Sangerarea anormala este unul dintre simptomele cele mai dramatice la copil, care sperie familia si ridica probleme de diagnostic medicilor. Sangerare anormala este considerata situatia in care echimozele si petesiile apar spontan sau sangerarea persista anormal de mult, dupa traumatisme minore, interntii chirurgicale sau extractii dentare. Ea este expresia clinica a patologiei hemo-stazei.

Patogenie
Hemostaza reprezinta ansamblul fenomenelor biologice de protectie a organismului impotriva accidentelor hemoragice consecuti lezarii vasculare. Aparatul hemostatic necesita integritatea a 3 componente: vasele sanguine, trombocitele si factorii coagularii.In mod normal, in regiunea juxtaendoteliala exista un film de fibrina care, impreuna cu trombocitele, asigura integritatea parietala. Lezarea vasculara presupune urmatoarele modificari: inrsarea potentialului electric a tunicii interne; expunerea structurilor tisulare subendoteliale; eliberarea de factori tisulari; modificarea concentratiei prostaciclinei, ce declanseaza initierea lantului de reactie a hemostazei care are drept scop oprirea sangerarii (ura 25.1). Se descriu doua etape importante ale hemostazei, dar care au loc simultan:
Hemostaza primara sau faza vasculoplachetara, ce are drept scop formarea trombusului temporar plachetar.
Hemostaza secundara care implica transformarea trombusului plachetar temporar in trombus de fibrina sil - bariera definitiva impotriva pierderii de sange.
Pentru realizarea unui flux sanguin normal si a integritatii vasculare este necesara interntia etapei distructi - flbrinoliza.
Orice modificare a unuia dintre factorii care participa in procesul complex al hemostazei duce la aparitia sangerarilor anormale numite diateze sau sindroame hemoragice.
Perturbarea uneia sau a mai multor componente ale aparatului hemostatic poate prezenta grade variate de seritate, de la abateri usoare de la normal, fara manifestari clinice, pana la perturbari gra, clinic evidente. Pe baza factorului hemostatic prioritar afectat, sindroamele hemoragice pot fi produse prin:

- anomalii ale peretelui vascular - vasculopatii;

- anomalii trombocitare - trombopatii cantitati si calitati;
- anomalii ale factorilor coagularii - coagulopatii.In functie de mecanismul cauzal acestea pot fi: congenitale/primare sau dobandite/secundare.

Evaluarea unui copil cu sindrom hemoragie, al carei obiectiv principal il reprezinta descoperirea defectului hemostatic specific si a cauzei ce a provocat acest defect, cuprinde o anamneza minutioasa, un examen clinic pertinent si o interpretare corecta a testelor de laborator ce exploreaza hemostaza.

Anamneza trebuie sa acorde o importanta deosebita antecedentelor hemoragice ale pacientului si sa insiste asupra evidentierii cauzelor sindromului hemoragie. in acest sens ea va preciza:
a) Momentul debutului. Astfel, o sangerare in perioada neonatala poate sugera o infectie intrauterina sau postnatala favorizata de un traumatism obstetrical si de imaturitate fiziologica.
O hemoragie gastrointestinala aparuta in a 2-a - a 5-a zi de viata este caracteristica bolii hemoragice a nou-nascutului, determinata de un defect functional si cantitativ al complexului protrombinic.
O sangerare anormala si prelungita la detasarea cordonului ombilical este sugestiva pentru hemofilie, dar absenta sangerarii nu exclude acest diagnostic. Nu trebuie ignorate nici sangerarile anormale dupa amigdalectomie sau dupa extractii dentare, indicator important al afectarii hemostazei.
b) Istoricul familial poate orienta asupra caracterului congenital sau dobandit al sangerarii. Cele mai multe boli ale hemostazei primare (de cauza vasculara si trombocitara) sunt castigate, in timp ce tulburarile de coagulare sunt de regula ereditare (unele se transmit X linkat -hemofilie A, B manifeste clinic doar la sexul masculin, altele, ca boala von Willebrand si telangectazia ereditara, se transmit autosomal-domi-nant (deci afecteaza ambele sexe).
Un istoric familial negativ nu poate exclude o tulburare ereditara a hemostazei, deoarece unele afectiuni pot sari una sau doua generatii.
c) Informatii asupra unor stari patologice pre- sau coexistente (afectiuni hepatice, renale, maligne, splenomegalii sau hemangi-oame gigante) in care sangerarile sunt anticipate si explicate de afectiunea respectiva.
d) Istoric recent de ingestie a unor medicamente cu implicatii in hemo-staza: aspirina, anticoagulante, deprimante ale madui osoase (cloram-fenicol, agenti citotoxici-citostaucele) sau iradiere, ce induc sangerare prelungita. Aspirina este medicamentul cel mai comun care induce sangerare prin inhibarea cicloxigenazei, enzima esentiala pentru functia trombocitului.

Examenul clinic atent efectuat da indicii asupra etapei de hemo-staza perturbata:
a) Anomalii ale fazei vasculoplachetare sunt sugerate de prezenta sangerarilor cutanate superficiale: petesii, echimoze, gingivoragii, epistaxis, surnite spontan sau dupa traumatisme minore. Debutul precoce posttraumatic pledeaza in acest sens.
b) Hemoragiile profunde intracavitare, intratisulare, intraviscerale cu debut posttraumatic tardiv, ca si sangerarea incoercibila de la nilul unei solutii de continuitate vasculara, pledeaza pentru o anomalie a coagularii.
c) Splenomegolia cu sangerare anormala este sugestiva pentru ittjjper-splenism. Prezenta unei adenohepatosplenomegalii in asociere cu o sangerare importanta sugereaza leucemie.
d) Alte manifestari clinice:
- sangerare asociata cu eczema este caracteristica sindromului Wiskott-Aldrich:
- telangectazie cu sangerarea mucoaselor - telangectazie ereditara Rendu Osler;
- cutis hiperelastica, hiperlaxitatea articulara si echimoze sunt sugesti pentru sindromul Ehlers-Danlos;
- prezenta unei purpure acute, rapid extensi, necrotice, in prezenta febrei si a semnelor de colaps este sugestiva pentru o purpura fulmtnans.

Examenele paraclinice confirma suspiciunea clinica de anomalie a hemostazei si silesc factorul hemostatic implicat in sangerarea anormala. Ele cuprind:

- teste screening de evaluare globala;

- teste specifice fiecarei faze a hemostazei. 1. Testele screening sunt reprezentate de:
- hemoleucograma cu morfologia eritrocitelor, leucocitelor si trombocitelor pe frotiul din sangele periferic, pentru a elimina o leucemie acuta drept cauza a sangerarii;
- timpul de sangerare dupa tehnica Duke (N = 1-3 minute) sau Ivy (N = 4-7 minute) este alungit in trombocitopenii, trombocito-patii, boala von Willebrand si este normal in coagulopatii;
- timpul de coagulare in eprubeta apreciaza eficacitatea globala a coagularii; este un test destul de insensibil cu valori normale intre 6-l2 minute.
2. Teste specifice fiecarei faze a hemostazei:
Vasculare - explorarea unei tulburari vasculare este dificila si de obicei testele utilizate exclud alte cauze trombocitare sau plas-matice ale sangerarii. Ele sunt reprezentate de:
- testul fragilitatii vasculare Rumpell Leed care se efectueaza cu ajutorul garoului: este pozitiv in purpura vasculara si in trombocitopenii;

- timpul de sangerare.

Faza plachetara - instigarea trombocitelor este extrem de importanta pentru silirea diagnosticului unui sindrom hemoragipar;
-valori normale ale trombocitelor circulante: 150.000-300.000/ mm3; sunt rezultatul unui echilibru intre productia de megacariocite si ritmul de distrugere a trombocitelor;
- megacariograma evalueaza productia si foarte important este numarul megacariocitelor trombocitogene (N = 10-20%); scazut in PTI;
- aspectul morfologic al plachetelor pe frotiul de sange periferic -megatrombocite in trombopatia Bernard-Soulier;
- instigarea tulburarilor calitativ-functionale ale trombocitelor: testele de agregabilitate, de adezivitate, eliberarea factorului 3 pla-chetar (fosfolipid), de refractie a cheagului (N = la 4 h, 48-68%).
Explorarea coagularii porneste de la evaluarea celor doua sisteme extrinsec si intrinsec de activare a factorilor coagularii.
- Timpul Quick/timp de protrombina (PT) exploreaza factorii coagulari VII, X, V, II, in prezenta tromboplastinei tisulare in exces; normal = 13-l4 secunde.
- Timpul Howell/ timpul de coagulare a plasmei oxalatate sau citratate n = 2 min. A 30 sec. Timpul partial de tromboplastina (PTT) instigheaza toti factorii XII, XI, IX, VIII, X, V, II si fibrinogen N = 70-l10 secunde. Timpul partial de tromboplastina activata (PTTa), prin adaosul de caolin cefalin inlatura dependenta de factorii XII, XI si factorul 3 plachetar n = 35-45 secunde.
Timpul generarii tromboplastinei permite identificarea factorului deficitar, daca este corectat cu plasma proaspata (F VIII), plasma proaspata adsorbita pe BaS04 (F IX) si cu ser chi (F XI).
Timpul de consum de protrombin (instigheaza calea intrinseca, in coagulare protrombina este in intregime consumata sub actiunea tromboplastinei, orice deficienta a protrombinazei (tromboplastinei) duce la un consum scazut de protrombina ce explica prezenta ei in ser. Valoare normala > 45%. Orice scadere sub 45% arata o crestere a protrombinei neconsumate si este patologica. Determinarea specifica a factorilor XII, XI, IX, VIII se face prin referire la o plasma martor normala care are o activitate de 100%.
Timpul de trombina (TT) este timpul de coagulare a plasmei oxalatate in prezenta unei cantitati cunoscute de trombina. El exploreaza ultima faza a coagularii, cu exceptia factorului VIII si a fibrinogenului. Valori normale = 26 A 4 sec. Dozarea fibrinogenului cu valori normale de 200-400 mg/dL.
Fibrinoliza poate fi explorata cu ajutorul testelor directe, ce masoara activitatea plasminei si a activatorilor plasmatici circulanti, si cu ajutorul celor indirecte, care masoara consecintele fibrinolizei asupra fibri-nei si fibrinogenului.
Timpul de liza a cheagului englobulinic are valori normale pentru sexul masculin de 150 A 30 minute si pentru cel feminin de 180 A 30 minute.
Punerea in evidenta a produsilor de degradare a fibrinogenului (PDF) si testul pentru evidentierea monomerilor de fibrina.

Clasificare

Diatezele hemoragice se clasifica in functie de factorul ^hemostatic prioritar afectat, in:

A. Vasculopatii - deficit al peretelui vascular;

B. Trombopatii - anomalii calitati si cantitati a trombocitului;

C. Coagulopalii - deficit al factorilor coagulari.