eSanatos - sanatatea ta e preocuparea noastra!
    Cauta in site
NutritieBoli
                 Home | Creeaza cont nou | Login membri


Diagnostic

NAVIGARE RAPIDA: » Pagina principala » BOLI » boli si tratamente » diagnostic

Diagnosticul hematuriei


Hematuriile se separa dupa : a) intensitate (macroscopice, microscopice) ; I)) sediu (pielorenale, cale, uretroprostatice, unila. sau bilaterale) ; c) solutia terapeutica pe care o incumba (medicale si urologice sau chirurgicale); d) cauza (clasificarea etiologica). Edent clasificarea etiologica este singura utila practic, punind indicatia terapeutica cea mai justa la cunostintele contemporane (notiunile de medical si chirurgical evolueaza).

Diagnostic pozitiv
Exceptand variantele microscopice, diagnosticul este sugerat de datele clinice. Urina este colorata de la roz la brun inchis, tulbure si uneori contine cheaguri, rotunde (cule) sau vermiculare, care pot atinge lungimi de pina la 10 cm, adevarate mulaje de ureter sau ure-tra. Lasata la aer, urina se inchide la culoare. Daca sta o perioada mai lunga de timp, hematiile se depoziteaza si urina supernatanta dene clara si normal colorata sau rozata (din cauza hemolizei). Diagnosticul este insa precizat de examenele de laborator. Pentru certitudinea originii renourinare a hematiilor, recoltarea urinii trebuie facuta totdeauna pe cateter (la femei) sau dupa aruncarea primului jet (la barbati). Examenele de laborator utile sint testele peroxidazice (reactia Adler, reactia Mayer), care depisteaza prezenta de hemoglobina, dar mai ales examenul microscopic urinar, care pune direct in edenta prezenta de hematii.In variantele de hematurie microscopica, acest examen este unicul criteriu de orientare si confirmare diagnostica. In afirmarea unei he-maturii, examenul microscopic trebuie sa tina seama, insa, de datele noi care au aratat ca si la indidul normal exista o eliminare de hematii prin urina, dar numarul acestora nu trebuie sa depaseasca 12 hematii/56 rimpuiri microscopice la examenul banal al sedimentului urinar, 5 hematii/mm:f in metoda Stansfield-Webb (urina proaspat emisa, neconcentrata), 2 000 000/24 de ore (metoda Addis), 1000 hematii min. (metoda llamburger) sau 7 hematii/10 cimpuri in metoda celor 10 cim puri (sedimentul concentrat prin centrifugare si prit cu un grosisrnent ce mareste de 270 de ori).


Diagnostic diferential

Prezenta de singe in urina verificata microscopic poate fi determinata si de uretroragie (aparitia de singe la meat intre mictium, care poate eventual colora inceputul jetului urinar) si de singerarile din aparatul genital al femeii (menstra, cercite, metrite, metroragii endocrine). Acestea din urma se inlatura prin recoltarea urinii pe cateter.


In etapa clinica, diagnosticul diferential impune eliminarea modificarilor de culoare asemanatoare, produse de excretia unor substante endogene sau exogene. Din prima categorie, problemele cele mai grele (culoarea asemanatoare, reactiile peroxidazice pozitive) le ridica hemoglobinuria (posttransfuzionala, icterele hemolitice, sindromul Marchiafava-Michelli etc), in care urina nu se clarifica dupa filtrare. In mioglobinurie, urina are o tenta mai bruna, in porfinurie ea este rosie-liliachie, mai ales dupa expunere la aer, iar porfirinele se edentiaza spectroscopie. Urina rosie-caramizie a eliminarilor masive de urati se clarifica dupa adaos de NaOH. Examenul microscopic transeaza in toate situatiile.
Eliminarile de substante exogene difera de hematurie prin faptul ca urina colorata ramine clara, chiar dupa agitare. Modificarile de culoare de cauza exogena se datoresc mai rareori alimentelor (sfecla rosie) si mai deseori medicamentelor excretate (piramidon, algocalmin. lenotiazina, salol, santonina, folia sennae, rhizoma rhei, sulfamidele rosii, fenolsulfonftaleina, rosu de Congo).

Diagnostic etiologic
Este momentul fundamental si de departe cel mai dificil in diagnosticul hematuriei. Precizarea etiologica trebuie sa fie precoce, and in vedere faptul ca unele etiologii (neoplaziile) obliga la o rezolvare terapeutica cit mai rapida. Numeroasele cauze care pot genera o hematurie fac imposibila o trecere in resta a acestora la fiecare caz in parte si obliga la gasirea unor criterii care sa delimiteze cimpul diagnosticului etiologic la un numar cit mai restrins de cauze.
Dintre aceste criterii, cel mai important este, fara indoiala, precizarea sediului singerarii. O proba de mare utilitate din acest punct de vedere in cazul hematuriei macroscopice este proba celor 3 pahare (. 15). Trebuie precizat insa ca atit singerarile cale, cit si

mai rar

cele prostatice pot genera, cind sint masive (prin reflux cal). o hematurie totala. O serie de alte caractere clinice ale hematuriei aduc indicatii prind sediul singerarii : prezenta de cheaguri (hematurie abundenta, cai urinare), caracterul lor (lunguiete in ureter, in bulgare la ca, subtire dar scurte in uretra), caracterul continuu (de regula oala) sau, din contra, intermitent (supracala), astupare temporara cu cheaguri a ureterului. in sfirsit, culoarea rosie-e pledeaza pentru sursa ve-zicala, in vreme ce hematuriile supracale sint adeseori brune-in-chise (intre altele din cauza abundentei singerarii). Semnele clinice asociate (sindrom fistic, dureri lombare) sau absenta lor (neoplazii etc), dar mai ales examenele paraclinice, pot aduce si ele indicatii prind localizarea si intr-o masura etiologia hematuriei. Proteinuria dozabila, hematiile decolorate si mai ales cilindrii hematiei in sumarul de urina sustin originea glomerulara a hematuriei, hematiile colorate, originea sub-glomerulara, cristaluria masiva, natura litiazica, iar celulele neoplazice, originea proliferativa a singerarii. in plina hematurie, cistoscopia este de utilizat inaintea urografiei, pentru ca ea demonstreaza direct caracterul uni- sau bilateral al singerarii, originea ei cala sau supra-cala si natura leziunilor cale (edente si in perioada nehema-turica). Urografia intravenoasa este obligatorie ca prim examen in afara perioadei de hematurie, precum si in toate hematuriile totale (cu mare probabilitate supracale). Ea este utila in diagnosticul leziunilor cailor urinare superioare si in unele leziuni cale (cistograma), precum si in edentierea adenoamelor de prostata, cu evolutie endocala, care pot scapa tuseului prestatie. Daca indicatiile urografiei nu sint suficiente, se poate efectua in timpul doi cistoscopia, urmata eventual de pielografie ascendenta, tomografii renale, scintigrafii, arteriografii renale, retropneumoperitoneu, punctie renala etc.

Important este de subliniat faptul ca intreaga baterie de metode de investigatie trebuie pusa in miscare pentru precizarea etiologici he-maturiei, chiar daca ea a fost unica, izolata si a incetat fara nici o manifestare pe o perioada relativ lunga de timp. Experienta arata ca mai ales acest tip de hematurii este adesea de cauza tumorala. Hema- turiile etichetate dupa primele investigatii "esentiale"' (813% din cazuri), urmarite in timp, isi dezvaluie in anumite cazuri etiologia (Bero-niade si colab., 1966).
And in vedere faptul ca intensitatea hematuriei este in general fara corelatie cu severitatea procesului de fond, hematuria microscopica trebuie investigata cu tot atite seriozitate ca si cea macroscopica. Ineficienta testelor obisnuite pentru precizarea sediului hematuriei (proba celor 3 pahare, cistoscopia) ne-a determinat sa punem la punct (Beroniade si colab., 1960) o tehnica pe care am denumit-o "testul Addis fraetionat". Metoda se bazeaza pe principiul probei celor 3 pahare, intensitatea hematuriei in cele 3 pahare fiind apreciata prin numaratori in hemocitometru. Obtinerea a 3 formule diferite, chiar daca determinarile se fac numai in primul si ultimul borcan, ne-a permis sa reducem testul la 2 determinari (. 16). Pe de alta parte, determinarea numarului de hematii in urina cala (Beroniade si Ilerisan, 1968), recoltata pe sonda uretrala, separat dupa compresiunea succesiva din exterior a celor doua ureterc, permite silirea caracterului uni- sau bilateral al procesului si

in prima eventualitate

Localizarea parii singerinde.
Hematuria zisa fiziologica. Este, de fapt, o hematurie de efort explicata prin congestie renala. Se intilneste cu precadere la anumiti sporti (rugbisti, boxeri) si atinge niveluri macroscopice in 3A/o din cazuri. Recurenta si intensitatea ei obliga la o investigatie renala, care nu rareori descopera o anomalie, o simpla ptoza renala sau chiar o glo-merulonefrita cronica latenta (manifestata exclusiv prin hematuria microscopica de efort).

Epistaxisid renal e o hematurie izolata descrisa la copin intre 10 si 18 ani, care poate recidiva, are caracter benign (prognostic bun) si la care investigatiile (inclusiv punctia renala) ramin negative.
Hematuriile bolilor extrareno-urinare. Au in general o etiologie patenta sau usor de demonstrat fie prin anamneza, fie prin datele clinice sau de laborator. Ea este destul de des macroscopica. Mecanismele ci sini foarte diferite : simpla tendinta hemoragica ce prefera aparatul rcnourinar (bolile hemoragice primitive, tip hemofilie, purpura trombopenica, scorbut etic,, hernoblastozele si, in particular, leu-coza acuta, tratamentele anticoagulante), congestia pasiva prin staza venoasa (insuficienta cardiaca, pericardita, tromboza de vena cava inferioara sau vene renale), infarct embolie (valvulopatii, endocwdite lente), obstructie capilara prin aglutinarea hematiilor (anemia falci-forma) \ iritatie cliimica (urotropina, cantarida, balsamicele), formare abundenta de microcristale (acid uric dupa citotoxice in hemopatii), congestie alergica (alergozele renourinare medicamentoase), leziuni ale vaselor renale (glomerulitele colagenice, ca lupusul eritematos si mai ales periartorita nodoasa), endotelita (endocardita lenta) sau adevarata glomerulonefrita focala sau difuza secundara (unele boli infectioase, cum ar fi scarlatina, purpura reumatoida, febra galbena, icterul grav, variola, febra tifoida, apendicita cronica). Probleme de diagnostic ridica numai unele cazuri, in care etiologia nu este edenta (endocardita lenta, purpura reumatoida).
Hematuriile de cauza renala propriu-zisa. Sint cel mai deseori microscopice (hematuria macroscopica trebuie sa evoce originea tumo-rala pina se demonstreaza contrariul). Practic, orice nefropatie determina in anumit moment o hematurie. Diagnosticul nu poate fi precizat numai pe caracterele hematuriei si se bazeaza pe ansamblul datelor clinice si paraclinice ( modulul "Diagnosticul bolilor renale").
Glomerulonefrita in focar asociaza hematuria macroscopica infec-tioasa cu dureri lombare. Glomerulonefrita difuza acuta si subacuta pot prezenta initial hematurii macroscopice, fara dureri si fara cheaguri (aspect de spalatura de carne). Sugestiva este instalarea postin-fectioasa (angina), dupa un interval liber. In glomerulonefrita difuza cronica, hematuria ramine practic totdeauna microscopica, este persistenta si prezinta perioada de exacerbare (in general nu peste 100 000/ /min.), determinate de efort si episoade inleetioase. In ciuda afirmatiei clasice, nefroza lipoidica si amiloidoza renala se insotesc frecvent de hematurii microscopice (pina la 50 000/min.).
Pielonefrita cronica nu da practic niciodata hematurie macroscopica si chiar hematuria microscopica ramine in urma leueocituriei (Beroniade si colab., 1965). Predominanta hematuriei trebuie sa deter-mite cautarea unui factor asociat (anomalii, litiaza, tuberculoza, glomerulonefrita). Necroza papilara care complica pielonefrita (mai des la diabetici, obstruati), ca si cea intilnita in cadrul nefritelor intersti-tiale (fenacetina, endemica) poate determina hematurie macroscopica insotita de colica si eventual de anurie secretoare. Diagnosticul se bazeaza pe prezenta detritusurilor de tesut necrozat in urina si pe aspectele urografice.
Nejroangiosclerozele se insotesc de hematurie microscopica moderata (zeci de mii/min.), dar infarctul renal si tromboza de vena renala determina, de regula, hematurie macroscopica, insotita de colica si uneori insuficienta renala acuta.
In tuberculoza renala, hematuria macroscopica apare, dupa statistica, la 11,1%, 20% sau chiar 90A/u din cazuri si poate asocia cheaguri si colica. Hematuria microscopica este practic constanta si se insoteste de leucoeiturie (eventual predominanta). Ea poate persista chiar dupa ndecarea clinica sau chiar dupa ndecarea totala, cind insa nu mai este dublata de leucoeiturie. in chisturile renale si in rinichiul polichistic, hematuria macroscopica apare la 1/3 din cazuri. Cind se datoreste unei rupturi de chist, loul clinic poate fi dramatic (durere intensa, lou peritoneal). Ptoza renala justifica probabil si ea (prin staza circulatorie) un numar de hematurii (mai ales microscopice), dar acceptarea acestei elio'logii trebuie facuta cu rezerve si numai dupa inlaturarea altor cauze.In tumorile renale, hematuria macroscopica este frecventa. La adulti, ea apare mai ales in cadrul hipernefronului, tumorile benigne fiind ele insele rare si neinvadante. in tumoarea Grawitz, hematuria microscopica (5060l,/ft din cazuri) apare, de obicei, cind tumoarea invadeaza bazinetul si este caracteristic foarte intensa, neinsotita de dureri si capricioasa, oprindu-se spontan si deseori complet (litiaza lasa hematurie reziduala) dupa o scurta perioada de timp. In urina pot aparea cheaguri si detritusuri necrotice, in care se pot recunoaste celule neoplaziee. Lipsa durerilor si durata scurta fac ca adeseori importanta hematuriei sa fie desconsiderata, aminind investigatia completa si deci diagnosticul. Cum pina la aparitia unei noi hematurii macroscopice pot trece saptamini si chiar luni (intr-o observatie personala, 3 ani), se intelege importanta precizarii diagnostice a oricarei hematurii solitare de la primul episod. Daca tumoarea nu a erupt in bazinet, dar comprima calicele, hematuria poate avea caractere microscopice. La copii, tumoarea Wilms ar justifica 20u/ft din hematuriile macroscopice. De obicei. in momentul hematuriei, se palpeaza tumoarea abdominala.


Traumatismele renale (contuzii, plagi) pot fi produse accidenta! sau chirurgical. Hematuria poate aparea precoce (intre a 4-a si a 10-a zi) sau tardiv (dupa a 10-a zi). Ea este adeseori putin abundenta si insidioasa (in contrast cu cea determinata de rupturile bazinetale) si se opreste spontan. Alteori, insa, hematuria este brusca, severea, cu cheaguri, repetata, necesitind transfuzii sau chiar nefrectomii.
Hematuriile din caile urinare superioare (bazinet, ureter). Sint totale, adeseori cu cheaguri si colica. Litiaza este de departe cauza cea mai frecventa. Hematuria este de intensitate mai mica decit cea neo-plazica, apare in legatura cu eforturile si este precedata de dureri lombare (localizari bazinetale) sau de colica (angajare ureterala). Intensitatea hematuriei depinde de natura biochimica a calculului (mai frecventa, mai importanta la calculii oxalici), dar este necorelata de dimensiunile pietrei (exista chiar tendinta unei corelatii paradoxale : hematurii mai mici la calculii mari, mai fixati si invers). in intervalul dintre colicile insotite de hematuria macroscopica se gaseste hematurie microscopica, ce poate fi provocata, de altfel, prin probe de concentratie sau efort (cind hematuria poate deveni macroscopica). Lipsa durerii nu trebuie sa excluda litiaza (intr-o observatie personala peste 15 episoade hematurice nedureroase, ritmate de efort), a'l carei diagnostic apartine radiologiei si eventual cateterismului uretral. Asa-nu-mita microlitiaza (precipitari de cristale care nu ajung la dimensiuni macroscopica) este o realitate clinica, dar diagnosticul nu trebuie acceptat decit in absenta altor cauze si in prezenta unor probe de cristalurie provocata, constant pozitive. Dintre anomaliile congenitale, hidrone-froza (chiar necomplicata) este cea care asociaza cel mai adeseori hematurii, mai ales microscopice (rinichiul plinge cu singe). Tumorile bazinetoureterale sint foarte rare, dar, in cadrul lor hematuria macroscopica este un semn frecvent (80% din cazuri), care complica deseori investigatia pielografica impusa de necesitatea diagnostica. Hematuriile prin anomalii vasculare (telangiectazii, varice) scapa, de regula, chiar diagnosticului radiologie, fiind precizate dupa nefrectomie (azata de teama unei neoplazii). Hematuriile determinate de ruptura traumatica a bazinetului sint importante, cu cheaguri, dar deseori codind spontan. Diagnosticul se bazeaza pe circumstantele etiologice.
Hematuriile de origine cala. Sint, de obicei, macroscopice, cu cheaguri rotunde, fara dureri lombare, dar eu fenomene asociate de cistita. Hematuria este deseori de tip terminal, dar, din cauza abundentei hemoragiei, mai obisnuita este hematuria totala cu exacerbare terminala. Hematuriile cale sint probabil cele mai frecvente hematurii macroscopice.
In papilomul benign cal, hematuria este foarte importanta (putind duce la tamponada cii), cu cheaguri si nedureroasa. Fenomenele de iritatie cala nu apar decit dupa supraadaugarea infectiei. La 8090% din cazuri, hematuria este prima si unica manifestare a bolii. Daca papilomul este mare, urografia poate orienta diagnosticul (zona rotunda de slaba opacificare), care apartine insa citologiei urinare si mai ales cistoscopiei. Hematuria cancerului cal are carac-u re similare, dar se insoteste mai deseori de dureri, uneori cu caracter continuu.
Cistita bacilara produce hematurie microscopica dublata de un sindrom de iritatie cala, care persista luni de zile (in variantele banale exista remisiuni), cu urini sterile si acide. Diagnosticul se bazeaza pe izolarea bacilului Koch in urina si cistoscopie (ca mica, inflamata, cu granulatii baeilare predominant perkiretrale). Cistitele nespecifice (colibacilare, d frigare) determina deseori hematurii microscopice sau chiar macroscopice. Diagnosticul tine seama de prezenta sindromului de iritatie cala, asociat cu fenomene inflamatorii generale (frison, febra), leuoociturie si urocultura pozitiva. Oistita zisa he-moragica, mai frecventa la femei, prezinta hematurie macroscopica si asociaza deseori o congestie a trigonului pe fond endocrin cu o infectie supnaadaugata. Vezica de iradiatie si cistita interstitiala (Hunner) determina hematurii microscopice. Circumstantele etiologice in primul caz si cistoscopia in al doilea caz precizeaza diagnosticul.
Dintre cauzele rare de hematurie de origine cala trebuie citate endometrioza cala (hematurie macroscopica, ritmata de ciclul menstrual), diverticulul cal necomplicat (hematurie microscopica), litiaza acala (hematurie macroscopica, durere suprapubiana iradiata in gland), predominanta la copil (radiografie pe gol), traumatismele rezi-cale (conditii etiologice clare, eventual interventii chirurgicale, hema-turie microscopica) si asa-numita hematurie ex vacuo, care apare dupa cateterizarea cii, puternic destinsa (retentie de urina).
Hematuriile de origine prostatica si uretrala. Au caracter de hematurie initiala sau uretroragie si asociaza deseori un sidrom de iritatie cala (mai ales de col

tenesm cal). Cele prostatiee pot avea si caractere de hemiaturie terminala sau foarte rar totala (reflux in ca). Hematuria din ademonul de prostata (50A/o din cazuri) este, in general, moderata (poate fi masiva), initiala si cu o exacerbare mai redusa terminala. Ea apare la intervale mari, in legatura cu un puseu congestiv (voiaj in pozitie sezind, abuzuri dietetice de alcool, o stare febrila). In cancerul de prostata, hematuria (rareori precoce) este in general putin importanta (chiar microscopica), de tip initial, capricioasa, intermitenta. Hematuria abundenta tradeaza invazia cii (heraaturia dene continua). Tuseul rectail, cistografia, probele biologice (aldolaza, fosfata/.a acida) si biopsia confirma diagnosticul. in proxtatita cronica, hematuria apare foarte rareori spontan (constituirea sau deschiderea unui abces). De obicei, singerarea urmeaza cateterizarii uretrale (uretroragie prin fragilitatea mucoasei sau cale falsa). Stricturile uretrale determina uretroragie, ca si foarte rarele angioame sau tumori uretrale (diagnostic uretroscopic).



Alte materiale medicale despre: diagnostic




In cele ce urmeaza vor fi prezentate numai tehnicile care utilizeaza antigenii (alergenii) in "starea lor obisnuita", adica testele cutanate si testel [...]
Acest sindrom de hipen-eaetivitate bronsica, observat la persoane cu o predispozitie constitutionala particulara, pune adesea probleme di-ficiile de d [...]
Dispneea reprezinta simptomul major, dar nu patogonomonic, al insuficientei respiratorii. Ea exprima, in primul rind, dar nu obligatoriu, o su fer [...]


});

Copyright © 2010 - 2024 : eSanatos.com - Reproducerea, chiar si partiala, a materialelor de pe acest site este interzisa!
Informatiile medicale au scop informativ si educational. Ele nu pot inlocui consultul medicului si nici diagnosticul stabilit in urma investigatiilor si analizelor medicale la un medic specialist.
Termeni si conditii -
Confidentialitatea datelor - Contact



Despre diagnostic

    Alte sectiuni


    Ai o problema medicala?
    Daca vrei raspunsuri scrie intrebarea mai jos:

    Unde se incadreaza problema medicala?

    Scrie codul din imaginea alaturat



    Vezi toate intrebarile