Traumatologie pediatrica

Traumatologie pediatrica

Particularitati morfo-functionale ale ap.locomotor la copil :

1.prezenta cartilajelor de crestere .Prezenta cartilajului de crestere produce 2 efecte :

a. contribuie la remodelarea unei fracturi . O fractura incomplet redusa se 747e45h va modela si osul va avea forma lui normala.La copil nu este obligatorie reducerea anatomica , ci doar tratamentul ortopedic.

b.cartilajul de crestere poate suferi traumatisme ducand la un tip articular de fractura prin decolare (metafiza aluneca pe epifiza la nivelul cartilajului de crestere).

2.elasticitate mare a oaselor.

3.talia si greutatea redusa a copiilor minimalizeaza efectele impactului , crescand rezistenta la traumatisme.

4.masa musculara e slab reprezentata (o mare parte din fracturi se produc prin contractii izometrice : ex.fractura de femur prin contractia cvadricepsului , cea de humerus prin dezechilibru intre biceps,triceps si deltoid). *betivii sunt relaxati in cadere , la ei nu se produc astfel de fracturi.

5.prezenta periostului bine dezvoltat si a bogatiei de fibroblasti face consolidarea oaselor dupa fracturi rapida si de buna calitate.

6.localizari periculoase unde pot aparea pseudoartroze : 1/3 medie a tibiei si oaselor antebratului.Tratamentul va fi asemanator cu al adultului.

FRACTURI

PARTICULARE LA COPIL

1.prin decolarea epifizei cu sau fara fractura oblica a metafizei.

2. fractura in lemn verde Rx se vede cum o corticala se rupe si alta ramane integra . Marginea convexa se rupe , cea concava nu.

3.fractura subperiostala periostul fiind gros poate mentine alipite ambele corticale , dar acestea sunt fracturate. Aceste fracturi devin vizibile radiologic dupa 10-l4 zile , cu aparitia calusului , vizualizand existenta unei linii opace.

Clasificarea Salter-Harris a decolarilor epifizare

Tip I decolare epifizara constand doar in alunecarea izolata.

Tip II decolare epifizara si fractura oblica metafizara . Exista doua traiecte de fractura , unul orizontal si altul vertical.

Tip III decolare si fractura epifizara

Tip IV decolare , fractura epifizara si fractura oblica metafizara.

Tip V lezarea cart.de crestere prin compresie , tasare (scade marimea cartilajului de crestere)

Tip VI lezarea inelului pericondral (tip Mercer Rang). Ex : in cazul radius-ului , decolarea se asociaza cu deformarea stiloidei radiale.

Tipul I si II sunt fracturi extraarticulare ; leziunile fiind in cartilajul de crestere , se prefera o reducere anatomica.

Tip III si IV sunt fracturi intraarticulare necesita o reducere perfecta ; e necesara interventia chirurgicala.

Tip IV nu pune probleme de tratament dar pune probleme de diagnostic . Se face o Rx ativa.

GENERALITATI ALE FRACTURILOR

A.Dupa modul de producere

1. fracturi directe agentul vulnerant actioneaza direct la locul de producere; se insoteste de importante leziuni ale tesuturilor de vecinatate.

2. fracturi indirecte flexiune ; - torsiune ; - tractiune; -compresie ; Agentul vulnerant actioneaza la distanta de locul producerii fracturii , frecvent la o nivelul extremitatii osului.

Prin flexiune la caderea pe mana ; torsiune piciorul ramas in clapar la schiori ; tractiune (tragerea pe roata) , compresiune (fractura de femur in accidente de circulatie , datorita compresiei intre sold si bord) . Exista o asemanare in tre fractura prin inflexiune si prin compresiune , in ultimul caz fortele fiind foarte mari.

B.Dupa traiect

1.Incomplete in lemn verde

- prin infundarea oaselor late

- prin tasare (rar)

- subperiostale

2.Complete transversale

- oblice (scurte si lungi ca descriere uzuala)

- spiroide

Dupa numarul de traiecte pot fi simple-cu 2 fragmente fracturate ;cominutive cu prezenta a minim 2 traiecte de fratura si minim 3 fragmente de fracturare (ex.tipIV).

C.Dupa structura osului fracturat

1.fracturi ale osului normal

2.fracturi pe os patologic (orice afectare a sa care duce la scaderea rezistentei , infectia osului fiind fie hematogena , fie directa osteita => liza osoasa abundenta.

Manifestare clinica in urma traumatismelor minore , fara mare deplasare , sunt aproape mute clinic.Diagnosticul se pune destul de tarziu.

D.Dupa integritatea tegumentului sunt

1.inchise (tegument integru)

2.deschise (prezenta unei solutii de continuitate)

Clasificarea fracturilor deschise

Tip1. dinauntru spre afara (are loc producerea fragmentelor fracturare) sunt considerate aseptice si tratate ca o fractura inchisa.

Tip2. dinafara spre inauntru , cu potential septic , asociind foarte frecvent leziuni anfractuoase ale tegumentelor.

Reprezinta o mare urgenta ortopedica duce la aparitia focarului septic , unde enzimele germenilor lizeaza calusul format si duc la pseudoartroze in final se poate ajunge la amputatie.

DIAGNOSTICUL UNEI FRACTURI

Semne de probabilitate (apar si in alte afectiuni)

durere

echimoza (cand apare la plica cotului Kirmison patognomonic in fractura supracondiliana de humerus).

deformari regionale

scurtarea mb. lezat (daca e in preajma unei articulatii poate fi luxatie)

impotenta functionala

Semne de certitudine

mobilitate anormala

crepitatii osoase

intreruperea cerpitatiilor osoase

absenta transmiterii miscarilor in segmentul distal

Examenul radiologic e de certitudine trebuie facut corect si trebuie sa cuprinda 2 incidente frontal si profil .De asemenea fiecare imagine trebuie sa cuprinda articulatia supra si subiacenta fracturii. Ex : fr.de ulna Montegie asociaza luxatia capului radial.

COMPLICATIILE LOCALE

A.Imediate

1.Fractura deschisa

2.leziuni nervoase n.radial (santul de torsiune radial) , n.median (plica cotului) , n.sciatic extern (capul peronier)

Lez.nervului nu se produce in momentul fracturii , ci in momentul reducerii ,el fiind deja interpus intre fragmentele de os.Inainte de interventia chirurgicala trebuie specificat daca exista astfel de leziuni.

B.Tardive

-calusul vicios (diferit de hipertrofie) datorita unei poz.vicioase a celor doua fragmente

-retard in consolidare absenta consolidarii in 6 luni de la producerea fracturii. Dupa 6 luni se poate vorbi de pseudoartroza (aparitia unei false articulatii prin deficit de consolidare la nivelul focarului de fractura).

Exista 3 tipuri de pseudoartroza

1.pseudoartroza stransa fragmentele fracturare sunt unite printr-o punte fibroasa,canal medular inchis . Radiografic , se observa o imagine clara intre cele 2 capete.Pot fi stranse o corticala e consolidata , cealalta nu .

2.pseudoartroza clasica cele 2 fragmente fracturare sunt la distanta, sunt efilate,canal medular inchis .Intre ele mijloc de unire fibroconjuctiv care mimeaza capsul articulara si ligamentele.

3.pseudoartroza flotanta distanta intre capete e foarte mare , nu exista mijloc de unire intre cele 2 capete.

Tratamentul e doar chirurgical presupune indepartarea z. de pseudoartroza si inlocuirea tes. osos cu grefon - de tip ascularizat (chir.microvasculara)

de tip autolog (de la acelasi individ sau din banca)

TRATAMENTUL FRACTURII

La copil de electie e tratamentul ortopedic

- reducerea ortopedica e insotita de introducerea de brose Kirschner.In fracturile supracondiliene de humerus (gr.IV) se izoleaza chirurgical n.median si apoi se face reducerea .In fr. de femur se face tratamentul chirurgical per primam (tija Kuntscher,tija cu suruburi).

OSTEOMIELITA ACUTA

Reprezinta infectia produsa pe cale hematogena a osului . E diferita de osteita (infectie a osului prin contact direct).Septicemia se produce secundar infectiei de la poarta de intrare , unde e focarul principal si apoi prin metastazare spre acelasi os ,sau oase diferite, viscere (pulmonar , pleura pulmonara)

Etiologie in 90% din cazuri e incriminat stafilococul auriu , dar si Klebsiella (forme f.grave), bac.piocianic.

Poarta de intrare poate fi localizata oriunde plaga tegumentara la nivelul degetului,abces dentar,bont ombilical , etc. Urmeaza apoi faza de bacteriemie , germenul ajungand in metafiza oaselor lungi , unde circulatia sanguina e de tip terminal fiind bune conditii de dezvoltare.Metafizele cele mai afectate sunt cele mai active.Procesul septic odata aparut duce la edem perilezional care in scurt timp este inlocuit de puroi care va migra spre diafiza ,producand o pandiafizita sau migreaza spre exterior unde distruge corticala formand un abces subcortical. Daca nu se intervine se va produce o fistula cu exteriorizarea colectiei purulente la nivel tegumentar ; de aici se pot desprinde ulterior embolus-uri septice.

Manifestari clinice in perioada de debut , in plina stare de sanatate aparenta copilul incepe sa aiba frison, febra, tahicardie, tahipnee, stare de somnolenta.Apar apoi semne perilezionale date de edemul perilezional :

dureri la nivelul metafizei respective

dureri la nivelul osului afectat.

Ulterior se observa semnele de stare starea generala se agraveaza ; durerea locala se intensifica la palpare datorita abcesului subperiostic. Clinic , aceasta e forma clasica.

Osteomielita hipertoxica are debut foarte agresiv , survine exitus-ul pacientului.

Osteomielita pioemica de la inceput , dupa o scurta perioada de stare generala alterata are loc metastazarea in diferite viscere.

Examene de laborator arata leucocitoza , anemie , VSH crescut , fibrinogen crescut , prot. C reactiva .

Ex. radiologic este eficace dar prea tarziu.La inceput Rx arata o impastare a partilor moi datorita edemului. Primele imagini se obtin la 14 zile de la debut constant cu ap. unor zone litice metafizare , neuniforme , cu aspect mlastinos.

Periostul decolat incepe sa produca os.La 14-21 zile de la debut apare dedublarea corticalei consecinta a osului nou format.

In tumorile maligne img. Rx e prezenta de la debut si osul periostic nou format nu va avea o dispozitie regulata (ca o dedublare de corticala) ca in osteomielita .

Evolutia spre vindecare spontana e foarte rara. Daca se cronicizeaza apare sechestrul osos , radiologic ca o zona osoasa cu densitate crescuta , lipsita de vascularizatie.

Exista situatii in care osteomielita e cronica de la debut :

1.abces central Brodic (imagine unica lacunara in metafiza , rar diafiza unui os lung , inconjurat de o reactie de condensare , consecinta unui germene cu virulenta scazuta.)

2.osteomielita hiperostozanta os periostic extrem de voluminos dispus in jurul diafizei unui os lung , ingreunand astfel diagnosticul diferential cu sifilis osos .

3.osteomielita albuminoasa atunci cand se intervine chirurgical , colectia are aspect de albus de ou.

Diagnosticul diferential al osteomielitei acute cu :

1.osteosarcom, reticulosarcom

2.RAA

3.traumatisme osoase (durere si stare febrila)

4.osteoartrita de glezna cu entorsa (confuzie grava)

TRATAMENTUL OSTEOMIELITEI ACUTE

Medicamentos 1)antibiotic , administrat de la inceput pe cale venoasa, cu proprietati antistafilococice pana la tendinta de normalizare a VSH , fibrinogen. Apoi pe cale orala.

2) adjuvant (suportiv) administrare de vitamine , transfuzii de sg , gama veninul ,imunostimulatoare

Ortopedic imobilizarea segmentului afectat cu articulatia supra,subiacenta .

Roluri previne fractura pe os patologic

- suprima durerea

- creeaza conditii locale pentru actiunea antibioticelor.Tratamentul cu antibiotice e indelungat pe toata durata tratamentului.

Chirurgical se face o incizie larga , se evacueaza colectia , lavaj (H2O2 , betadina) , drepanare osoasa pentru evacuarea colectiei din metafiza.

Drenaj poate fi simplu , sau in dublu curent (pe o parte se spala si pe cealalta se evacueaza).In cazul celei cronice se evacueaza obligatoriu sechestrul osos.