EXTIRPAREA VITALA (PULPECTOMIE VITALA)
Este metoda chirurgicala prin care se indeparteaza in totalitate pulpa coronara si radiculara dupa insensibilizarea ei prin anestezie. Indicatii:
- Pulpitele acute si cronice.
- Deschiderile accidentale ale camerei pulpare ce nu pot beneficia de tratamentul consertor al pulpei dentare.
- Esecuri ale tratamentului de conserre a vitalitatii pulpei dentare prin coafaj indirect sau direct.
- Hiperestezia si hipersensibilitatea dentinara care nu cedeaza la tratamentul obisnuit.
- Abraziunile dentare patologice.
- Dupa o tentati de extirpare devitala in care nu s-a reusit desensibilizarea pulpei dentare.
- Pierderi mari de substanta dura dentara coronara prin carie simpla care impiedica prepararea unei cavitati cu o forma de retentie satisfacatoare pentru materialul de obturatie.
- Fracturile dentare coronare care au deschis camera pulpara.^
- Parodontitele marginale cronice cu mobilitate de gradul III, in scopu imbunatatirii circulatiei parodontale.
- in scopul realizarii unor mijloace de imobilizare conjuncte cu ancora in camera pulpara si in canalul radicular.
- Pulpitele retrograde produse prin infectarea pulpei din pungile paro-dontale profunde.

- in scopul realizarii unei coroane de substitutie.

- in cazurile in care necesitatea asigurarii paralelismului dintilor stalp impune slefuiri importante ce duc la scaderea camerei pulpare.
- Dintii cu eruptii accelerate active, cand aducerea lor in ul de ocluzie, prin slefuire, ar duce la deschiderea camerei pulpare.
- Luxatiile dentare.
- Fracturile radiculare in prima si a doua treime a radacinii.^
- Dintii aflati in vecinatatea unor formatii patologice si la care in timpul interventiei chirurgicale vor fi lezate pachetele sculo-nervoase pulpare (chisturi maxilare, osteite, osteomielite, tumori benigne).

- Dintii situati in focarele de fractura.

- Nevralgii trigeminale produse de denticuli intrapulpari. Contraindicatii:
- Afectiuni ale organismului in care este contraindicata folosirea anestezicelor sau soconstrictorului asociat cum ar fi unele afectiuni cardiace, hipertensiunea arteriala, alergia ia clorhidrat de procaina, epilepsia etc.
- Stari fiziologice ca sarcina in primele 3 luni si ultimele doua luni.
- Existenta unor afectiuni loco-regionale care impiedica injectarea anestezicului in zona de electie corespunzatoare dintelui respectiv (procese inflamatoare acute, trlsmus, constrictii si achiloze de maxilar, tumori etc).
- Imposibilitatea efectuarii unui tratament corect si complet pe tot traiectul canalului datorita unor particularitati morfo-anatomice ale canalelor sau pozitiei dintelui pe arcada.
- Imposibilitatea cooperarii cu pacientul in timpul interventiei, cum ar fi bolnavii psihici, pacientii cu reflexe de voma accentuata etc.
Timpii operatori:

- anestezie prin infiltratie;

- realizarea campului operator; -A deschiderea camerei pulpare;

- excizia si exereza pulpei coronare;

- reperarea orificiilor canalelor radiculare;

- extirparea pulpei radiculare;

- masurarea lungimii canalelor radiculare;

- tratamentul mecanic al canalului radicular;

- obturatia de canal;

- obturatia definiti a cavitatii.

Tehnica extirparii vitale

I. Insensibilizarea pulpei dentare se obtine prin anestezie plexala sau tron-culara periferica cu solutie de xilina 2% cu sau fara adrenalina sau solutie de clorhidrat de procaina 4% cu sau fara adrenalina.
Pentru efectuarea extirparii pulpei dentare avem nevoie de anestezie profunda care nu intotdeauna se realizeaza prin simpla infiltratie. Pentru completarea anesteziei se poate recurge la instilarea uneori in camera pulpara a unor anestezice de contact cum ar fi: solutie de cocaina, solutie de xilina, Dentocalmin, solutie Bonain si pistonarea lor cu un ac Miller sau Kerr in canalul radicular, iar alteori la electrocoagularea pulpei cu ajutorul aparatului de diatermie.

II. Izolarea dintelui - cand usurarea accesului se realizeaza cu turbina, intai realizam accesul si apoi izolarea dintelui. Daca utilizam turatia obisnuita, crearea accesului se face sub izolare.
Izolarea dintelui se face in functie de topografia dintelui. Dupa izolare, atat dintele in cauza cat si dintii vecini se badijoneaza cu alcool iodat.

III. Deschiderea camerei pulpare dupa instalarea anesteziei. Deschiderea camerei pulpare se face fie prin trepanare la locul de electie in cazul dintilor indemni, sau se usureaza accesul la camera pulpara prin prelungirea activitatii carioase catre locul de electie.In cazul cariilor aproximate, prelungirea procesului carios catre locul de electie se face cu freza cilindrica, la viteze conventionale.In cazul cariilor cervicale se indeparteaza in totalitate dentina alterata din procesul carios cu freza sferica, la turatie normala, dupa care se obtureaza cavitatea cu ciment fosfat de zinc sau eugenat de zinc. Camera pulpara se abordeaza pe fata ocluzala dupa tehnica de trepanare a dintilor la locul de electie. - j
Deschiderea camerei pulpare se face in felul urmator cu o freza sferica, prin miscari de introducere si scoatere acti se largeste orificiul de deschidere al camerei pulpare.
Se schimba freza sferica cu o freza cilindrica fara rf si prin miscari de-a lungul peretilor se indeparteaza in totalitate tanul camerei pulpare.
Controlul deschiderii corecte a camerei pulpare se face cu o sonda 17 sau 9-l0, care se introduce in camera pulpara si prin miscari de scoatere cu rful tinut perpendicular pe pereti, simtim daca trecerea intre peretii camerei pulpare si ai cavitatii este continua sau rful sondei 3e agata. Daca se agata inseamna ca a mai ramas o portiune din tan care trebuie indepartata cu freza cilindrica.
Dupa deschiderea corecta a camerei pulpare se indeparteaza resturile de pulpa coronara cu ajutorul lingurilor Black bine ascutite.

IV. Reperarea orificiilor canalelor radiculare: cu o sonda dentara se palpeaza podeaua camerei pulpare evidentiindu-se orificiile canalelor radiculare.
La monoradiculari, deschiderea camerei pulpare odata realizata, pulpa coronara radiculara fiind in continuitate se extirpa dintr-o data.

V. Extirparea pulpei radiculare se efectueaza cu acele extractoare (tirre nerfs). Alegerea acului se face in functie de diametrul canalului.
Pentru canalele voluminoase cum sunt cele ale incisivilor centrali superiori, caninilor superiori si inferiori, canalele palatinale ale molarilor superiori, premolarilor inferiori si canalului distal al molarilor inferiori, se folosesc ace extractoare medii si groase. Daca nu avem in trusa astfel de ace, extirparea se poate realiza cu doua ace fine introduse simultan in canal.
Pentru canalele incisivilor laterali superiori, incisivilor centrali si laterali inferiori, premolarilor superiori, canalelor vestibulare ale molarilor superiori si cele meziale ale molarilor inferiori, folosim ace extractoare extra-extrafine, extrafine si fine.
Pentru extirpare se procedeaza in felul urmator acul extracte r ales se introduce totdeauna pe cat posibil in axul canalului radicular. Tendinta de a introduce acele in canal pornind de pe suprafetele laterale ale dintelui sunt sortite de la bun inceput esecului, ele ducand de obicei la indoirea sau chiar ruperea acului (. 43, . 44).
Pentru a putea introduce acul in axul canalului este necesara uneori sacrificarea de substanta dentara sanatoasa (. 45).
Acul de extirpare se introduce in canal pana intalnim o rezistenta. Se retrage un milimetru pentru a degaja rful, dupa care efectuam 2-3 rotatii de 360A. Se retrage acul din canal sprijinindu-l pe unul din dinti.
Dupa scoaterea acului, pulpa dentara se prezinta in urmatoarele situatii:
a) a fost indepartata in totalitate fiind infasurata pe ac;

b) iese in totalitate, atarnand de rful acului;

c) pe acul extractor se obser numai fragmente de pulpa;
d) pulpa nu a fost deloc extirpata; Situatiile a si b sunt favorabile. Cauzele care au dus la esecuri in cazurile c si d pot fi urmatoarele:
- acul de extirpare a fost prea gros si nu a patruns decat pe o portiune limitata a canalului;
- acul a fost prea subtire si a alunecat pe langa filetul pulpar fara sa-l agate;
- acul de extirpare a fost uzat, fara spini, deci ineficient, in aceste situatii se schimba acul cu unul corespunzator volumului canalului si se repeta tehnica.
Daca canalele radiculare sunt prea subtiri, chiar pentru acul de extirpare extra-extra-fin, atunci extirparea se realizeaza cu acele Kerr concomitent cu tratamentul mecanic, urmand ca resturile pulpare si pulberea de dentina sa fie indepartate cu acul extractor dupa folosirea acelor Kerr 1 si 2.In manipularea acelor extractoare trebuie sa tinem seama de cate recomandari:
acele sa nu fie decalite deoarece se rup cu usurinta, indepartarea lor din canal fiind dificila si uneori imposibila;
inainte de a efectua rotatia acului, rful trebuie degajat pentru a nu rupe acul sau a face praguri in peretii canalului;
introducerea acelor in canal sa fie facuta cu blandete deoarece spinii acului se rup foarte usor;

VI. Masurarea lungimii canalului radicular in extirparea vitala se realizeaza clinic tinand seama de urmatorii parametri:

lungimea medie a dintelui respectiv;

in zona apicala canalul prezinta o ingustare;
eventual area lungimii gasite clinic cu lungimea dintelui pe o radiografie.
Practic se introduce in canal acul Kerr nr. 1 sau 2 (in functie de calibrul canalului) pana intampinam rezistenta. Se sileste un reper pe suprafata ocluzala sau marginea incizala. Se retrage acul din canal si se a cu lungimea medie cunoscuta si daca avem o radiografie si cu aceasta. Daca cel putin doi parametri corespund, lungimea canalului este corecta. Notam in fisa lungimea fiecarui canal, fie in mm fie printr-o dreapta intersectata de doua perpendiculare notandu-se in dreptul ei denumirea canalului cu initiale (palatinal = P; mezio-vestibular = M.V. etc).In timpul tratamentului mecanic ulterior se avea o grija deosebita de a nu se depasi lungimea silita, in vederea mentinerii intacte a bontului pulpar apical pe seama caruia se obtine ulterior cicatrizarea.

VII. Tratamentul mecanic de canal se realizeaza cu ajutorul acelor de canal destinate acestui scop. Scopul tratamentului este de a largi canalele radiculare pentru a efectua corect obturatia de canal.
Tratamentul mecanic in extirpare trebuie sa respecte urmatoarele reguli:
- se face dintr-o data pe tot traiectul canalului;

- se lucreaza in conditii perfecte de asepsie;

- nu se trepaneaza apexul, pastrandu-se un bont pulpar apical de 1-l,5 mm;
- in timpul tratamentului mecanic nu se folosesc mijloace chimice de permeabilizare.
Tratamentul mecanic se incepe cu acele Kerr nr. 1 cele mai subtiri, cand canalele sunt stramte si cu Kerr nr. 2 in canalele mai voluminoase.
Daca nu este posibila patrunderea cu ace Kerr datorita ingustarii canalului sau curburii sale pentru permeabilizare fi folosita piesa Giromatic cu un ac de permeabilizare subtire. Daca se lucreaza cu ace Kerr, se procedeaza astfel: acul Kerr nr. 1 sau 2 se introduce in canal, prin usoare miscari de propulsie si alunecare in lumenul canalului, pana in apropierea apexului. Apoi cu miscari energice, de dute-vino, se racleaza peretii canalului pe toata lungimea. Cand acul Kerr nr. 1 sau 2 se misca liber de-a lungul canalului radicular, se trece la folosirea acului 3, care se introduce pana in treimea apicala si cu aceleasi miscari se continua largirea canalului. Se recomanda ca dupa folosirea a doua ace sa se introduca un ac extractor pentru indepartarea rumegusului rezultat din radare. Acul Kerr nr. 4 se introduce pana in treimea mijlocie, efectuandu-se aceleasi miscari. Tratamentul se continua cu acele Kerr nr. 5 si nr. 6, departandu-se din ce in ce de treimea apicala si medie, pana ce obtinem un canal radicular in forma de palnie alungita, ingustat spre apex, cu peretii regulati netezi, fara asperitati sau praguri.
Cand largimea canalului a fost realizata si rumegusul din canal indepartat, revenim la acele 1 sau 2 pentru a recontrola permeabilitatea pana la limita silita prin odontometrie.
In canalele curbe, se vor folosi acele Kerr 1 si 2 pana cand desfiintam convexitatea peretelui, in scopul reducerii curburii. Numai dupa aceea introducem acele Kerr 3 si 4, deoarece acestea fiind mai putin flexibile, riscam sa cream praguri sau cai false. De asemenea, acele de canal trebuie folosite intotdeauna in ordinea succesi a grosimii lor.

VIII. Toaleta canalelor si tratamentul medicamentos.

Dupa terminarea tratamentului mecanic se face toaleta canalelor cu ajutorul mesebr montate pe ace Miller. Cu mesele se introduce intai apa oxigenata, care prin efervescenta indeparteaza urmele de sange si pulberea de dentina, spuma se indeparteaza cu mese imbibate in alcool, iar degre-sarea peretilor se face cu mese imbibate in neofalina. Uscarea canalelor o facem cu mese sterile uscate. Dupa tratamentul mecanic avem de ales intre doua posibilitati de continuare a tratamentului si anume:

- obturatia de canal in aceeasi sedinta cu extirparea;

- efectuarea unui tratament medicamentos si amanarea obturarii canalului pentru sedinta urmatoare.
Obturatia de canal in aceeasi sedinta se realizeaza cand avem un canal uscatIar stadiul de inflamatie pulpara nu a depasit pe cel de pulpita seroasa totala
Se instituie obligatoriu un tratament medicamentos in urmatoarele situatii:
- extirparea s-a facut in pulpita acuta purulenta partiala sau totala;
- extirpare in pulpite cronice;
- in timpul tratamentului campul operator a fost inundat de sali;
- nu putem opri hemoragia pe canal. Tratamentul medicamentos se poate face cu solutie de eugenol, pudra
de iodoform, solutie Walkoff, sau alt antiseptic sau pasta cu antibiotice.
Pansamentul se realizeaza prin introducerea in canal a meselor umectate in solutii antiseptice, iar inchiderea se face cu un material de obturatie provizorie care sa asigure etanseitatea.In cazul in care persista hemoragia in canal, atitudinea terapeutica riaza in raport cu cauza care provoaca hemoragia.

Cauzele hemoragiei pot fi:

a) cauze generale;

- diateze hemoragice;

- hemofilie;
- afectiuni hepatice cu alterarea mecanismelor de coagulare a sangelui*
- stari fiziologice congesttve (de exemplu menstruatia). in hemoragiile provocate de aceste cauze se introduce in canalul
radicular o mesa de ta sterila uscata sau umezita in eugenol si se inchide etans cu un bun material de obturatie provizorie. Afectiunea care conditioneaza hemoragia se trateaza ulterior pe cale generala.
b) cauze locale:
- lezarea parodontiului marginal. Se face o hemostaza intrebuintand apa oxigenata, perhidrolul sau chiar cauterizarea superficiala cu acid triclo-racetic. Dupa incetarea hemoragiei se curata din nou canalul cu mese si se obtureaza;
- perforarea podelei camerei pulpare. Se obtine o oprire a sangerarii prin aplicarea pe zona respecti a unor bulete de ta umezite in solutii hemostatice sau chiar prin aplicarea de fragmente de bureti coagulanti. Dupa oprirea hemoragiei se face din nou toaleta canalului si se efectueaza obturarea lui;
- cai false radiculare - se amana obturarea canalului lasandu-se intre timp sub o inchidere etansa o mesa de ta sterila uscata in canal;
- apex larg deschis la copii si tineri - se procedeaza ca in cazul precedent;
- extirpare pulpara incompleta. Se actioneaza cu ace extractoare de nerv si ace de raclat canalul pana se indeparteaza toate fragmentele pulpare, odata cu aceasta incetand si hemoragia. Se obtura canalul in aceeasi sedinta;
- traumatizarea parodontiului apical in cursul tratamentului mecanic;
Se temporizeaza obturarea canalului lasandu-se in canal, insa la distanta de apex o mesa de ta sterila uscata sub o inchidere etansa cu un material de obturatie provizorie.
Indiferent de cauzele care au determinat amanarea obturarii canalului, este bine sa se procedeze la obturarea lui ia cel mult 48-72 ore dupa extirparea pulpei pentru a se evita infectarea bontului pulpar apical.In cazul in care obturarea canalului a fost amanata, in sedinta urmatoare se proceda astfel:

- realizarea campului operator prin izolarea dintelui;

- indepartarea materialului de obturatie provizorie cu un excator bucal sau cu freza sferica;
- indepartarea meselor din canal cu ajutorul acelor extractoare de nerv; >- toaleta canalelor cu mese cu apa oxigenata, alcool si uscarea lor cu
mese sterile uscate;

- obturarea canalului cu acul Lentulo;

- se face controlul radiologie al obturatiei de canal ( tehnica obtu-ratiei de canal la tratamentul gangrenei);
- oblu ratia coronara definiti se realizeaza in sedinta a II l-a daca radiografia ne arata ca obstructia de canal este corect efectuata.