Sint edeme ce apar in foarte diferite circumstante etiologice, cu mecanisme variate de inducere a hipoproteinemiei (elul I). Hipopro-teinemia le acorda caracteristici comune : edemul este alb, moale, lasa godeu, este influentat de ortostatism (situindu-se in zonele declive si balansand cu schimbarea de pozitie) si prefera zonele cu tesut celular lax. Cu exceptia variantelor in care exista o carenta multipla (exogena sau prin mal absorbtie) lipsesc tulburarile trofice tegumentare intii-nite in edemele cu staza.

Edemul carential
Diagnostic pozitiv. Esential in diagnostic este prezenta conditiilor etiologice (carenta globala calorica

edemul de foame propriu-zis, carente proteice selective). Edemul este alb, moale, nedureros, decliv, incepe la gambe si fata, dar are tendinta la generalizare. Pielea supra-iacenta este subtire, luciasa, edent destinsa, dar mai putin transparenta decit in edemul nefrotic. Asocierea diferitelor carente (taminice) poate aduce modificari cutanate pelagroide, purpurice (tamina C, tamina P) sau pigmentari rosii, insotite de descuamari (kwarshiorkor). La edem se asociaza si alte semne de carenta proteica : anemie, osteoporoza, astenie, tulburari psihice si diaree, care agraveaza carenta si poate crea confuzii cu edemul de malabsorbtie.

Diagnostic diferential. Diagnosticul diferential trebuie sa elimine in primul rind celelalte variante de edem hipoproteic (prezenta carentei ' exogene este esentiala), din care probleme reale nu ridica decit : edemul casectic (aporturi adecvate, semnele bolii consomptive) si edemele de malabsorbtie (diareea precede aparitia edemelor, teste de absorbtie intestinala, modificari radiologice, biopsia mucoasei intestinale). Rarele cazuri de edeme limfatice bilaterale se elimina pe prezenta ecta-ziilor limfatice, absenta carentei si limfografie.
Diagnostic etiologic. Investigatiile etiologice trebuie sa sileasca caracterul solitar al carentei proteice sau existenta unei carente complexe. El trebuie sa inventarieze si suferintele induse de hipoproteine-mie (si mai ales ale suferintei intestinale), esentiale pentru repararea terapeutica.

Edemele prin malabsorbtie intestinala
Diagnostic pozitiv. Caracterele clinice ale edemului sint similare ecu cele ale edemului carential. Circumstantele de instalare sint diferite (gastreictomie, rezectii intestinale, diaree cronice). Diagnosticul tulburarii de absorbtie se afirma pe testele de absorbtie intestinala.
Diagnostic diferential. Problemele sint identice cu ale edemului carential.
Diagnostic etiologic. Vizeaza precizarea cauze: malabsorbtiei, nu totdeauna simpla ( "Sindromul de malabsorbtie").

Edemele prin tulburarea sintezei proteinelor (edemul hepatic)
Edemele produse prin cii congenitale ale sintezei proteice (hipo-proteinemia congenitala, hiposerinemia congenitala) sint extrem de rare (paradoxal, boala nu determina totdeauna edem) si nu pot fi afirmate decit daca se inlatura alte cauze de hipoprotelnem'ie, daca se edentiaza caracterul familial

cel putin al modificarilor umorale

si se demonstreaza defectul de sinteza (izotopi). Vom prezenta mai pe larg edemul hepatic (hepatita acuta si cronica, ciroza hepatica).
Diagnostic pozitiv. Edemul hepatic este alb si moale (godeul are tendinta sa dispara iute). Pielea supraiacenta este putin modificata. In hepatita acuta, edemul este discret si se limiteaza la -membrele inferioare, eventual scrot si perete abdominal. in ciroze, edemul are tendinta la generalizare si, caracteristic, este precedat de ascita. Diagnosticul este sustinut de semnele clinice si paraclinice de afectare hepatica.
Diagnostic diferential ( "Edemul carential").

Diagnostic etiologic ( "Diagnosticul bolilor hepatice").

Edemele prin pierdere urinara de proteine (edemul renal)

Edemele renale nu au totdeauna ca mecanism dominant pierderea proteica. Astfel, edemul glomerulonefritei difuze acute se datoreste initial unei secretii crescute de mineralocorticoizi, iar asa-numitele edeme de insuficienta renala (acuta sau cronica terminala) reprezinta hiperhidratari globale (deseori si intracelulare), determinate de deficitul excretiei renale a apei.
Diagnostic pozitiv. Edemul renal este un edem alb, palid, moale, care lasa amprenta cearsafului sau godeu. El apare (sau este mai intens) dimineata si afecteaza in primul rind pleoapele, pe care bolnavul le simte grele, tumefiate (de-abia isi poate deschide ochii) si in general fata. Ochii sint umezi, iar conjunctivele par apoase. Pielea zonei de edem apare destinsa, lucioasa, subtiata si transparenta. in evolutie, edemul se extinde interesind fata dorsala a piciorului, maleolele, gamba si suie apoi pe peretele abdominal, zona sacrata (edematiata mai ales la bolnavul care sta in pat) si chiar pe dosul miinilor. In formele severe apare tendinta la generalizare cu revarsari seroase (anasarca), semne ale edemelor scerale (cerebral

convulsii ; bronsic

dispnee ; intestinal

diaree ; retinian

tulburari de vedere etc). Cind edemul se prelungeste apare hipoderniita

care face edemul dur, rtos

si cu semne de suferinta trofica a tegumentului (excoriatii, dermite etc). Diagnosticul pozitiv se afirma pe antecedente (amigdalita, sarcina, supurati! cronice etc), dar mai ales pe semnele clinice si paraclinice (pro-teinurie importanta) de suferinta renala.
Diagnostic diferential. Celelalte variante de edeme hipoproteice se elimina usor prin anamneza, semnele proprii asociate, absenta caracteristicilor edemului renal (exacerbarea matinala, localizwrea preferentiala la fata si pleoape) si mai ales absenta modificarilor urinare. Dintre celelalte edeme pot pune probleme edemele hiperfoliculiniee (intereseaza cu precadere pleoapa superioara, ritrnare cu ciclul, prezenta tulburarii endocrine, negatitatea testelor renale) si mai rar edemele limfatice neinflamatorii bilaterale (ectazii limfatice, limfografie, ade-nopatii satelite etc.) si edemul varicos bilateral (varice, evolutie nicte-merala inversa).
Diagnostic etiologic. Precizarea bolii renale de fond (elul I) se bazeaza pe antecedente, anamneza, semnele clinice si de laborator ale suferintei renale ( "Diagnosticul bolilor renale"). Asa-numitele edeme de insuficienta renala au caractere clinice diferite (infiltratie difuza a fetei, lipsa variatiilor nictemerale, tegumente palid teroase etc).

Edemele prin pierdere intestinala de proteine (gastroenteropatia pierzatoare de proteine)
Mecanism de producere a hipoproteinemiei relativ recent descris, pierderea de proteine prin scaun, se datoreste exagerarii secretiei intestinale normale a serinelor si T-globulinelor.
Diagnostic pozitiv. Edemul are caracterele clinice ale edemului renal, de care difera prin predilectia matinala si palpebrala mai putin marcata. Tendinta de generalizare pina la anasarca este noila. Din cauza pierderii lor preferentiale prin intestin, T-globulinele serice sint important scazute. Mecanismul pierderii intestinale este evocat de semnele clinice si radiologice de suferinta digestiva, dar precizarea nu poate fi facuta decit prin studiile cu radioizotopi, care arata excesiva trecere a serumalfouminei marcate in intestin si apoi in scaun (singurele probe pozitive in limfangiectazia intestinala congenitala si in hipo-plazia limfatica intestinala).
Diagnostic diferential. Urmareste eliminarea celorlalte variante de edem hipoproteic si se bazeaza mai ales pe existenta unei simptomatologii clinice sau radiologie? digestive si pe absenta semnelor clinice si para-clinice proprii celorlalte variante (afectare hepatica, renala etc.). Din cauza fenomenelor digestive, separarea cea mai dificila se face cu sindromul de malabsorbtie, m oare, insa, testele de absorbtie sint alterate.
Diagnostic etiologic. Trebuie sa se ia in discutie toate cauzele enumerate in elul I. Datele clinice pot aduce orientari, investigatia radiologica este mai precisa, dar, deseori, cauza pierderii intestinale nu este precizata decit prin studiul biopsie sau laparatomie.

Edemul prin consum proteic exagerat (edemul casectic)

Diagnostic pozitiv. Edemul casectic se apropie ca aspect clinic de ( eternul carcntial. De obicei, el scuteste jumatatea superioara a corpului, care contrasteaza prin slabiciunea ei cu jumatatea inferioara. Masele musculare apar edent topite si coexista semnele bolii de fond. Laboratorul gaseste anemie importanta, V.S.H. mult crescuta (mai ales in variantele neoplazice), hipoproteinemie.
Diagnostic diferential. Din cauza slabiciunii marcate, probleme de diagnostic diferential ridica mai ales edemul carential (circumstante, lipsa cauzelor de casexie) si cel cirotic (ascita constanta, precoce). Cind determina arderi tisulare foarte i, boala Basodow poate produce un adevarat edem casectic cu hipoproteinemie.
Diagnostic etiologic. Se bazeaza pe semnele clinice si edentierea modificarilor de laborator proprii fiecarei cauze.