode stabilite (preferabil concentrare izoelectrica), diferite de orice benzi similare din ser sau prin index Ig.G crescut (ANDERSON M. si colab., 1994; LINK H. si colab., 1977).

d. Demonstrarea RMN a diseminarii in timp trebuie sa intruneasca
criteriile expuse mai inainte.

e. PEV anormale de tipul celor observate in SM (cu intarziere si cu
pastrarea formei undei - HALLIDAY A. M., 1993).

Daca sunt indeplinite criteriile indicate, diagnosticul este de SM; daca criteriile nu sunt intrunite in totalitate, diagnosticul este SM posibila ; daca criteriile sunt explorate pe deplin si nu sunt intrunite, diagnosticul este fara SM

Grupul McDONALD W. este de parere ca diagnosticul este cel mai simplu de stabilit in cazul a doua atacuri si dovada clinica a doua sau mai multe leziuni (cand diagnosticul este de SM) si devine tot mai dificil, pana la progresie neurologica insidioasa sugestiva pentru SCLEROZA MULTIPLA. Criteriile aditionale necesare pentru stabilirea diagnosticului devin tot mai stricte odata ce dole clinice la prezentare devin tot mai slabe. Evaluarile clinice suplimentare si investigatiile paraclinice, in special RMN in urmarirea pacientului sunt cruciale, atunci cand diagnosticul nu poate fi stabilit doar pe baza criteriilor clinice de la prima prezentare.

Este necesar a lua in discutie, separat, toate criteriile de diagnostic, prezentate in schema de mai sus.

1.    Doua sau mai multe atacuri, dovada clinica obiectiva a doua sau mai multor leziuni (2-2). Doua atacuri tipice de SM documentate prin dovada obiectiva a doua leziuni separate in timp si spatiu, pot fi suficiente pentru a stabili diagnosticul de SM numai pe fundamente clinice. Nu sunt necesare teste aditionale. Totusi, ar fi de asteptat ca unul sau mai multe astfel de teste (RMN, LCR, PEV) sa fie anormale daca sunt efectuate. Daca aceste teste sunt totusi efectuate si nu sunt anormale in maniera tipica pentru SM, trebuie avuta maxima precautie in stabilirea diagnosticului de SCLEROZA MULTIPLA. Trebuie sa existe o explicatie mai buna pentru tabloul clinic, decat SCLEROZA MULTIPLA.

2.    Doua sau mai multe atacuri, dovada clinica obiectiva a unei singure leziuni (2-l). Pentru a pune diagnosticul de SM este necesara dovada obiectiva a unei a doua leziuni cu scopul de a demonstra diseminarea in timp. Aceasta poate fi furnizata de RMN cerebrala, indeplinind criteriile dupa BARKHOF F. si colab. (1997) si TINTORE M. si colab. (2000). O leziune medulara poate inlocui una dintre leziunile cerebrale. Pe de alta parte, daca datele RMN nu indeplinesc aceste cerinte, prezenta a cel putin doua leziuni cerebrale, sau a unei leziuni cerebrale si a uneia medulare, sugestive pentru SM, alaturi de analiza LCR anormala (pentru a evita diagnosticarea gresita a unei leziuni nespecifice vasculare drept inflamatorie), pot documenta diseminarea in timp. Ca o alternativa, daca nu se efectueaza RMN, aparitia unui al doilea atac, implicand un loc diferit din sistemul nervos, va indeplini criteriul de diseminare in spatiu.

3.    Un atac si dovada clinica a doua sau mai multor leziuni (1-2). Pentru a stabili diagnosticul de SM, trebuie demonstrata diseminarea in timp. Aceasta se poate face prin RMN, dar trebuie acordata atentie localizarii in timp a evenimentului clinic si a examenelor RMN ce ii urmeaza. Trebuie sa treaca minimum trei leziuni intre evenimentul clinic si dovada unei noi leziuni (intervalul este arbitrar, dar reduce riscul de a diagnostica gresit drept SM o encefalomielita acuta diseminata cu debut brusc). Ca alternativa, daca nu se efectuaza RMN, aparitia unui al doilea atac clinic este necesara pentru a indeplini criteriile de diseminare in timp.

4.    Un atac, dovada clinica obiectiva a unei singure leziuni (1-l). Pentru stabilirea diagnosticului de SM, va trebui demonstrata diseminarea leziunii atat in timp cat si in spatiu. Situatia tipica este cea a unui pacient ce se prezinta doar cu un sindrom clinic izolat, sugestiv pentru SM (asa-numita prezentare monosimptomatica). Diagnosticul de SM cere atunci:

a)  dovada diseminarii in spatiu prin detectarea leziunii folosind RMN asa cum este descris mai sus, sau, in lipsa unei astfel de do solide, prezenta a cel putin doua leziuni cerebrale plus LCR patologic.

b)  dovada diseminarii in timp, demonstrata ca pentru pacientul cu un atac si dovada clinica a doua leziuni.

De asemenea, in aceasta situatie, daca nu se efectueaza RMN, aparitia unui al doilea atac clinic implicand un sediu diferit, indeplineste criteriile de diseminare in timp si spatiu.

5. Progresia neurologica insudioasa sugestiva pentru SCLEROZA MULTIPLA.

Acesta este adesea o prezentare dificila pentru diagnosticul de SM, in care recaderile tipice sunt absente iar diseminarea in timp si spatiu a evenimentelor separate poate fi dificil de stabilit. Grupul a intampinat dificultati, indeosebi in atingerea unui consens asupra criteriilor de diagnostic la acest grup clinic, deoarece cantitatea de informatii publicate despre el este mult mai mica, decat in cazul celorlalte tablouri clinice. Din acest motiv, criteriile stricte propuse de THOMPSON A. J. si colab. (2000) au servit ca baza pentru criteriile de diagnostic propuse. In acest tablou clinic ar intra SM primar progresiva. Grupul recunoaste ca anumite modificari ar putea deveni oportune odata cu acumularea de noi informatii. In acest mod de prezentare clinica, Grupul a considerat, in majoritatea sa, ca, pentru a asigura precizia diagnosticului sunt necesare anomalii LCR ce dovedesc natura inflamatorie sau imuna a leziunilor si dovada diseminarii in timp (prin RMN sau progresia continua a disabilitatii timp de un an) si spatiu (prin RMN sau PEV). Cand se indeplinesc aceste criterii se stabileste diagnosticul de SM primar progresiva. Grupul subliniaza ca, chiar atunci cand studiile paraclinice si dole clinice indica cu tarie SM, trebuie sa nu existe o mai buna explicatie pentru anomaliile clinice si paraclinice decat SM, pentru a se stabili un diagnostic sigur.

Diagnosticul de SM s-a bazat in mod traditional pe acumularea de informatii clinice si paraclinice, care sa conduca la un diagnostic pozitiv si sa ajute la eliminarea diagnosticelor alternative. Printre indicatorii cheie se afla dovada naturii inflamatorii a bolii, progresive sau recurente. Grupul reafirma nevoia de a demonstra diseminarea leziunilor si a evenimentelor in timp si spatiu, criteriul crucial in diagnosticul SM si intreaga schema de diagnostic este organizata in vederea sublinierii acestui lucru. Cererea unei do clinice obiective a atacului sau progresiunii (simptome singure nu sunt de ajuns) este o noua subliniere, despre care Grupul crede ca este esentiala prin implicatiile sale in diagnosticul si tratamentrul SCLEROZA MULTIPLA.

Criteriile prezentate pot fi utilizate de catre medicul practician si este de asteptat ca, in majoritatea cazurilor, acesta sa aiba acces la tehnologiile necesare in procesul de diagnosticare. Totusi, se recunoaste ca in anumite zone de pe glob, accesul la tehnologia avansata (mai ales RMN) este limitat. In aceste cazuri, daca nu sunt disponibile nici alternative la imagistica (analiza LCR sau PEV) se va pune diagnosticul de SM posibila, pana vor fi intrunite criteriile a cel putin 2 atacuri si dovada clinica a cel putin 2 leziuni separate.

De asemenea s-a recunoscut ca sensibilitatea testarilor paraclinice si metodele de lucru variaza mult pe mapamond. Recomandarile Grupului se bazeaza pe existenta unei tehnologii de ultima ora, de cea mai buna calilate in domeniul RMN, a analizelor LCR si a inregistrarii PEV. De exemplu, in utilizarea imagisticii pentru demonstrarea diseminarilor in timp pot fi necesare repozitionarii si coinregistrarii scanerelor, pentru a determina ca o anume leziune aparuta in urmarire este noua (GALLAGHER H.L. si colab. 1997). Daca medicul nu este sigur de calitatea si reproductibilitatea analizelor paraclinice, trebuie sa manifeste maxima prudenta in utilizarea rezultatelor respective pentru sustinerea diagnosticului de SCLEROZA MULTIPLA. Se spera ca recomandarile de mai sus sa contribuie la o mai mare uniformitate si siguranta pentru diagnostic, in folosirea acestor tehnologii.

Recomandarile Grupului reprezinta o abordare pragmatica ce permite diagnosticarea SM in cele mai tipice prezentari clinice. Este important de notat ca recomandarile se bazeaza pe date si experinte disponibile mai ales pentru adulti cu trasaturi tipice pentru SM si ca aceste criterii se aplica cel mai bine indivizilor intre 10-59 ani, in cazurile in care tabloul clinic este suficient de sugestiv pentru SCLEROZA MULTIPLA. Se cere prudenta maxima in diagnosticarea SM la pacientii mai tineri sau mai varstnici, la cei cu debut progresiv sau la cei cu semne neobisnuite sau cu tablouri clinice neobisnuite (dementa, afazie, epilepsie). In astfel de cazuri, do suplimentare din analiza LCR sau PEV pot ajuta la un grad mai mare de siguranta in diagnostic, chiar daca acestea nu sunt necesare pentru cazurile tipice. Importanta urmaririi atente a evolutiei la cazurile neobisnuite nu poate fi supraapreciata.

Sunt cazuri de SM care manifesta dificultati speciale in diagnosticul bolii (MATTHEWS B., 1998). Amintim unele situatii care pot fi confundate cu SCLEROZA MULTIPLA. Acestea includ arii multifocale de ischemie cerebrala sau infarctizare la tineri cu boli ca: sindromul anticorpilor fosfolipidici, LESD, CADASIL, boala TAKAYASHU, sifilis meningo-vascular sau disectie de carotida, etc. Infectii diverse cum ar fi cea cu HTLV 1 sau boala LYME pot prezenta asemanari izbitoare cu SCLEROZA MULTIPLA. Ataxia cerebeloasa, ca manifestare para-neoplazica la tineri poate pune probleme si mai mari, deoarece in acest caz, in LCR se inregistreaza Ig.G crescute. Bolile demielinizante monofazice cum ar fi encefalomielita acuta diseminata, sindromul DEVIC postviral si unele cazuri de mielita transversa prezinta si ele dificultati speciale de diagnostic. In aceste circumstante, nu trebuie stabilit diagnosticul de SM, daca nu apar noi simptome si semne sau anomalii imagistice la 3 luni de la debutul clinic.

Unii autori considera bolile demielinizante recurente cum ar fi: encefalomielita acuta diseminata, sindromul DEVIC (neuromielita optica) si mielita transversa recurenta longitudinala extinsa, ca boli separate (WINGERCHUK D.M. si colab., 1999), in timp ce altii le considera variante de SCLEROZA MULTIPLA. La anumite grupe de pacienti (mai ales copii si adolescenti), trebuie luate in considerare si boli genetice ale mielinei (de exemplu leucodistrofiile).

Studiile clinice de evaluare a noilor agenti terapeutici si alte protocoale clinice experimentale pot necesita criterii diferite de includere si excludere fata de pasii de baza recomandati actualmente. Datorita variatiei mari in prezentarea SM trebuie sa existe un grad de flexibilitate in aplicarea unei noi scheme diagnostice. Un diagnostic sigur trebuie sa se bazeze pe elementele prezentate de Grupul International condus de Mc DONALD W. Trebuie intotdeauna avut in vedere sa nu existe o explicatie mai buna pentru datele clinice si paraclinice obtinute decat SCLEROZA MULTIPLA.

Desi s-ar putea sustine ca un diagnostic de certitudine al SM poate fi stabilit doar la autopsie (PHADKE J.G. si colab., 1983), sau ocazional la biopsie, acolo unde leziunile tipice pentru SM pot fi detectate direct prin tehnici histopatologice standard, SM este in mod esential o problema clinica si poate fi diagnosticata folosind criterii clinice si paraclinice. Biopsia este o tehnica ce poate confirma faptul ca o leziune este inflamatorie sau demielinizanta, dar nu poate conduce singura la diagnosticul de SM si ar trebui efectuata rar. Interpretarea ei de catre neurologi experimentati in bolile demielinizante este cruciala pentru a evita un diagnostic gresit.

Explorari imagistice efectuate pentru alte scopuri pot descoperi ocazional boala asimptomatica. Cand se descopera astfel de cazuri, este de dorit un anumit grad de monitorizare.

Grupul International pentru Criteriile de Diagnosticare a SM s-a bazat pe recomandari diagnostice ce au servit bine comunitatea medicilor timp de decenii. Punctele cheie includ o subliniere continua a diseminarii leziunilor in timp si spatiu si a valorii explorarilor paraclinice, indeosebi de imagistica. Diagnosticul este cel mai bine stabilit de un expert familiarizat cu boala si cu interpretarea evaluarilor paraclinice ca RMN, analiza LCR, PEV, ce pot suplimenta procesul de diagnostic (Mc DONALD W. si colab., 2001).