Tomografia computerizata (ct) in contextul celorlalte mijloace imagistice de diagnostic

Tomografia computerizata (CT) in

contextul celorlalte mijloace imagistice de diagnostic

Dupa cum s-a aratat in modulul anterior, examenul clinic poate furniza uneori date care sa ridice suspiciunea prezentei unui anevrism aortic, insa informatiile obtinute pe aceasta cale sunt putine, destul de rare si nespecifice. In afara existentei anevrismului si a segmentului de aorta pe care acesta s-a dezvoltat, examenul clinic practic nu ofera clinicianului elemente indispensabile abordului terapeutic si aprecierii diagnosticului.

Metodele imagistice, larg folosite in investigarea anevrismelor de aorta, sunt urmatoarele:

1.    Radiografia simpla;

2.   

Ecografia;

3.    Tomografia computerizata;

4.    Rezonanta magnetica nucleara;

5.    Aortografia cu substractie digitalica.

Aceste investigatii trebuie sa raspunda urmatoarelor 9 intrebari fundamentale pentru orientarea terapeutica:

1). Este aorta dilatata fata de normal, respectiv exista un anevrism ?

2). Cat de dilatata este aorta ?

3). Ce lungime de aorta este afectata ?

4). Care este structura si grosimea peretelui aortic?

5). Ce contine anevrismul- sange sau trombus?

6). Care este starea vaselor colaterale?

7). Care este relatia dintre anevrism si ramurile principale ale aortei?

8). Care este gradul de permeabilitate a ramurilor principale ?

9). Care este relatia dintre anevrism si structurile vecine?

Metodele cele mai curent folosite pentru a raspunde la aceste intrebari sunt ecografia, angiografia, si CT. Valoarea lor ativa si raportata la examenul clinic in diagnosticul AAA este redata in tabel:

Metoda diagnostica	Examen clinic	Ecografia	Arteriografia	CT
Diagnostic (da/nu)	+/-	+	_	+
Diametru	+/-	+	_	+
Lungime	_	+/-	_	+
Natura peretelui	_	_	_	+
Continut	_	+/-	_	+
Starea fluxului	+/-	+/-	+	+/-
Relatia cu ramurile	_	+/-	+	+
Permeabilitatea ramurilor	_	_	+	+
Relatia cu alte organe	+/-	+/-	_	+

Valoarea ativa a metodelor de investigatie pentru AAA

Legenda : + =foarte utila;

+/- = uneori utila;

-         = ineficienta.

Din punct de vedere al invazivitatii lor, metodele imagistice folosite pentru diagnosticul AAA sunt:

Noninvazive	Invazive
Ecografia Doppler color TC RMN	TC cu substanta de contrast Angiografia conventionala Angiografia cu substractie digitalica (intravenoasa sau intraarteriala)

Anevrismele aortei abdominale pot fi diagnosticate prin examen clinic , radiografie de rutina, ecografia abdominala, aortografie, angiografie cu substractie digitalica, CT si RMN. Aortografia nu este de obicei necesara preoperator, deoarece celelalte tehnici ofera suficiente date cu o buna acuratete.

1.Radiografia

Este de multe ori metoda care descopera incidental existenta unui anevrism de aorta . Pentru cazurile in care exista suspiciune clinica, de multe ori e inlocuita ca metoda de prima intentie , cu ecografia.

Radiografia abdominala, releva frecvent un anevrism aortic nediagnosticat. Radiografia de profil pentru coloana lombara detecteaza conturul anevrismului daca peretii sunt calcificati . O linie curba de calcificare poate fi vizibila atat pe incidenta de profil, cat si pe cea anteroposterioara, iar daca e prezenta pe doi pereti opusi, permite aprecierea diametrului anevrismal. Totusi, in 25-30 % din cazuri, peretii nu sunt suficient de calcificati ca sa permita identificarea anevrismului. Mai mult, dimensiunile pot fi subestimate in 15% din cazuri. In concluzie , radiografia este o metoda adjuvanta, fara mare utilitate, in diagnosticul AAA.

2.Ecografia

Este o metoda neinvaziva , relativ ieftina si usor de efectuat si-n acceptiunea majoritatii centrelor de chirurgie cardio-vasculara din lume , ea trebuie sa constituie metoda de prima electie in investigarea anevrismului aortic. Abdomenul este scanat longitudinal, din centimetru in centimetru, de-a lungul liniei mediene, si la intervale similare , transversal , de la procesul xifoid, la circa 6 centimetrii deasupra ombilicului. Imaginile statice au avantajul ca furnizeaza intregul curs al aortei intr-o singura incidenta longitudinala. Scanarea in timp real este mai rapida si poate studia abdomenul in uri oblice, ceea ce poate fi avantajos cand aorta este sinuoasa sau exista gaze excesive in intestin.

Acuratetea ecografiei in detectarea prezentei sau absentei unui anevrism se apropie de 100%. Estimarea ecografica a diametrelor anevrismului abdominal aproximeaza in limite de 0.4 cm masuratorile intraoperatorii. Ecografia poate supraestima incidenta AAA , juxta sau suprarenale si are o valoare predictiva de numai 14% pentru afectarea suprarenala. Afectarea arterelor renale este de asemenea, de multe ori nediagnosticata.

Examinarea ecografica este de multe ori ingreunata de excesul de gaz din intestine , dar frecvent chiar in prezenta distensiei gazoase, anevrismul este suficient de larg pentru a deplasa ansele supraiacente permitand diagnosticul. Imaginile pot fi, de asemenea, alterate de resturi de bariu din intestin. Rareori pacientul este prea obez pentru a putea fi examinat. Totusi, majoritatea pacientilor permit un diagnostic pozitiv , fara pregatire prealabila. Erorile asociate ultrasonografiei se datoreaza probabil , in majoritatea cazurilor, problemelor de echipament , aplicarii gresite a tehnicilor, lipsei de experienta in efectuarea si interpretarea imaginilor.

Ecografia abdominala s-a impus din numeroase studii ca metoda ideala pentru screening-ul AAA .

3.Tomografia computerizata

Dupa cum s-a arata la inceput, tomografia computerizata raspunde cu acuratete la opt din cele noua intrebari diagnostice. Comparata cu ecografia si arteriografia , CT este clar superioara. Tomografia computerizata apreciaza nu numai marimea exacta a ectaziei , dar in aceeasi masura si gradul hipertrofiei parietale. Deoarece peretele aortic are o densitate diferita de a sangelui, si de a tesutului grasos din jur, el este clar vizibil pe CT . Tomografia computerizata nu este afectata de gazul din intestin sau de structuri osoase ca ecografia, iar diferentierea sange / perete aortic poate fi accentuata prin administrarea de substante de contrast. TC asigura, de asemenea, o analiza a structurilor invecinate: grasimea perianevrismala, vena cava inferioara, adesea comprimata, ureterele eventual deplasate si fata anterioara a corpurilor vertebrale, uneori erodate. Tromboza anevrismala este frecventa (86%) si se apreciaza cel mai bine sub forma unei zone hipodense fata de substanta de contrast intralumenala. Calcificarile perietale sunt frecvente si s-au gasit aproape constant in 152 de cazuri de catre Torres et all. Din contra, calcificarile in sanul trombusilor sunt mai rare, si sunt adesea dificil, de diferentiat de calcificarile intimale. Extensia in inaltime a anevrismului poate fi precizata intotdeauna de catre CT.

Daca implicarea arterelor iliace este usor de depistat, evaluarea limitei superioare poate fi dificil de determinat datorita angularii anterioare a aortei, data de sacul anevrismal, cu falsa impresie de implicare a arterelor renale. Actualmente CT spiral prin reconstructiile multiare si tridimensionale studiaza mai precis atat limita superioara a anevrismului, cat si artera mezenterica superioara, trunchiul celiac , arterele renale si eventualele artere renale accesorii.

Tromboza intranevrismala poate determina aparitia fibrozei perianevrismale. Aceasta realizeaza un strat mai mult sau mai putin gros ce sterge conturul vascular si poate angaja arterele renale , portiunea a III-a a duodenului si mai ales ureterele cu risc de hidronefroza. Acestui strat inflamator perianevrismal ii creste densitatea dupa injectarea substantei de contrast. Astfel, pot fi identificate patru straturi concentrice: canalul circulant opacifiat, trombusul neopacifiat, peretele calcificat si fibroza inflamatorie a carei densitate poate fi uneori aceeasi , dar adesea inferioara lumenului aortic.

Daca ruptura anevrismala, manifesta pe clinic, conduce ca prima intentie la rezolvarea acesteia chirurgical, fisurarea sau ruptura continua a anevrismului este adesea descoperita scanografic cu ocazia efectuarii unui bilant lezional orientat spre alte organe. CT va arata un hematom care atunci cand este recent realizeaza o colectie retroperitoneala mediana densa pe sectiuni renala. Dupa injectarea substantei de contrast, hematomul nu creste in densitate, cu exceptia cazurilor cand exista un flux comun intre hematom si anevrism. In aceasta ultima eventualitate, cresterea densitatii este precoce si intensa contrara cazului cand exista fibroza perianevrismala. Pot exista si aspecte de densitate mixta datorita infiltrarii tesutului grasos sau zone hipodense in hematomul evoluat, densitatea acestuia descrescand cu vechimea sa. Daca hematomul antreneaza o obliterare completa sau partiala a conturului anevrismului si a grasimi perivasculare, el tinde sa difuzeze spre spatiul perirenal cu ingrosarea fasciei Gerota posterior spre rinichi si spre timentul psoasilor . Uneori situarea exacta a rupturii este identificata inaintea solutiei de continuitate a peretelui anevrismal calcificat, in relatie de contiguitate cu hematomul retroperitoneal.

Prin CT se poate suspiciona etiologia infectioasa a unui anevrism de aorta.

Anevrismul infectios se caracterizeaza prin aspectul sau excentric, sacciform, topografia sa suprarenala si prin absenta semnelor de ateromatoza si a calcificarilor.

CT pune in evidenta bule gazoase in peretele anevrismului, adenopatii adiacente sau spondilita asociata.

In concluzie, CT este cea mai buna metoda pentru vizualizarea structurilor intraabdominale si a relatiilor acestora cu anevrismul.

CT se impune astfel ca metoda optima de apreciere a anevrismului de aorta abdominala. De asemenea, prin CT spiral structurile vasculare examinate pot fi display-iate in orice dorit utilizand reconstructiile multiare si tridimensionale. Astfel in diagnosticul anevrismului de aorta abdominala, CT spiral are o specificitate si o sensibilitate de 100% .

4.RMN

In Rezonanta Magnetica Nucleara, intensitatea semnalului vascular depinde de viteza de circulatie a sangelui. Sangele stationar apare gri, ca majoritatea tesuturilor solide. Intensitatile scad pe masura ce viteza de circulatie creste, ajungandu-se ca la viteze mari , sangele sa nu mai emita semnal. Pentru a obtine imaginea structurilor in miscare, cum ar fi cordul, imaginea trebuie sa fie procesata dupa electrocardiograma pacientului (gating) . De aceea achizitia de imagini in cazul unor pacienti cu aritmii (fibrilatie atriala) poate constitui o problema.

Avantajul principal al RMN in explorarea vasculara il constituie diferentierea rapida a sangelui stationar de cel circulant, chiar cu folosirea unei tehnici simple.

Pentru AAA , de multe ori, toate informatiile necesare sunt obtinute prin CT. Unii autori sunt de parere ca rezonanta magnetica nucleara nu aduce informatii in plus in studiul AAA.

De asemenea, RMN este utila si pentru diagnosticul arteritei Takayasu, unde poate demonstra toate leziunile caracteristice, stenoze, dilatatii, anevrisme, ingrosari de perete arterial, trombi murali si chiar insuficienta aortica si leziuni arteriale pulmonare.

Dezavantajele RMN sunt in primul rand durata lunga a examenului (60-90 minute) , costul ridicat, ineficienta metodei in situatiile acute. De asemenea, pacientii nu pot intra in proximitatea scanner-ului cu obiecte de metal de la pacemakere la clipsuri chirurgicale, ace de perfuzie, elemente de monitorizare.

In vreme ce pentru disectia aortica, RMN este metoda cea mai bogata in informatii, dupa cum au demonstrat toate studiile intreprinse, putand pune diagnosticul in cazuri in care CT si angiografia au esuat, pentru anevrismele aortice ramane o metoda limitata, fiind preferata datorita neinvazivitatii ei doar in centre care o au la dispozitie, dar nici chiar in acest caz costul nu este justificat de informatiile obtinute.

5.Aortografia. Angiografia cu substractie digitalica

Angiografia a fost considerata multa vreme tehnica de aur in diagnosticul si evaluarea preoperatorie a anevrismelor aortice. Multi chirurgi nu opereaza un anevrism fara aortografia prealabila, fapt valabil azi in special pentru anevrismele toracice si din ce in ce mai putin pentru cele abdominale.

Tehnica Seldinger este folosita azi cu precadere ( injectarea substantei de contrast prin artera femurala) , dar in laboratoarele de cateterism se foloseste si tehnica Sones (prin artera brahiala).

In practica , aortografia este esentiala pentru ificarea interventiilor chirurgicale si pentru evitarea anatomiei neasteptate descoperite intraoperator si a complicatiilor amenintatoare de viata. Ea este inca indispensabila ca tehnica de vizualizare a intregii aorte . Mai mult, defineste clar lumenul aortic, stenozele si ocluziile ramurilor arteriale, relatia anevrismului cu arterele renale si viscerale. Anatomia aortei abdominale este definita clar la cei mai multi pacienti, inclusiv in caz de disectie. De asemenea, se identifica fistulele aorto-cave, si aorto-duodenale. Este bine sa se obtina si o nefrograma si o ureterograma prin timpi tarzii dupa injectarea substantei de contrast, mai ales in cazul anevrismelor inflamatorii, relatia cu ureterele fiind importanta pentru interventia chirurgicala.

Ca modalitate diagnostica, aortografia va trebui sa raspunda unor intrebari specifice la care nu s-a raspuns prin examen clinic, CT, sau eco. Este extrem de utila in evaluarea arterelor renale, viscerale, hipogastrice si identificarea arterelor aberante, ca de exemplu o artera renala accesorie sau o artera mezenterica tortuoasa. Desi majoritatea autorilor recunosc ca aortografia nu mai este o tehnica indispensabila in evaluarea AAA , ea pastreaza indicatii clare in anumite situatii.

Indicatiile aortografiei la pacientii cu AAA sunt:

     anevrism toraco-abdominal;

     disectie aortica cronica;

     anevrism de artera iliaca sau hipogastrica;

     hipertensiune reno-vasculara asociata;

     insuficienta renala cronica de cauza incerta;

     suspectarea afectarii anevrismale , a segmentelor aortice supra sau juxtarenale;

     simptome compatibile cu angina abdominala;

     suflu abdominal in flanc neexplicat;

     suspectarea existentei de anevrisme periferice ;

     boala arteriala ocluziva periferica;

     rinichi in potcoava.

Angiografia cu substractie digitalica este o tehnica fluoroscopica in care injectarea de substanta de contrast se face intravenos sau intr-o artera periferica, iar imaginea se obtine prin prelucrarea pe computer cu intarirea contrastului.

Angiografia cu substractie digitalica, intravenoasa, evita riscurile inerente cateterizarii arteriale, mai ales in cazul anevrismelor trombozate si cu pereti subtiri. De asemenea, cantitatile de substanta de contrast folosite sunt mult mai mici. Totusi, fata de DSA intraarteriala, detaliile imaginilor sunt inferioare. Cu toate acestea, s-a demonstrat ca DSA intravenoasa in studiul AAA are o acuratete de 100% in evaluarea relatiei anevrism - artere renale si o valoare predictiva de 88% pentru diagnosticul extensiei distale a dilatarii.

In urma unor studii ative s-a propus ca DSA sa fie folosita de rutina pentru investigarea preoperatorie a AAA.

Singura contraindicatie absoluta a angiografiei este o reactie anafilactica in antecedente la substanta de contrast; debitul cardiac scazut; anuria; diatezele hemoragice; alergia la agentii de contrast si diabetul zaharat, cu functie renala alterata, sunt doar contraindicatii relative.

Limitele angiografiei in evaluarea anevrismelor constau in riscurile tehnicii invazive si in inacuratetea informatiilor obtinute. Principalul dezavantaj al angiografiei este ca esueaza in determinarea exacta a extensiei si dimensiunilor anevrismului cand acesta are lumenul ocupat in cea mai mare parte de trombus. Mai mult, fluxul alterat prin vasele dilatate, poate produce tulburarea dilutiei substantei de contrast in timpul angiografiei , rezultand o vizualizare proasta a vaselor distale si colaterale.

Angiografia cu substractie digitalica are trei complicatii rare , dar semnificative: supraincarcarea volumica prin supradozaj ; hipersensibilitatea la substanta de contrast si exacerbarea unei insuficiente renale cronice preexistente. Aceste riscuri sunt reduse prin folosirea unui agent de contrast neionic. Desi metoda este scumpa, multi radiologi o considera absolut necesara in evaluarea anumitor pacienti.