Aritmiile formeaza un. vast modul al patologiei cardiovasculare care cuprinde toate tulburarile ce se produc in succesiunea normala a batailor inimii, in ceea ce priveste frecventa acestora si regularitatea
lor.
Clasificarea tulburarilor de ritm este foarte variata, dupa criteriile care stau la baza. Pentru usurinta diagnosticului se va recurge la urmatoarea clasificare :

A. Tulburari de ritm cu alura cardiaca regulata

1. Tahicardiile :
a) sinuzala >
b) paroxistica

c) flutter atrial cu alura regulata.

2. Bradicardie :

a) sinuzala

b) ritm nodal

c) bloc atrioventricular : partial si total.

3. Frecventa normala :

a) bloc atrioventricular de gradul I

b) bloc de ramura

c) sindrom Wolf-Parkinson-White

d) flutter atriaJ ou blocaj mare si fix.

B. Tulburari de ritm cu alura cardiaca neregulata :

1. Aritmia respiratorie

2. Extrasistolia

3. Fibrilatia atriala

4. Flutter-ul cu bloc variabil

5. Fibrilo-flutter-ul

6. Blocurile atipice

7. Pulsul alternant
8. Pulsul paradoxalIn majoritatea cazurilor, o aritmie poate fi diagnosticata la patul bolnavului cu ajutorul unui examen clinic amanuntit si al unei serii de probe si manevre care exploreaza automatismul si conductibilrtatea. Mai sint necesare o serie de explorari paraclinice, dintre care electrocardiograma este de importanta primordiala. De multe ori, diagnosticul clinic incert poate fi precizat numai cu ajutorul examenului electric. Se mai folosesc si examene adjuvante, cum ar fi : apexograma, inscrierea pulsului arterial si jugulograma, a caror necesitate si valoare nu sint la nivelul electrocardiogramei.

Tulburarile de ritm cu alura cardiaca regulata

De cele mai multe ori, examenul atent al aparatului cardiovascular poate sa puna in edenta regularitatea batailor inimii. in unele cazuri, insa, numai examenul clinic nu este suficient si se recurge la examenul electrocardiografie, care permite sa se aprecieze daca distantele dintre revolutiile cardiace sint egale sau nu.

TahicardiileIn general se considera tahicardie toate cazurile in care alura inimii este de 90100 batai/rnin. sau mai mare. Dupa locul de formare a impulsului, tahicardia poate fi normotropa sau sinuzala si heterotopa, cind actitatea inimii este condusa de un centru de excitatie format in alta parte a inimii cu o frecventa superioara.
a) Tahicardia sinuzala este determinata de o actitate crescuta a modului sinuzal. in aceste cazuri, alura ventriculara depaseste in general 100 de contractii/min., fiind de obicei situata intre 120 si 140 batai/

min. La auscultatie, zgomotele cardiace sint napide, puternice, regulate, iar socul apexian este intens. Uneori se poate auzi si un suflu sistolic, in special la rf, dar si la celelalte orificii cardiace. Subiectiv, bolnavul poate sa nu acuze nici un simptom sau, dimpotriva, se plinge de palpitatii, in special la efort, uneori de o usoara dispnee.. in tahicardiile foarte pronuntate, tensiunea arteriala poate sa creasca usor pentru maxima, cea minima raminind normala. Fiziologic, frecventa inimii creste la efort, emotii, in timpul ingestiei sau la frig. Tahicardia se intilneste in starile febrile, la administrarea unor substante medicamentoase (beladona, atropina, anticolinergice de sinteza, droguri sirnpaticomimetice, chinidina etc). Dintre tulburarile endocrine, hipertiroidismui (sau administrarea de hormoni tiroidieni) este tahicardizant prin excelenta, ca si cazurile de feocromocitom. Afectiunile cardiovasculare, in special cele ale miocardului, leziunile pericardului, unele cii valvulare (insuficienta aortica), decompensarea cardiaca se insotesc de tahicardie, aceasta constituind uneori un simptom cardinal. Colapsul cardiovascular prezinta o crestere a aiurii cardiace din primele momente.
Clinic, tahicardia sinuzala trebuie deosebita de tahicardiile hetero-trope. Efortul sau cresterea tonusului simpatic, ca si scaderea influentei vagului vor mari o tahicardie sinuzala in mod treptat, urmind ca frecventa inimii sa rena ia cifra initiala dupa incetarea efectului efortului sau al drogului folosit. Compresiunea sinusului carotidian are ca rezultat o rarire treptata a batailor inimii, care ren la cifra initiala treptat dupa incetarea compresiunii. Electrocardiograma este normala. Doar complexele se succed la intervale mai scurte. In tahicardiile mai accentuate se poate edentia o scurtare a conducerii atrioventriculare ; unii autori au gasit la inimi perfect sanatoase o alungire a spatiului PR (sau Q). In tahicardiile accentuate exista o tendinta de turtire a undei T, care rene dupa incetarea tahicardiei.
Diagnosticul diferential se face cu tahicardia paroxistica, care are un ritm rapid, regulat si fix. Alura cardiaca se situeaza intre 150 si 220 batai/min. Nu are variatii de frecventa in legatura cu efortul, pozitia, atropina, nitritul de amil. Compresiunea sinusului carotidian fie ca suprima atacul, fie ca nu-l influenteaza de loc.
O electrocardiograma va clarifica diagnosticul, aratand complexele ventriculare normale, precedate fiecare de unda P. Flutter-ul atrial poate crea confuzii in cazurile cu bloc artioventrieulare fix 2:1 sau 3:1, cind alura ventriculara este de 150 sau 100 batai min. Si in flulter tahicard'ia este fixa si regulata. Spre deosebire de tahicardia paroxistica sau de cea sinuzala, efortul suficient de intens poate diminua sau suprima blocul atrownlrieular, iar alura ventriculara sa creasca brusc cu un multiplu (la 150 sau 300 batai/min.). Uneori, efortul poate provoca sincope de efort. Manevrele vagale diminueaza brusc alura inimii prin accentuarea blocajului artioventrieular. Scaderea frecventei inimii se produce brusc cu un (multiplu (de exemplu, de la 150 la 100 batai min.). alura revenind la cea anterioara dupa incetarea manevrei. Ori de elte orj este posibil se va face o electrocardiograma pentru confirmarea diagnosticului sau pentru precizarea acesteia in cazurile dubioase.
Etapa cea mai delicata a diagnosticului unei tahicardii sinuzale
cea etiologica. Situatiile de tahicardie fiziologica au fost deja ex -puse. in afara de aceste imprejurari, tahicardia reprezinta o stare patologica; este astfel cunoscuta tahicardia din starile febrile, cind alura cardiaca creste cu 810 batai/min. pentru fiecare grad. Interesarea 3 clulu: - miocardite. infarct miocardic etc. se insoteste de tahicardie. Intoxicatiile cu cafea, alcool, tutun se insotesc uneori de tahicardie ca unic simptom. Sensibilitati indiduale pot explica tahicardiile persistente chiar la cantitati reduse din produsele respective. Utili/ ir indelungata a unor preparate de beladona. anticolinergice sau tratamente indelungate cu sirnpatiiootoniee, efedrina, abuzul de amfetamine sint cauze Frecvente de tahicardie. Chinidina in tratamente sustinute sau in doza mare determina o tahicardie, care trebuie deosebita de alura marita cazuri, intoleranta pentru digitala sau strofantina poate sa fie cauza talii -a inimii din afectiunea care a determinat aeest tratament. In unele card iei.
Dintre endocrinopatii, tahicardia constituie un simptom cardinal in hipertiroidism. in acest caz, tahicardia este importanta, ritmul este labil. bolnava se plinge de palpitatii si prezinta si celelalte semne de hiperlireoza. La examenul obiectiv se remarca deseori o marire de volum a tiroidei. Diagnosticul va fi confirmat prin efectuarea unui meolism bazai, o reflexograma ahiliana si in special o iodocaptare si o scintigrama tiroidiana cu ll:". Tahicardia mai constituie o manifestare a anemiilor pronuntate si de asemenea a sindromului peritoneal. O grupa importanta este aceea a tahicardiilor din cursul afectiunilor nervoase (paralizia ascendenta Landry, encefalita, polimielita, eind intereseaza bulbul). Into-catia cronica cu .barbiturice formeaza o alta cauza de tahicardie. Sin-droame nevrotice cu manifestari cardiovasculare, ..cordul iriil", ,.sindromul Da Costa", eretismul cardiac sint tahicardii prin hipersimpati-cotonie. Apar de obicei la tineri, in general la femei, in urma unor emotii puternice, suprasolicitari nervoase, traume psihice. Bolnai se pling de palpitatii, uneori de intepaturi sau de jena precordiala, prezinta o tahicardie independenta de efort, insa care se accentueaza in cazul efectuarii acestuia.
Tahicardia este frecventa in bolile aparatului cardiovascular. Am pomenit de miocardite, infarctul si insuficienta aortica ; mai trebuie adaugat ca in sunturi arteriovenoase congenitale sau cistigate este prezent un sindrom hiperkinetic. Foarte importanta este tahicardia din insuficienta cardiaca, reactie normala care are ca rezultat cresterea relativa a debitului cardiac. O tahicardie la o cardiopatie compensata poate fi primul semn al insuficientei. Descoperirea si a altor semne (dispnec, galop la rf, staza in circulatia mica sau/si mare, marirea inimii) clarifica etiologia acestei tahicardii.
Insuficienta circulatorie periferica din cursul diferitelor afectiuni se insoteste de tahicardie, care este cu atit mai accentuata, cu cit este mai mica presiunea singelui. in starile de soc, tahicardia precede si de multe ori prevesteste prabusirea tensiunii arteriale.In hipertensiunea arteriala, alura inimii ramane normala. in cazul glomerulonefritei acute, hipertensiunea se insoteste de baidicardie. Tahicardia la hipertensi este fie o manifestare a afectiunii de fond, fie ca anunta insuficienta cardiaca. De asemenea, hipertensiunea din feocro-mocitom se asociaza cu o tahicardie importanta care in cazul unor crize hipertensive poate lua aspectul die tahicardie paroxistica. in tromboflebita, tahicardia reflexa este accentuata si jx^rsistenta (puls catarator).
Bolile pleuropulmonare pot determina tahicardii prin hipertensiune arteriala pulmonara, prin staza in atriul drept cu provocarea reflexului Bainbridge, prin hipoxie consecutiva afectarii pulmonare sau prin modificarea pozitiei inimii (pleurezii).
b) Tahicardia paroxistica este o aritmie, in majoritatea cazurilor heterotopa, rareori sinusala, caracterizata printr-un ritm rapid, regulat si fix. Dupa locul de origine al centrului lieterotop, ele se impart in tahicardii paroxistice supraventriculare (sinuzale, atriale si nodale) si tahicardii paroxistice ventriculare.
Clinic este o tahicardie cu debut brusc, uneori remarcat de bolnav si care sfirseste de asemenea brusc (moment sesizat de bolnav mai des). in cursul accesului, frecventa cardiaca este intre 160 si 220 batai/ ,min. si nu se modifica in raport cu efortul, pozitia, emotiile etc. Bolnavul se plinge de palputatii, jena precordiala, alteori nu prezinta nici o suferinta care sa-l deranjeze de la ocupatiile sale zilnice. Paroxismul inceteaza brusc, trecind la ritm sinuzal fie direct, fie dupa o scrie de extrasistole. Oprirea accesiului este insotita deseori de o serie de tulburari neurovegetative : transpiratii profuze, poliurie brusca si impor-tanta, descarcare diareica etc.

La inceputul atacului, pulsul este bine batut, tensiunea arteriala putin modificata ; daca atacul se prelungeste, pulsul poate scadea in amplitudine, apar ameteli si dispnee, mai intii la efort, apoi si la repaus, iar tensiunea arteriala scade, in special maxima, minima ra-minind la cifra anteriara. Scaderea fluxului coronarian poate duce la insuficienta coronariana care se poate manifesta clinic prin dureri angi-noase, in special la indizi in rsta, aterosolerosi. Daca durata accesului este foarte mare si daca tulburarea de ritm se produce la un bolnav cu o veche suferinta cardiaca, pot sa apara fenomene de staza in cadrul unei insuficiente cardiace hipodiastolice. La auscultatie, zgomotele inimii sint foarte rapide, au tendinta la egalizare (embriocardie), se aud sufluri sistolice la orificiile valvularc. Numarul batailor pe minut, determinat de mai multe ori, este sensibil egal (25 batai/min. ca diferenta). Compresiunea sinusului carotidian (sau alte manevre vagale) in cursul unui atac de tahicardie paroxistica duce la suprimarea accesului, sau acesta ramine neinfluentat, Electrocardiograma inregistreaza o succesiune foarite rapida de revolutii cardiace, forma complexelor variind dupa locul de origine a excitatiei heterolope. In accesele prelungite, in special la coronarieni, se pot produce denivelari ale segmentului 5T, turti rea sau inversarea undei T. In cursul accesului .pol fi mascate o serie de modificari ale ECG, fapt care impune si o inregistrare in afara paroxismului tahicardie
Diagnosticul diferential se face cu alte tahicardii. Deosebirea ele tahicardia sinuzala se va face pe baza criteriilor deja enuntate : electrocardiograma va arata o tahicardie sinuzala, a carei frecventa se modifica la efort, nitrit de amil sau la manevrele vagale. Diagnosticul cu flutter-ul atrial se face pe baza unei frecvente de ohicei mai mica in caz de blocaj atrioventricular) sau foarte mare (in jur de 300 batai/min.) in cazurile cu transmisiune 1 :1. La efort mare, frecventa se mareste brusc cu un multiplu iar la compresiunea sinusului carotidian scade in salturi bruste- Electrocardiografie, in flutler-ul atrial apar undele f caracteristice. In cazurile de fibrilatie atriala cu actitate ventriculara foarte rapida, nercgularitatea inimii este greu de pus in edenta clinic. In aceste situatii se recurge la electrocardiograma, care edentiaza neregularitatea ventriculogramei si lipsa undelor P.
Din punct de vedere clinic si electrocardiografie, tahicardia paroxistica a fost impartita in forma supraventriculara (sinuzala, atriala, nodala) si cea ventriculara.
Tahicardia paroxistica supraventriculara corespunde tipului descris, C'ind apare la tineri, indemni de vreo afectiune cardiaca, nu are nici 0 cauza care sa poata fi pusa in edenta si este bine tolerata, cu recidive frecvente, intra in forma clinica de tahicardie paroxistica auriculara de tip Bouveret. La auscultatie, inima bate deosebit de regulat, intensitatea zgomotului I este foarte constanta. Influentarea aritmiei prin manevre vagale constituie un argument pentru originea supraventriculara. Spre deosebire de forma ventriculara, in cea atriala se pot pune in edenta undele P, cu dificultate atunci cind sint mascate prin suprapunere cu unda T a ventriculogramei precedente. in forma nodala a tahicardiei paroxistice, undo P lipseste sau poate fi descoperirta imediat inaintea undei R (forma supranodala), sub forma unei crestaturi sau ingrosari a undei rapide (forma nodala) sau ca un P negativ dupa QRS (forma infranodala). Sfirsitul unui acces de tahicardie paroxistica este urmat de o pauza variabila, dupa care se reia actitatea cardiaca, precedata uneori de citeva extrasistole ventriculare.

Tahicardia paroxistica ventriculara este o aritmie cu sediu octo-pic, situat undeva in unul din cei 2 ventrieuli. Apare de obicei la indizi cu o suferinta cardiaca anterioara, cunoscuta sau nu. Contractiile ventriculare complet independente de cele atriale pot avea variatii in intensitatea zgomotelor cardiace, variabilitate determinata de raporturile variate dintre sistola atriala si cea ventriculara. Electrooardiografic, complexele ventriculare au aspectul unei extrasistole ventriculare care se repeta. Uneori se poate distinge unde P ca un accident (crestatura, nodozitate) in variate locuri ale electrocardiogramei, insa dupa un ritm propriu apropiat de cel normal.
Diagnosticul diferential electric se face CU tahicardia paroxistica atriala la un bolnav cu un bloc de ramura- Distantele dintre undele R nu sint absolut egale, ceea ce face ca si stetacustic sa se poata distinge o usoara neregularitate. Cind este zibil,, pulsul jugular este la o frecventa normala (80100 batai/min.) in tahicardia paroxistica ventriculara si invers, pulsatia jugulara este concordanta cu pulsul radial in formele atriale. Manevrele vagale nu au nici o influenta asupra tulburarii de ritm. Tensiunea arteriala are tendinta la scadere. La bolna cu o cardiopatie anterioara si la aterosclerosi se produce o durere precordiala. datorita insuficientei coronariene din timpul tahicardiei.
De altfel, printre cardiopatiile care favorizeaza aparitia acestei aritmii, cardiopatia ischemica constituie o cauza frecventa. Daca bolnavul este un anginos cunoscut, diagnosticul este simplu. Daca durerea apare ulterior tulburarii de riitm, foarte probabil ca scaderea debitului cardiac si a fluxului coronarian, ca si necesitatile meolice crescute ale miocardului sa explice aceasta durere, in cursul acceselor mai de durata. in infarctul miocardic, tahicardia paroxistica este o complicatie relativ frecventa si de un prognostic mai grav. in timpul accesului, de multe ori electrocardiograma nu permite decelarea afectiunii de fond. in starile terminale ale insuficientei cardiace. in intoxicatia digitalica (in special la unele preparate intrave-noase, cum este acetilstrofantidina), tahicardia paroxistica poate fi accidentul final. Alteori, ea precede l'i-brilatia atriala.
Aparitia frecventa a tahicardiei paroxistice este cunoscuta in cazul sindromului Wolf-i'arkinson-White.
c) Flutter-ul atrial (tahisislolia atriala) este provocata de un focar ectopic atrial care produce aproxi -maliv 200400 contractii atriale'min. Dintre acestea se transmit la ventricul! numai o parte datorita unui blocaj atrioventricular care va lasa sa treaca numai o excitatie la 2, la 3 sau 4 contractii atriale. Rareori se pot transmite toate excitatiile la ventricul. Alura ventriculara este foarte regulata, cel mai adesea intre 100 si 160 batai/min. (reprezen-tind un blocaj atrioventricular de 31 sau 2 : 1). La un blocaj mai mare, alura ventriculara poate parea normala (7580 batai/min.). Tahicardia este fixa, nu se modifica cu pozitia sau la un efort moderat. La eforturi mai mari, blocul se schimba de la 3 : 1 la 2 : 1 (exceptional 1 : 1) si inima se tahicardizeaza brusc, iar dupa un timp de la oprirea efortului, pulsul rene la cifra anterioara, de asemenea in salturi. Compresiunea sinusului carotidian mareste brusc blocul atrioventricular (de la 2 : 1 la 3 : 1 sau la 4 : 1), care isi rene la raportul anterior dupa oprirea compresiunii. Acest comportament diferentiaza jlutter-ul atrial de alte tahicardii, cum sint tahicardia sinuzala sau tahicardia paroxistica. De remarcat ca jluister-xH atrial se produce in marea majoritate a cazurilor pe o inima anterior lezata. Spontan, dar in special dupa digitala, flutler-ul atrial trece in fibrilatie atriala. Deblocarea brusca de la un efort (de la 4 : 1 sau 3 : 1 la 1 : 1) se poate insoti de o sincopa la efort.

Electrocardiograma este necesara totdeauna. Pe traseu, undele P sint inlocuite cu o serie de mici dintaturi numite unde F. Complexul QRS in general normal, urmeaza la fiecare 2, 3 sau 4 unde F.