Diagnostic. Pacientul prezinta o obstructie rersibila a cailor respiratorii (debitul respirator maximal variaza cu > 20%, p.271), insotita de respiratie suieratoare, dispnee sau tuse (care poate fi nocturna si sa constituie singurul semn). Diagnosticul diferential se face cu un corp strain, crup si pneumonie. Semnele astmului grav sunt tahipneea (peste 50 respiratii pe minut), imposibilitate de a vorbi sau de a se alimenta, puls peste 140/minut, fluxul respirator maximal (peak flow) < 33% din valoarea normala. Pacientii pot sa nu fie agitati.
In cazul in care astmul pune in pericol viata pacientului: fluxul maximal este sub 50%, apare cianoza, liniste toracica, oboseala sau epuizare, agitatie, scaderea starii de constienta.

Tratament (indicatiile BTS).1 a incearca sa eviti factorii provocatori; a Verifica starea tehnica a inhalatorului; a Discuta toate temerile familiei; a Aranjeaza un de auto-tratament; a Verifica respectarea tratamentului prescris; a Indica un peak flow -metru (daca este un copil mai mare de 5 ani); a incepe de la treapta corespunzatoare cu gravitatea simptomelor si creste dupa nevoie (sau diminueaza daca rezultatele controlului sunt bune un interval mai mare de 6 luni); a Prednisolonul poate fi necesar in orice moment (40 mg/zi).
Treapta 1 incearca administrarea de preparate beta-agoniste. Daca acestea sunt necesare mai mult de o data pe zi se trece la treapta 2;
Treapta 2 Adauga cromoglicat (20 mg/8h - pulbere de inhalat);
Treapta 3 Se trece de la cromoglicat la budesonid - 50-200 ug/12h, folosind un spatiator de volum mare. Considera posibilitatea unui tratament de 5 zile cu prednisolon (1-2 mg/kg/zi, PO);
Treapta 4 Se creste cantitatea de budesonid la 400 jig/12h, folosind un spatiator cu volum mare, adaugand (sau nu) un tratament cu prednisolon si cu beta-agonist (Salmeterol, 2 spray-uri la 12 h);
Treapta 5 Adauga xantina retard cu sau fara beta-agonist nebulizat si la fiecare a doua zi administreaza prednisolon - 5-l0mg PO (ipratropium sau un beta-agonist in perfuzie s.c.
Exemple de doze: beta-agonisti - salbutamol mixtura, fara zahar, 2 mg/5ml - 5 ml/8h (0,1 mg/kg/8h daca este un copil sub 2 ani). Inhalatoarele sunt de preferat: terbutalin, 250 (jg/4-6h (un singur spray) -sau cu spatiator si masca pana la varsta de 8 ani.
Xantine - teofilina - 5 mg/kg/8h, PO (siropul contine 60 mg/5ml). incearca sa rifici concentratia in sange. Biodisponibilitatea difera de la un produs la altul. Pentru teofilina retard doza este de peste 12 mg/kg/24h, PO. Capsule de 60, 125 si 250 mg. Granulele pe care le contin pot fi imprastiate pe alimente de consistenta moale. NB: atentie la efectul de intarziere a cresterii al steroizilor (inclusiv al steroizilor inhalabili).2
Tratamentul astmului grav. ^O atmosfera calma este benefica pentru pacient.

1. Ridica copilul in sezut; administreaza oxigen 100% sub presiune.
2. Administreaza terbutalina (4-5 mg) nebulizat (in aerosoli) cu oxigen (2 mg daca 75% din valoarea previzibila iar variatia diurna este < 25%.
a Se administreaza steroizi pe cale inhalatorie fi prednisolon solubil pe cale orala. a Pacientul are un de tratament scris. a Va fi urmarit de medicul generalist dupa o saptamana si va reni la control in max. 4 sapt

Dificultati

Lipsa de fermitate in privinta diagnosticului pana cand survine o criza fatala. 50% din diagnostice se pun dupa mai mult de 15 vizite la medicul generalist. a Tehnica de inhalare defectuoasa. Evalueaza modul in care pacientul foloseste inhalatorul. a O lipsa de pregatire, si de ificare pentru a face fata unei crize gra. a Variatii diurne marcate ale obstructiei cailor aeriene, care trec neobservate. intreaba daca pacientul se trezeste noaptea - acesta este un semn grav de astm.
a Cand ne multumim cu mai putin decat un control total al simptomelor.
a Cand uitam sa incepem tratamentul profilactic - si nu folosim predin-solon oral precoce.

a Imposibilitatea unui acces direct la spital.

a Cand nu este descurajat fumatul.

Fluxul respirator maxim la baieti si fete normale intre 5 si 18 ani.InaltimeInaltime (in cm)
Medie
Al 3-lea centii
Medie
(in cm)

Al treilea centii

100 110 150 360 300

113 160 100 155 400 320

120 210 140 160 420 350

125 240 160 165 450 370

130 260 190 170 470 400

135 290 220 175 500 430

140 310 240 180 520 450

145 350 270 185 550 470

190 570 500

Sursa: S Godfrey 1970 Br J Dis Chesl 64 15

Indicatii pentru utilizarea continua a aminofilinei in perfuzie intra-noasa (mg/kg/h) - dupa o doza de incarcare de 6-7,5mg/kg IV. (Pentru a afla doza de teofilina se va inmulti cu 0,85).
Nou-nascuti Sugari sub 6 luni Copii intre 6 si 11 luni Copii intre 1 si 9 ani Copii peste 9 ani
Aminofilina (mg/kg/h) 0,15 0,47 0,82 0,94 0,70
Daca pacientul a luat teofilina se va omite doza de incarcare. Daca se cunoaste concentratia plasmatica a teofilinei si daca aceasta este sub limita terapeutica se poate da o doza de incarcare suplimentara. Cresterea dozei cu 1 mg/kg determina o crestere a teofilinei serice cu pana la 2 (ig/ml.
Eritromicina face sa creasca semi-viata aminofilinei, ca si cimetidina, ciprofloxacina, propranololul si steroizii anti-conceptionali. Medicamentele care au efect de diminuare a semi-vietii aminofilinei sunt fenitoina, car-bamazepina, barbituricele si rifampicina. Se va ajusta doza in functie de concentratiile plasmatice.
asConcentratia plasmatica optima este de 10-20 ng/ml (55-l10 nmoli/1). Se va tine seama de faptul ca la o concentratie plasmatica de peste 25 |ig/ml pot sa survina efecte toxice gra (hipotensiune, aritmie, stop cardiac).