Infectiile neonatale

Definitie.

Septicemia neonatala este o infectie bacteriana generalizata, cu manifestari clinice grave de boala si hemoculturi pozitive in prima luna de viata.

Bacteriemia se caracterizeaza prin absenta semnelor clinice, cu prezenta pasagera germenilor in torentul circulator.

Clasificarea infectiilor in functie de criteriul fiziopatologic:

A.Infectii precoce:

85% in primele 24 de ore de viata

5% la 24-48 de ore de viata

un procent mai mic dupa 48 de ore de viata

B.Infectii tardive:

- apar dupa 5 zile de viata

- in mod obisnuit la 1 saptamana de viata

C.Infectii nozocomiale

Agenti etiologici implicati:

In infectiile precoce: streptococ de grup B, E Coli Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes Stafilococcus enterococi anaerobi.

In infectiile tardive: stafilococi, mai ales stafilococcus epidermidis, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Proteus, fungi.

Factori predispozanti:

colonizare bacteriana in momentul nasterii si in cursul primelor zile de viata

imaturitatea mijloacelor de aparare in organismul fatului si a nou-nascutului:

deficienta functiilor granulocitare

producerea insuficienta de imunoglobuline l 343f51d ocale si circulante

diminuarea reactiei inflamatorii, ceea ce determina raspandirea rapida a infectiei.

Moduri de transmitere la nou-nascuti:

Infectia precoce:

• pe cale hematogena transplacentara (treponema, virusuri, Listeria, candida)
• pe cale ascendenta din caile genitale materne, caz in care nou-nascutul este colonizat cu agenti patogeni in perioada perinatala
• contaminarea directa in timpul nasterii prin contactul cu secretiile vaginale, ruperea membranelor, corioamniotita, aspiratie de lichid amniotic infectat (bacilul Coli, Streptococul de grupa B) 

Infectii tardive:

• sunt implicati agentii patogeni dobanditi din tractul genital matern, dar un rol important il are si transmiterea orizontala: contactul uman si echipamentele contaminate

Infectii nozocomiale:

• in majoritatea cazurilor, la copin spitalizati in unitatile de terapie intensiva neonatala, in special la prematuri.
• este implicata flora mediului ambiant din unitatile de terapie intensiva neonatala, precum si monitorizarea si tehnicile invazive

IX.6.Criterii de diagnostic

Diagnosticul trebuie stabilit din momentul nasterii, pe criterii anamnestice, pentru a se incepe tratamentul inainte de aparitia intregii simptomatologii clinice

1) Argumente anamnestice:

a. Factori care favorizeaza aparitia unei infectii:

• col uterin dehiscent
• infectia urinara materna
• infectia cervicovaginala (vaginoza bacteriana)
• ruperea precoce a membranelor amniotice (peste 12 ore)
• travaliu prelungit

b. Factori care pot determina infectia zigotului:

febra materna (mai mare de 37,8⁰ C in timpul nasterii, in special la inceputul primelor contractii);

ruperea prematura a sacului amniotic inainte de inceperea travaliului;

traume fetale inexplicabile din punct de vedere obstetrical ; lichid verde, uneori fetid;

nastere prematura inexplicabila (in special daca este un esec de tocoliza)

2) Semne clinice de sepsis:

Nu exista semne specifice ale infectiei. Aceasta poate sa se manifeste prin diverse simptomatologii si sa fie asociata cu orice alta maladie a nou-nascutului.

Semne nespecifice

refuzul alimentatiei

hiporeactivitate

tenta teroasa sau cianotica

instabilitate termica

meteorism abdominal.

Semne clinice mai grave

disfunctie respiratorie

tulburari hemodinamice

anorexie

varsaturi si meteorism abdominal

icter precoce.

Semne clinice tardive:

• incapacitatea dureroasa a unui membru: osteoartrita (in special a soldurilor)

o        tulburari ale comportamentului si a constientei, insotite uneori de convulsii

o        febra, refuzul alimentatiei, stagnare ponderala, deshidratare

3) Examinari paraclinice

• examenul bacteriologic este esential - trebuie realizat inainte de inceperea tratamentului antibiotic;
• examenul secretiilor din pliul urechii pentru identificarea rapida a germenilor;
• alte prelevari utile: aspiratul gastric, aspiratul traheal, hemocultura, urocultura, cultura din LCR;
• alte examinari complementare: analiza gazelor sangvine, bilirubinemia, glicemia, radiografia toracica, examinari ale placentei pentru corioamniotita.

Semnele biologice ale infectiei bacteriene

formula leucocitara: initial leucopenie < 5.000/mm³, apoi hiperleucocitoza >25.000/mm³ cu polinucleare neutrofile crescute si uneori trombocitopenie < 150.000 plachete/ mm³;

cresterea proteinei C reactive > 20 mg/l dupa 12 ore de viata este un semn important; normalizarea sa demonstreaza eficacitatea tratamentului;

fibrinogen > 4 g/l;

citokinele IL- 1, IL-6, IL-8, mediatori majori ai raspunsului la infectie, produsi de monocitele activate si de catre macrofage; sunt necesare laboratoare specializate si sunt mai costisitoare.

Infectii nozocomiale

Definitie: orice infectie dobandita in timpul internarii intraspitalicesti. Pentru nou nascuti: infectii care survin dupa primele 48-72 de ore de viata.

Incidenta

La pacientii pediatrici incidenta este mai mica decat la adulti si are valori crescute in special la copin cu varsta sub 1 an.

In sectiile de nou - nascuti la termen: 0,40 infectii la 100 externari.

In sectiile de Terapie Intensiva Neonatala:14 infectii la 100 externari.

Epidemiologie

Sursele germenilor patogeni sunt din:

• flora genitala materna
• sursele de alimentatie
• personal
• mediul inconjurator din maternitate

Mod de transmitere

Ø      contact (direct, indirect, picaturi)

Ø      obiect contaminat

Ø      aerian

Ø      prin vectori

Factori de risc

Greutate mica la nastere-copil imatur imunologic

Colonizare bacteriana

Spitalizare prelungita

Aglomerare, personal insuficient

Proceduri invazive catetere, corpi straini

Folosirea nerationala a antibioticelor

Antibioterapie prelungita

Corticoterapie

Hiperalimentatie

Agenti etiologici

Ø      Bacterii de pe tegumente, enterice (adesea rezistente la antibiotice)

Ø      Micobacterii

Ø     

Virusuri respiratorii, din sangele transfuzat, din laptele uman

Ø      Fungi - de pe tegumente, din emulsiile de lipide (in sectia TIN), proliferati in timpul terapiei antibacteriene

Semnele clinice si evaluarea sepsisului sunt cele descrise anterior, la infectiile precoce.

Localizarea infectiei poate fi in:

Torentul sangvin

Plamani

Sfera ORL

Tegument, tesuturi moi

Tract gastro-intestinal

Altele

Tratament

Se foloseste cel mai putin scump si cel mai sigur antibiotic eficient impotriva bacteriilor intalnite in mod obisnuit in sectia de terapie intensiva.

Antibioticele mai noi si cu spectru mai larg sunt mai scumpe si ar trebui pastrate pentru infectiile cu germeni rezistenti.

Combinatia standard in SUA: Ampicilina cu Gentamicina (se verifica nivelul seric al Gentamicinei).

Sepsisul ramane o cauza importanta de mortalitate (10-l5% din decesele neonatale in SUA ).

Orice suspiciune de sepsis trebuie sa fie tratata prompt!

Ratiunile tratamentului precoce, prezumptiv cu antibiotice, in sepsisul neonatal.

Capacitatea limitata de aparare a gazdei impotriva infectiilor

Semnele clinice de sepsis sunt nespecifice

Tratamentul este salvator

Evitarea rezistentei la antibiotice

Izolarea in culturi a germenilor infectanti si testarea sensibilitatii la antibiotice

Folosirea celui mai ingust spectru, a acoperirii cu cel mai sigur antibiotic care va fi eficient

Desi infectiile suspectate clinic trebuie sa fie adesea tratate, profilaxia cu antibiotice este ineficienta si promoveaza instalarea rezistentei la antibiotice

Programul de control al infectiilor in maternitate impune:

Protocoale si proceduri scrise

Supraveghere

Profilaxia oculara

Ingrijirea tegumentelor si a cordonului ombilical

Personal mediu adecvat

Spatiu adecvat

Chiuvete si recipiente cu sapun actionate cu piciorul

Spalarea mainilor! Spalarea mainilor!

Halate de folosit peste uniforma de spital?

Politici de izolare

Politici de vizita

INFECTII NONBACTERIENE NEONATALE

PROTOCOL PRICIND LIMITAREA TRANSMITERII VERTICALE

A INFECTIEI HIV

Infectarea cu virusul HIV a nou-nascutului din mama HIV, se face:

antenatal- pe cale transplacentara, prin inghitirea de lichid amniotic infectat sau pe cale sangvina

in timpul nasterii- prin contactul nou-nascutului cu sangele si secretiile infectate din tractul genital matern

postnatal- prin laptele de mama

Riscuri pentru nou-nascutul din mama cu HIV: restrictie de crestere intrauterina, hipoxie la nastere, hipoglicemie, asociere cu alte maladii infectioase.

Scopul protocolului- limitarea transmiterii verticale a infectiei HIV-SIDA

Masuri de prevenire

-antenatal- profilaxia antiretrovirala la mama

-perinatal- profilaxie antiretrovirala in travaliu + nastere prin operatie cezariana

-postnatal- nu se aspira cu presiune mare secretiile (risc de microhemoragii)- creste riscul de infectie

- profilaxie postnatala cu antiretroviale:

Zidovudina (ZDV)- sirop 10 mg/ml, 8 mg/kg corp la 6 ore (2mg/kg/doza)

Lamivudina- sirop 10 mg/ml, 2 mg/kg corp la 12 ore

Nevirapina (NVP) asociat in conditii de risc maxim (mama nu a urmat tratamentul), 2 mg/kg/zi, 14 zile, apoi 4 mg/kg/zi

Durata tratamentului- 6 saptamani

Tratamentul incepe la maxim 6 ore dupa nastere

Reactii adverse zidovudina: diaree, accentuarea icterului, rar acidoza lactica.

La prematur- Zidovudina- VG >30 s, 2 mg/kg la 12 ore, 2 saptamani, apoi 2 mg/kg la 8 ore, 4 saptamani.

- VG<30 s, 2x2 mg/kg/zi 4 saptamani, apoi 3x2 mg/kg/zi, 2 saptamani.

Rolul neonatologului

-anunta medicul coordonator timent HIV- absenta anunta medicul coordonator de program- dr. -izoleaza nou-nascutul -administrare profilactica a terapiei antiretrovirale: Zidovudina si Lamivudina.

-alimentatia artificiala a nou-nascutului cu formula de lapte

-asigura impreuna cu echipa ingrijirile uzuale: asigurarea confortului termic, toaleta tegumentelor, evaluarea icterului

-efectuarea de explorari pentru confirmarea diagnosticului (2 teste de identificare a virusului pozitive) si efectele terapiei (hemograma completa pentru a evalua efectele tratamentului asupra maduvei, in evolutie- anemie secundara determinarea Hb).

-vaccinarea in spital: anti Hbs si BCG

-externarea nou-nascutului: - se face de comun acord cu parintii

- alimentatie artificiala

- se anunta Spitalul de Boli Infectioase despre externarea copilului

- dispensarizare prin Sp.Boli Infectioase

- biletul de externare va cuprinde obligatoriu diagnosticul: copil expus perinatal la infectie HIV, tratamentul primit in spital, recomandari de tratament la domiciliu

PROTOCOL ATITUDINE FATA DE NOU-NASCUTUL DIN MAMA CU ANTIGEN HB S POZITIV

1. In timpul sarcinii-Procurarea imunoglobulinei specifice antihepatita B, din resurse propii, cu administrare intramusculara (Ungaria-200 E, Germania-l00E). Recomandarea obstetricianului care dispensarizeaza sarcina.
2. Dupa nastere, precoce, dupa evaluarea clinica a nou-nascutului de catre neonatolog- administrare im de IG specifica anti Hbs, impreuna cu vaccinul AHB.
3. Nu se contraindica alimentatia naturala la aceste cazuri.
4. La nou-nascutii la care nu s-a administrat IG specifica din lipsa, nu se contraindica alimentatia naturala se efectueaza vaccinarea antihepatita B precoce pe sectie, dupa care se recomanda schema de imunizare dupa protocol.
5. Atentie la ragade. Cand apar, laptele de mama se mulge. Se intrerupe alaptatul pana la vindecarea sanului.

PROTOCOL ATITUDINE FATA DE NOU-NASCUTUL DIN MAMA PURTATOARE DE VIRUS C

Mama trebuie informata despre riscul posibil de trecere a virusului prin laptele matern. In mod obisnuit, nu se contraindica alimentatia naturala.

PROTOCOL ATITUDINE FATA DE NOU-NASCUTUL DIN MAMA CU CITOMEGALVIRUS

Alimentatia naturala se contraindica. Se indica ablactarea mamei.

PROTOCOL ATITUDINE FATA DE NOU-NASCUTUL DIN MAMA CU VARICELA

Forma clinice: -varicela fetala

-varicela congenitala

Varicela congenitala poate apare la 25% din mamele care au prezentat varicela in perioada peripartum. Debutul bolii apare, de obicei , la 13-l5 zile de la aparitia rasului matern. Cand aparitia rasului la nou-nascut s-a realizat in primele 10 zile, transmisia s-a realizat intrauterin.

Fiziopatologic-varicela la < 5 zile inainte de nastere= boala severa la nou-nascut- pasaj de anticorpi insuficient deces in 30% din cazuri.

-varicela la > 5 zile inainte de nastere- forma usoara de boala la nou-nascut- pasaj transplacentar de anticorpi materni

Diagnostic- PCR, culturi din cule, Ig M serice.

Atitudine in infectia cu VZV in sarcina:

Øtoate gravidele care au contact cu VZV, care nu au contact cu varicela, si sunt seronegative, vor primi ZIG imunoglobulina specifica in primele 72 de ore de la contact.

Øterminarea nasterii nu are nici un beneficiu

Øconsiliere pentru riscul de varicela congenitala

Øeste incurajata alaptarea nou-nascutilor infectati sau expusi

Øeste necesara izolarea fata de alte mame si nou-nascuti, in faza de boala acuta.

Ingrijirile nou-nascutului in maternitate:

Øizolarea nou-nascutului

Ølimitarea vizitatorilor

Øutilizarea Ig si la alti nou-nascuti expusi

Øfolosirea unui bilet de avertizare la usa de la intrare in salon

Østerilizarea materialelor si a lenjeriei folosite

Øceilalti nou-nascuti vor fi externati din maternitate inainte de a contacta infectia

Ønu este necesara izolarea mama-nou-nascut propiu

Tratament: acyclovir-60mg/kg divizat la 8 ore; profilaxie cu imunoglobulina specifica in primele 72 ore de la expunere, 125 unitati im.