Bolile miocardului nu sint rare la copil daca ne referim si la aspectul ca patologia cardiaca congenitala sau dobindita si mai ales valvulopatiile ca si bolile vaselor mari ale inimii, mai mult sau mai putin, dar precoce, repercutindu-se asupra miocardului, ii determina modificari patologice morfo-functionalc importante, de tipul hipertro-l'iilor, dilatatiilor, necrozelor sau sclerozelor. Merita a mai fi subliniate din acest punct de dere suferinta miocardului si infarc-lizarile posibile din cursul anomaliilor de origine ale arterei coronare stingi, manifestate predominent prin crize de angor sau de tip colic abdominale, intilnite foarte devreme in cursul copilariei.
Este dealtfel bine cunoscut si faptul ca insuficienta cardiaca, indiferent de cauzele ci, pentru a deni manifesta trebuie sa se insoteasca de o suferinta marcata a miocardului.
Din acest ansamblu, bolile in care predomina suferinta miocardului detin un loc mai restrins, cele mai multe dintre ele sur-nind ca afectiuni inflamatorii aparute in cursul unor infectii sistemice sau al unor dezordini rasfrinte in principal asupra tesutului conjunctiv al miocardului.
La rindul lor, bolile miocardului pot fi primiti sau cu etiologic nedeterminata si secundare, inascute sau dobindite, inscri-indu-se in acest cadru : cardiopatiile primiti neobslructi, obslructi sau restricti ; cardiomegaliile familiale; cardio-megaliile prin supraincarcare din cursul glicogenuzei, hemosiderozei, gargoilismului, calcinozei etc. ; miocardopatiile din cursul unor boli de nutritie, singe sau de colagen; al unor afectiuni neuromusculare, endocrine ; al bolii reumatismale; precum si miocarditele infectioase sau toxice.

Nu pot fi omise din rindul bolilor miocardului, chiar daca sint cu totul exceptionale, tumorile benigne sau maligne primiti sau secundare.
O anumita subliniere, de asemenea, trebuie rezervata fibroelastozei cndocardicc. descrisa in modulul endocarditclor, care este incadrata de numerosi autori ca o mio-cardopatie, datorita faptului ca boala este considerata primitiv miocardica si apoi predominent endocardica.
Ca o trasatura importanta este de retinut si aspectul ca numeroase afectiuni se pot insoti de participarea suferintei miocardului, mascata insa de manifestarile si tabloul clinic ale bolilor respecti.

MIOCARDITELE

Termenul de miecardita se refera la procesele inflamatorii acute, subacute sau cronice, localizate sau difuze, petrecute asupra miocardului.
Miocarditele determinate de factori infec-tiosi prin actiunea lor directa si a toxinelor lor, ca si cele urmatoare raspunsului imuno-logic, ramin in continuare cele mai frecnte boli ale miocardului, miocardita reumatismala mentinindu-si inca incidenta cea mai mare.Intr-o anumita crestere, mai ales la sugar, se inscriu miocarditele virale, a caror etio-logie nu intotdeauna poate fi precizata.
Miocarditele de origine bacteriana pot sa apara in evolutia a numeroase boli infectioase prin astfel de germeni, cele intilnite alta data in cursul febrei tifoide sau a dif-teriei fiind exceptionale astazi la copil. Tot atit de rare sint si miocarditele prin'rickettsii, fungi sau unii paraziti.
In cursul glomerulonefritei difuze miocardul poate fi de asemenea afectat astfel incit boala sa imbrace un caracter predomi-nent cardiac prin manifestarile unei insuficiente cardiace acute.
Miocardita mai poate sa apara in cursul unor stari alergice, dar cu deosebire prin hipersensibilitatea indusa de unele seruri animale sau vaccinuri, ca si de catre unele antibiotice sau chimioterapice, dupa cum, in unele circumstante, ea poate fi determinata de unele substante toxice cum sint sarurile de arsenic sau oxidul de carbon, digitala etc.
Bolile de colagen pot fi de asemenea cauza a producerii unor procese inflamatorii insemnate asupra miocardului.
Nu in toate cazurile de miocardita originea lor poate fi descoperita sau macar fntrevg-zuta, aceste miocardite fiind incadrate ca asa-zise primiti.
Manifestarile clinice. Debutul ca si evolutia clinica a miocarditei sint subordonate de cele mai multe ori manifestarilor generale ale bolii determinante, nu rareori din aceasta cauza suferinta miocardica riscind sa fie descoperita cu dificultate inaintea aparitiei semnelor radiologice si electro-cardiografice, sau in conditiile unei participari de la inceput cu caracter de mare gravitate.
Semnele subiecti proprii miocarditei sint durerea precordiala si setea de aer, iar cele functionale, palpitatiile si dispneea.
Semnele obiecti rezida din marirea ariei cardiace, diminuarea si asurzirea zgomotelor cardiace, mai ales a primului zgomot, si egalizarea ritmului cardiac, ce imbraca astfel un caracter fetal.
Aparitia ritmului de galop in cursul unor stari infectioase pe un cord normal anterior are o deosebita semnificatie diagnostica pentru suferinta miocardului, semnalind totodata si scaderea tonusului ntricular.
Tahicardia, cel mai frecnt intilnita, in discordanta cu febra, extrasistolele, fibrila-tia sau flutter-ul pot fi de asemenea intilnite, bradicardia fiind de un prognostic grav, mai ales daca se insoteste de blocuri de diferite grade.
Odata cu dilatarea inimii, determinindu-se o insuficienta vahulara functionala, poate
sa apara un suflu sistolic perceptibil la nilul focarului mitral, a carui intensitate si proare sint conditionate de gradul de dificultate al inchiderii orificiului mitral.
Tusea chinuitoare, ralurile congesti, cianoza sint semnele manifeste ale stazei pulmonare, pe cind hepatomegalia, edemele, oliguria, varsaturile si uneori tulburarile cerebrale, manifestarile unei insuficiente cardiace de inima dreapta constituita de fapt.
Examenele radiologice arata in mod obisnuit marirea de volum a inimii si stergerea pulsatiilor sale, greu de diferentiat de o peri-cardita in formele cu dilata tie foarte mare a cordului, asa cum se poate intilni in cursul R.A.A.
Examenele cleclrocardiografice pun in evidenta unele aspecte tranzitorii ce nu apar intotdeauna de la inceput. Ele constau de cele mai multe ori din modificarile de ritm amintite, precum si a traseelor electrice legate de tulburarile conducerii atrio-ntri-culare, intravcntriculare si de repolarizare.
Evolutia miocarditelor este variabila, fiind conditionata de cauza determinanta si intere-sarea proceselor patologice de la nilul miocardului. Formele acute au in general o evolutie si un prognostic bun. Este de temut insa insuficienta cardiaca cu care se poate complica imediat si, in timp, fibroza miocardica.
Tratamcntnl este cauzal, adresindu-se bolii de baza, pentru indepartarea cit mai repede posibil a factorilor determinanti. Se poate apela astfel la un tratament antibiotic energic in toate formele cu suspiciune infec-tioasa si a celui specific in conditiile difteriei; la refacerea dezechilibrelor hidro-electro-litice atunci cind este cazul ; la medicatia cortizonica pentru aportul antiinflamator al acestor medicamente ; la suprimarea substantelor toxice entual cauzatoare si administrarea de antidoturi etc.
Tonicele cardiace majore, ca si intreg ansamblul de masuri necesare tratamentului insuficientei cardiace, se impun ori de cite ori s-a instituit sau este pe cale de instituire o insuficienta cardiaca. Totodata, devine obligatorie mentinerea bolnavului in repaos absolut, pina la disparitia tuturor semnelor clinice si electrocardiografice.

Forme clinice. Sint inilnite numeroase forme clinice, in raport cu natura si modul lor de producere, din care vor fi descrise in continuare numai unele din cele mai frecnte forme etiologice intilnite la copil, inscriindu-se aspectele lor mai importante.
Miocardita reumatismala este de fapt cea mai precoce si constanta manifestare a componentei cardiace din cursul R.A.A., ce poate fi intilnita cu o frecnta de pina la 40% din cazuri, asociindu-i-se adeseori endocardita, de care cu greu se poate diferentia in cursul episodului acut, si uneori chiar pericardita.
Participarea in plin atac a suferintei miocardului imprima bolii reumatismale un caracter de gravitate, ca urmare a proceselor proliferati si cu evolutie de durata ce au Ioc la nilul endo-miocardului, precum si datorita riscului crescut de aparitie a insuficientei cardiace. Astfel, consecutiv prezentei acestei componente in cursul evolutiei R.A.A. se modifica si atitudinea terapeutica, obligind folosirea medicatiei cortizonice, cu prelungirea repaosului la pat si asocierea tonicardiacelor majore odata cu instituirea insuficientei cardiace.
Miocarditelc virale, desi sint rare, pot fi intilnite la toate virstele si chiar in perioada neo-natala. Dupa caracterul lor clinic, ele se impart in forme idiopatice cu etiologie greu de definit si forme aparute ca manifestari predominante sau insotitoare unor boli virale.
Afectarea miocardului de catre infectia virala poate fi directa, de aspectul unei miocardite interstitiale de tip Fiedler, descrisa la adult si, in mod indirect, prin mecanisme autoimune, a carei evolutie imbraca in general un caracter mai bun, fiind intilnita de obicei la copin de virsta mai mare.
Infectiile virale responsabile de astfel de determinari sint numeroase, miocardita apa-rind rar si foarte rar in cursul evolutiei rubeo-lei, rugeolei, parotiditei epidemice, hepatitei epidemice, mononucleozei infectioase, infectiilor cu virus Coxsackie sau ECHO-virus, al poliomielitei sau postvaccinal.
Cele mai de temut pentru sugar si mai ales pentru nou-nascut sint miocarditele determinate de infectiile cu virus Coxsackie grupa B, datorita tropismului lui fata de
miocard si sistemul nervos central, gravitatii cu care afecteaza miocardul, precum si pentru posibilitatea transmiterii sale si transplacentar in cursul perioadei intrauterine, conditie favorabila si cu aceleasi determinari posibile si pentru virusul urlian.
Miocarditele nou-nascutului sint foarte gra, recunoscind cel mai frecnt aceasta etiologie, iar ca mod de infectare calea trans-placentara sau printr-o infectie imediata postnatala.
Evolutia lor imbraca adeseori, in peste 50% din cazuri, un caracter rapid, dramatic si mortal, in citeva orc, dupa cum mai poate aa o evolutie trenanta, episodica, cu puseuri insotite de paloare si tahicardie, transformindu-se in forme subacute, cronice si sechelare. De asemenea, intr-un numar de cazuri se pot obtine si vindecari integrale.
loul clinic al acestor miocardite este dominat de manifestarile cardio-respiratorii ale unei insuficiente cardiace sere, cu care se complica repede, agravindu-se. Ea se insoteste de dilatatia marcata a inimii si tulburari gra de ritm si conducere. Totodata acest tablou se completeaza cu manifestarile sistemului nervos si cele din partea aparatului digestiv, dominate de varsaturile greu de stapinit si scaunele diareice, de temut fiind, pe linga insuficienta cardiaca, socul cardiogen si complicatiile tromboem-bolice.
Miocarditele virale ale sugarului se intil-nesc mai frecnt dupa virsta de 6 luni. Infectiile virale pot fi mai variate, ca si caracterul lor evolutiv care imbraca aspecte, de la forme foarte gra si rapid fatale, la cele subacute si trenante, pina la formele vindecabile si fara sechele, intr-un numar mai mare de cazuri decit la nou-nascut.
Miocardita difteriea, in conditiile actuale de eradicare a difteriei, poate fi intilnita in mod cu totul exceptional. Complicatia cardiaca apare ca urmare a actiunii exotoxinei difterice asupra miocardului prin determinarea de leziuni degenerati asupra paren-chimului miocardului si alterari inflamatorii interstitiale, cu interesarea frecnta a sistemului de. conducere, bacilul difteric ra-minind cantonat la nilul portii de intrare.

loul clinic al bolii este dominat de semnele unei insuficiente cardio-circulatorii, care apar fie dupa 1014 zile de la debutul difteriei, fie dupa 47 saplamini.
Evolutia si prognosticul miocarditci in general sint gra, mortalitatea inregis-lrindu-se intre 3050% din cazuri. Recuperarile obtinute sint de obicei complete, tratamentul constind din cel caracteristic oricarei miocardite si cel specific difteriei.