Anemia si sarcina

Anemia si sarcina

Anemia and pregnancy

Abstract
Objective: to establish the incidence of anemia at pregnant women who delivered in Bucur Maternity during a six month period; to establish its severity, to find out the risk factors, which have influenced the prognosis of birth and to discuss the treatment and the results.
Material and methods: We made a retrospective study on the association between anemia and pregnancy, based on the data from our clinic. Results: A group of 62 patients have been diagnosed as having anemia during the pregnancy, which represents 5,34% (it is smaller than the data from the literature). Anemia has been diagnosed at 254 pregnant women analyzed, before birth (47,92%) and at 446 women from those who had their blood analyzed in postpartum (48,21%). The parity has been strongly linked (p < 0,001) to the presence of anemia, more frequent in multipara than primipara. Hemoglobin seems to be low in a larger number of cases than hematocrit does, so the values of hemoglobin and hematocrit does not match. This could explain why the criteria of diagnose of the anemia from the literature are not unanimous. In the group study the easy forms of anemia prevail, which together with the medium forms represent 98%. A low APGAR index seems to be related to the degree of anemia of the mother. 684 from the patients have received antianemic treatment. Blood transfusion or blood cell mass have been necessary in only 12 cases (1,75%), the others have received treatment (98,25%).
Conclusions: The incidence of anemia in this study group has been of 47,92%, which relays to the data from the literature ( the anemia incidence vary between 15 and 75%). Anemia is more frequent in multipara than primipara, the difference between these two has been statistical significant in the study group (p < 0,001). Was noticed that the medium and easy forms of anemia appear in more than 98% of the cases. Although in literature a value of Hb lower than 11g/dl and of Ht lower than 33% are considered criteria for diagnostic of anemia, there is no connection between them, so there are some difficulties in diagnosing anemia. Maternal anemia is related to fetal sufferings which is expressed by a lower APGAR index. Blood transfusion or blood cell mass have been rarely necessary, in most cases the drug treatment and a diet supplements are enough.
Keywords: anemia, pregnancy

Rezumat
Obiectivul studiului: stabilirea incidentei anemiei la gravidele care au nascut in Maternitatea Bucur intr-o perioada de 6 luni; a severitatii ei, depistarea unor factori de risc, in ce masura anemia a influentat prognosticul nasterii, ce tratament a fost urmat si cu ce rezultate.
Material si metoda: am realizat un studiu retrospectiv clinico-statistic asupra asociatiei dintre anemie si sarcina, bazat pe datele culese din foile de observatie a gravidelor. Rezultatele studiului: un total de 62 de paciente au fost diagnosticate ca avand anemie in cursul sarcinii actuale cu ocazia consultatiilor prenatale. Aceasta reprezinta un procent de 5,34%, care este mai mic decat datele din literatura de specialitate. Anemia a fost diagnosticata la 254 dintre pacientele la care au fost recoltate analizele in spital inainte de nastere (47,92%) si la 446 din cele la care au fost recoltate post-partum (48,21%). Gradul de paritate a fost corelat semnificativ (p < 0,001) cu prezenta anemiei, mai frecventa la mutipare decat la primipare. Hemoglobina apare scazuta la un numar mai mare de cazuri decat hematocritul, astfel ca valorile hemoglobinei si ale hematocritului nu se coreleaza. Aceasta ar putea explica de ce in literatura specialitate aceste criterii de diagnostic pentru anemie nu sunt unanime. In lotul studiat au predominat formele usoare de anemie, care impreuna cu cele medii au ajuns pana la aproximativ 98% dintre cazuri. Indicele APGAR scazut pare sa fie corelat semnificativ cu gradul anemiei. 684 de paciente au primit tratament antianemic. Dintre acestea, numai la 12 cazuri a fost necesara transfuzia de sange integral ori de masa eritrocitara (1,75%), restul primind tratament medicamentos (98,25%).
Concluziile studiului: Incidenta anemiei in lotul studiat a fost de 47,92%, ceea ce concorda cu datele din literatura de specialitate, unde incidenta variza intre 15 si 75%. Se remarca predominanta anemiei la multipare fata de primipare. Ca gravitate am constatat ca predomina formele usoare si medii care constituie peste 98% dintre cazuri. Cu toate ca in literatura de specialitate sunt citate drept criterii de diagnostic scaderea Hb sub 11g/dl si Ht sub 33%, nu exista o corelare a acestora, de unde unele dificultati in aprecierea anemiei. Anemia materna se coreleaza cu suferinta fetala exprimata printr-un scor Apgar mai mic la nastere. Tratamentul cu sange ori derivati s-a dovedit a fi rar necesar, de cele mai multe ori terapia medicamentoasa si suplimentarea dietei fiind suficiente.
Cuvinte-cheie: anemie, sarcina

Anemia este cea mai obisnuita afectiune hematologica, diagnosticata in timpul sarcinii. Trebuie tinut cont insa de faptul ca pe parcursul perioadei de gestatie apar modificari hematologice caracteristice. Aceste modificari asociate cu cele ale aparatului circulator complica definirea anemiei la femeia gravida. Diferentele observate intre nivelurile hemoglobinei la femeia gravida fata de femeia negravida au condus la interpretari diferite de-a lungul timpului. La inceput s-a vorbit despre anemia de sarcina. O data cu aprofundarea cunstintelor despre fiziologia sarcinii, s-a remarcat ca in cele mai multe situatii scaderea hemoglobinei si a numarului de eritrocite este numai aparenta. Acest lucru s-ar datora de fapt cresterii disproportionate a celor doua componente ale volumului sangvin, si anume volumul plasmatic creste in sarcina cu aproximativ 45-50%, in vreme ce volumul eritrocitar creste in medie cu numai 25% fata de valoarea anterioara sarcinii. Este vorba despre o hemodilutie fiziologica, aceasta modificare determinand o anemie relativa. Desigur ca precizarea sferei modificarilor fiziologice a permis delimitarea aspectelor patologice. Sarcina se poate asocia cu o forma de anemie preexistenta ori in anumite situatii poate induce aparitia unei anemii veritabile. Desi exista si multe forme usoare, anemia se poate manifesta si in forme grave care pot sa puna in pericol viata mamei si a fatului. Avand in vedere aceste aspecte, s-au incercat solutii de conduita si tratament care sa reduca la minimum riscurile. In literatura de specialitate sunt multe lucrari care abordeaza aceasta tema si am considerat ca interesul aratat de lumea medicala privind acest subiect justifica alegerea lui pentru acest studiu.

Obiectivul studiului
Lucrarea de fata reprezinta un studiu retrospectiv clinico-statistic asupra asociatiei dintre anemie si sarcina, bazat pe datele culese din foile de observatie ale gravidelor care au nascut in Clinica de Obstetrica-Ginecologie Maternitatea Bucur, intr-o perioada de 6 luni.
Am urmarit:
- incidenta anemiei la gravidele care au nascut;
- severitatea anemiei;
- antecedentele patologice care ar putea explica anemia;
- daca anemia a fost diagnosticata din timpul sarcinii, ce tratament a fost urmat si cu ce rezultate;
- in ce masura anemia a influentat prognosticul nasterii ;
- impactul anemiei materne asupra dezvoltarii si cresterii intrauterine a fatului;
- evolutia in post-partum a anemiei.

Material si metoda
Sursa de informatie a fost constituita de fisele de observatie existente in arhiva spitalului.
Am respectat urmatorul protocol:
- date despre pacienta: nume, prenume, varsta, domiciliu, studii, ocupatie;
- diagnostic complet;
- antecedente obstetricale: nasteri, avorturi;
- antecedente patologice: anemie ori afectiuni care ar putea fi cauza anemiei, alte tipuri de afectiuni;
- evolutia sarcinii actuale: consultatii prenatale, analize efectuate, stari patologice, tratamente urmate;
- manifestari clinice;
- examene paraclinice:
~ hemoleucograma;
~ sideremie;
~ reticulocite;
~ indici eritrocitari;
~ examenul frotiului de sange;
~ alte analize specifice.
- caracterul nasterii;
- greutatea fatului, scor APGAR;
- evolutia in post-partum a lehuzei;
- tratament;
- complicatii.

Analiza lotului de studiu
Lotul de studiu a cuprins un total de 1.161 de paciente care au nascut la Maternitatea Bucur in primele 6 luni ale anului. Datele generale caracteristice lotului de studiu sunt:
Se remarca predominanta varstelor la care fertilitatea este maxima.

Rezultatele studiului
Din analiza datelor obtinute din foile de observatie a 1.161 de gravide care au nascut la Clinica de Obstetrica-Ginecologie Bucur, in primele 6 luni ale anului, am remarcat ca 31 de gravide au afirmat ca au fost diagnosticate cu anemie inainte de aparitia sarcinii. Un total de 62 de paciente au fost diagnosticate ca avand anemie in cursul sarcinii actuale cu ocazia consultatiilor prenatale.
Acest procent de 5,34% este mai mic decat datele din literatura de specialitate, explicatiile putand fi mai multe: unele gravide nu au fost luate in evidenta si urmarite pe parcursul sarcinii, nu au efectuat analizele recomandate, nu au putut da relatii despre rezultatele analizelor efectuate si nu au putut prezenta documente din care sa aflam aceste informatii, nu au repetat analizele pe parcursul sarcinii etc.
Cu ocazia internarii pentru nastere s-au recoltat analize, in spital, la 530 de gravide inainte de a naste (unele paciente au avut analize recente efectuate anterior internarii sau au fost internate in timpul travaliului), iar la 925 de paciente (in total) dupa nastere. Anemia a fost diagnosticata la 254 dintre pacientele la care au fost recoltate analizele inainte de nastere (47,92%) si la 446 din cele la care au fost recoltate post-partum (48,21%).
Aceste date concorda cu datele din literatura de specialitate, care arata o incidenta a anemiei in sarcina variind intre 15 si 75%. Se remarca diferentele mari ale incidentei anemiilor din timpul sarcinii, dintre diferite regiuni, acest lucru datorandu-se unor factori multipli socio-economici, biologici, de repartitie geografica etc.
Analiza cazurilor de anemie privind factori de risc generali cum sunt mediul, varsta, ocupatia nu au dat rezultate statistic semnificative fata de lotul de baza. In schimb, gradul de paritate a fost corelat semnificativ (p < 0,001) cu prezenta anemiei, mai frecventa la mutipare decat la primipare.
Acest lucru este citat si in literatura de specialitate, unde se arata si ca intervalul mic de timp intre doua sarcini poate fi unul dintre factorii care sa contribuie la aparitia anemiei. Desi o data cu descrirea modificarilor hematologice care apar in timpul sarcinii anumite aspecte au fost elucidate, persista inca in literatura de specialitate diferente in ceea ce priveste delimitarea acestor modificari fiziologice (anemia relativa) de starea patologica.
Au fost propuse mai multe criterii clinice si paraclinice. Dintre acestea, cel mai frecvent folosite sunt determinarea concentratiei hemoglobinei, hematocritul, numarul de eritrocite, indicii eritrocitari, completate cu teste specifice cum sunt: sideremia, feritina serica, coeficientul de saturatie al transferinei, reticulocitele etc. Criteriul folosit si in aceasta lucrare a fost scaderea hemoglobinei (Hb) sub 11 g/dl si a hematocritului (Ht) sub 33% (criteriile clasice pentru diagnosticul anemiei in afara sarcinii erau Hb mai mica de 12 g/dl si Ht mai mic de 37%.)

Folosind aceste criterii, am remarcat ca in cazul celor 530 de gravide la care analizele au fost recoltate antepartum 254 au avut Hb sub 11 g/dl ( ura 7). Folosind valorile hematocritului, am constatat ca acesta este mai mic de 33% la 41 de paciente (7,73%) si mai mic de 35% la 104 paciente (19,62%). In tabelele urmatoare sunt prezentate aceste date in raport cu numarul total de paciente la care s-a facut determinarea ( urile 8 si 9).
In cazul celor 925 de paciente care au avut analize recoltate post-partum, am putut consemna ca 277 au avut Hb peste 12 g/dl, 202 au avut Hb intre 11 si 12 g/dl (anemie relativa) si 446 au avut Hb sub 11 g/dl (48,21%). Valorile hematocritului au fost mai mici de 33% la 103 paciente (11,13%) si mai mici de 35% la 206 paciente (22,27%). De asemenea, aceste date sunt prezentate sub forma de tabel in cele ce urmeaza. Din datele prezentate se poate remarca faptul ca valorile hemoglobinei si ale hematocritului nu se coreleaza in diagnosticul anemiei, hemoglobina aparand scazuta la un numar mai mare de cazuri decat valorile date pentru hematocrit. Aceasta ar putea explica de ce in literatura specialitate aceste criterii nu sunt unanime. De asemenea, nici criteriile de apreciere a gravitatii anemiei nu par a fi unanime. Unii autori apreciaza anemia ca grava daca Hb este mai mica de 8 g/dl, altii considera ca sub 7 g/dl, iar altii sustin ca gravitatea este data de gradul de tolerabilitate clinica. In lucrare am folosit urmatoarea ierarhizare: anemie usoara - Hb = 10-l1 g/dl; anemie moderata - Hb = 8-l0 g/dl; anemie severa - Hb < 8 g/dl. La cele 254 de anemii diagnosticate antepartum valorile Hb au fost intre 10 si 11 g/dl la 166 de paciente (65,35%), intre 8 si 10 g/ dl la 83 de paciente (32,67%) si mai mici de 8 g/dl la 5 paciente (1,96%). Pentru determinarile facute in post-partum, valorile Hb au fost intre 10 si 11 g/dl la 300 de paciente (67,26%), intre 8 si 10 g/dl la 146 de paciente (32,73%) si sub 8 g/dl la 24 de paciente (1,79%) dintrun total de 446. Se remarca faptul ca predomina formele usoare de anemie, care impreuna cu cele medii ajung pana la aproximativ 98% dintre cazuri. In privinta altor determinari care au fost efectuate, existand factori de distorsiune a datelor, rezultatele nu pot fi apreciate ca sigure. De exemplu, determinarile sideremiei au aratat intr-adevar ca la gravidele neanemice valorile sunt normale, dar si la 87,5% dintre gravidele anemice am gasit valori normale. Avand in vedere incidenta anemiei feriprive citata in literatura de specialitate, putem deduce ca datele au fost distorsionate (un factor ar putea fi terapia cu preparate cu fier antenatala).
Indicele APGAR scazut pare sa fie corelat semnificativ cu gradul anemiei. Astfel am constatat un indice APGAR mai mic de 7 la 38 din cele 1.145 de nasteri la care a fost consemnat (au existat si nasteri la domiciliu finalizate in clinica). 22 de mame aveau anemie (68,75%). Valoarea este semnificativa pentru un p < 0,05, avand in vedere incidenta anemiei in lotul general. De asemenea, mentionez ca la toate cazurile de feti morti antepartum ori intrapartum (4 la numar) am gasit anemie materna, chiar daca nu aceasta a fost cauza principala a decesului fetal. Din punctul de vedere al tratamentului, am consemnat ca 684 de paciente au primit tratament antianemic. Dintre acestea, numai la 12 cazuri a fost necesara transfuzia de sange integral ori de masa eritrocitara (1,75%), restul primind tratament medicamentos (98,25%).

Concluziile studiului
1. Incidenta anemiei in lotul studiat a fost de 47,92%, ceea ce concorda cu datele din literatura de specialitate, unde incidenta variza intre 15 si 75%.
2. Se remarca predominanta anemiei la multipare fata de primipare, diferenta fiind semnificativa statistic in lotul analizat pentru un p < 0,001.
3. Ca gravitate, am constatat ca predomina formele usoare si medii care constituie peste 98% dintre cazuri. 4. Cu toate ca in literatura de specialitate sunt citate drept criterii de diagnostic scaderea Hb sub 11 g/dl si Ht sub 33%, nu exista o corelare a acestora, de unde unele dificultati in aprecierea anemiei.
5. Anemia materna se coreleaza cu suferinta fetala exprimata printr-un scor Apgar mai mic la nastere.
6. Tratamentul cu sange ori derivati s-a dovedit a fi rar necesar, de cele mai multe ori terapia medicamentoasa si suplimentarea dietei fiind suficiente.

Bibliografie
1. Crisan -. si colab. Obstetrica, Ed. Metropol, 1995.
2. Luca V. si colab. Diagnostic si conduita in sarcina cu risc crescut, Ed. Medicala, 1989.
3. Marinescu B. Consultatia in sarcina cu risc crescut. Ed. Enciclopedica, 1999.
4. Munteanu -. Metabolismul fierului. Hematologia Clinica, Edit. Medicala, Bucuresti, 1977, 85.
5. Milman -. si colab. Hemoglobin indices during normal pregnancy. Acta Obstet. Gynecol. Scand, 2000. 6. Schaefer R.M., Huch R., Krafft A. Anaemia Working Group. Current recommandations for the treatment of iron deficiency anemiaRev Med Suisse. 2007 Apr 4; 3(105):874-80.
7. Vartej P. Obstetrica fiziologica si patologica. Ed ALL, 1997.