Prin hepatita cronica intelegem o stare clinica caracterizata prin inflamatie cronica localizata la nivelul ficatului, portal sau periportal, care nu conduce insa la dezorganizarea severa a arhitecturii organului si nu se insoteste de regenerare nodulara (prin acesta deosebindu-se de ciroza).
Etiologia este infectioasa (virala) pentru majoritatea cazurilor la copil. Boala se caracterizeaza printr-o evolutie de peste 6 luni, cu simptome clinice variabile de la asimptomatic la insuficienta hepatica franca, cu alterari biochimice si imunologice. Afectiunea este cel mai bine definita de substratul lezional.

Comisia Fogarty a Asociatiei Internationale de Hepatologie defineste hepatita cronica ca o leziune inflamatorie continua a ficatului cu potential de progresare spre boala severa, dar si cu posibilitate de stationare sau regresiune (spontana sau terapeutica). in determinarea acestor tipuri variate de evolutie intervin virulenta virusurilor hepatice si amplitudinea raspunsului imun al gazdei (incompetenta aparatului imun la varstele mici isi spune cuvantul).
Etiologie. Etiologia hepatitelor cronice se suprapune peste etiologia hepatitelor acute (O. Fodor) cu exceptia hepatitei cu virus A, boala autolimitata, care nu manifesta tendinta la cronicizare. Etiologia hepatitelor cronice (HC) in tara noastra este dominata de virusul hepatitei B (VHB) si virus C (HCV) pentru hepatitele posttransfuzionale. Interventia virusului D (HVD) nu trebuie neglijata. Portajul antigenic este ridicat in tara noastra (2-5% pentru populatia generala, ajungand la 16% in colectivitati inchise de copii -l993).
O scurta trecere in revista a principalilor agenti etiologici cu cateva caracteristici privind raspunsul imun devine necesara pentru intelegerea cadrului complex si destul de controversat (inca) al hepatitelor cronice la copil.

Virusul hepatitic B (VHB)

Infectia cu VHB a suscitat un interes deosebit, deoarece initial a fost considerata singura infectie virala capabila sa se cronicizeze. Prin aria larga de raspandire in randul populatiei generale, in special in conditii de promiscuitate, saracie si nerespectarea normelor sanitare de prevenire, constituie o adevarata problema de sanatate publica. Portajul antigenic se coreleaza bine cu nivelul asistentei medico-sanitare. Daca la acesta se adauga observatia ca prezenta VHB constituie un cofactor in geneza cancerului hepatic primitiv, problema ia o dimensiune nebanuita. Subliniem de asemenea ca modul de dobandire a VHB este pentru copil identic cu cel al infectiei HIV si dubla infectare este intalnita la peste 30% din copin HIV pozitivi din tara noastra.
Copilul dobandeste VHB fie de la propria mama (purtatoare sanatoasa sau bolnava), prin transmitere verticala transplacentara, fie postnatal pe calea tratamentelor parenterale sau a transfuziilor cu sange sau produse de sange incomplet securizate. Infectia cu VHB se intalneste in procent de 10-40% in etiologia hepatitelor cronice la copil. Procentul creste la 55,4% daca se folosesc metode foarte sensibile de depistare a antigenului.
Tinta predilecta a acestui virus este hepatocitul unde se replica cu o viteza considerabila. Ca o particularitate, celula tinta isi conserva integritatea functionala si structurala, asigurand o productie continua de virus, fara deteriorarea ei insesi (asa cum se intampla cu foarte multe celule invadate de virus). Aceasta absenta a efectului citopatogen in infectia cu VHB este demna de subliniat. Se naste o adevarata complicitate virus - gazda care este maxima la subiectii imunodeprimati (in speta cei infectati HIV pentru o larga categorie de copii). Tandemul viral VHB/HIV este usor de inteles, avand in vedere modul de dobandire al infectiei. Evolutia depinde ulterior de starea imunologica a gazdei. Referitor la structura antigenica a virusului, reamintim urmatoarele: VHB are o structura antigenica complexa fiind acceptate astazi 4 sisteme antigenice distincte care ii sunt proprii (.10-l1)
AgHBs - antigenul viral de suprafata (de invelis). A fost primul identificat si initial s-a numit antigen Australia. Este cel mai usor de evidentiat, cel mai "popular". Se poate evidentia in ser cu metode de sensibilitate foarte variate (el 10-l2) sau prin imunofluorescenta la nivelul citoplasmei sau membranei hepatocitului (fragment bioptic).
AgHBc - antigen "core" (capsida) situat central in particula virala. Nu se intalneste liber in ser, ci poate fi extras doar prin tehnici complicate de purificare. Poate fi identificat in nucleul hepatocitelor.
AgHBe - proteina solubila, cu rol antigenic, marker al replicarii virale. Este considerat un subcomponent sau produs de scindare al AgHBc (un percursor monomeric al AgHBc). A fost identificat in nucleul hepatocitului.
ADN - polimeraza situata in partea centrala a corpusculului viral, cu imunogenitate neconfirmata.
HBV-DNA se determina prin PCR (polymerase chain reaction) si evolueaza de obicei paralel cu AgHBe.

Raspunsul imun umoral la antigenele VHBIn contact cu aceste multiple antigene virale, organismul dezvolta un raspuns imun, important atat pentru intelegerea evolutiei bolii.cat si pentru diagnostic (stadializarea evolutiva), ca si pentru indicatii terapeutice si prognostic.
Anti-HBs. Apar relativ tardiv (in convalescenta) la 2-4 luni de la infectie si au actiune protectoare. Se intalnesc la 20% din personalul unitatilor de hemodializa. Anticorpii coexista multa vreme cu AgHBs, cu care pot forma complexe imune circulante cu participarea complementului. Se considera ca o parte din simptomatologia extradigestiva a HVB (artrita, artralgii, rash), ca si unele cazuri de glomerulonefrita sau poliarterita nodoasa se datoresc acestor complexe imune circulante. Oricum anti-HBs apar dupa anti-HBc si anti-HBe. Dupa vindecarea bolii, AgHBs dispare din circulatie, dar se mentin anti-HBs.
Anti-HBe reprezinta cel mai important marker de seroconversie (aparitia de anticorpi specifici la antigenul viral e-AgHBe) si sunt considerati martori ai disparitiei VHB. Ei sunt utilizati pentru urmarirea tratamentului cu interferon a, conversia in sero-negativitate a AgHBe fiind urmata de normalizarea valorilor transaminazelor si chiar efecte favorabile asupra aspectului histologic hepatic (1996). Asocierea AgHBs/antiHBe este tipica pentru starea de purtator.
AntiHBc sunt anticorpi care pot fi detectati o perioada scurta, aparitia lor fiind un element de prognostic favorabil.
Exista o relatie inversa intre intensitatea raspunsului imun si prezenta virusului.
Mamele care au avut hepatita la varstele precoce ale sarcinii nu dau nastere la copii cu antigenemie cronica deoarece transmit si anti-VHB. Doar 8% din copin acestor mame pot fi infectati cu VHB. Hepatita mamei in ultimul trimestru al sarcinii creste riscul transmiterii antigenului la 67-70% din copii, iar mamele purtatoare asimptomatice de antigen il transmit in proportie de 40-67%. Pentru HCV riscul de transmitere perinatala este de 3-6%.
Transmiterea transplacentara sau perinatala a VHB are urmatoarele consecinte posibile:
1. Dezvoltarea unei hepatite cronice, clinica sau subclinica;
2. Aparitia unei hepatite acute cu AgHBs dupa 2-5 luni, care se poate solda cu vindecare (debarasare de antigen) sau poate evolua spre cronicizare;
3. Starea de purtator de AgHBs care se perpetueaza sau, prin aparitia de anti-HBs, conduce la disparitia VHB. Procentul de persistenta a VHB la sugari este de circa 16%.

Starea de purtator cronic de AgHBs

Imposibilitatea organismului gazda de a se vindeca prin debarasarea de VHB are cel putin doua consecinte:

- dezvoltarea hepatitei cronice;

- dezvoltarea starii de purtator cronic de AgHBs (etichetata ca stare de toleranta naturala).
Din punct de vedere clinic, purtatorul este asimpto-matic, iar din punct de vedere histologic ficatul este normal. Din punct de vedere imunologic insa, sistemul imun al gazdei recunoaste AgHBc si AgHBe si produce anticorpii corespondenti, impiedicand replicarea virala, dar exista o defectiune in nerecunoasterea imuna a AgHBs si lipsa anti-HBs. De aici, imposibilitatea organismului gazda de a se debarasa de virus. 2-l0% din copii infectati cu VHB devin purtatori sanatosi de AgHBs si procentul creste la 16% daca ne referim la sugarii care au dobandit antigenul transpla-centar. Starea imunologica a purtatorului sanatos este caracterizata prin prezenta AgHBs si anti-HBe. Aceasta stare poate dura mult sau toata viata. Este mai probabila cu cat copilul este mai mic sau starea sistemului imun mai deficitara (infectii HIV). Instalarea hepatitei cronice este greu de estimat. Daca nivelul initial al AgHBs nu scade de 4 ori dupa 4-6 saptamani de la imbolnavire, exista riscul aparitiei hepatitei cronice.
Depistarea anti-HBs este o dovada ca infectia evolueaza normal, cu tendinta de neutralizare a virusului.
Daca studiul imunologic se completeaza cu evidentierea in ser a ADN-polimerazei, purtatorii de AgHBs se caracterizeaza prin constelatia anti-HBe pozitiv si ADN-VHB negati Copin care au dobandit AgHBs transplacentar au ADN-VHB poziti