eSanatos - sanatatea ta e preocuparea noastra!
    Cauta in site
Nutritie Boli
                 Home | Creeaza cont nou | Login membri

Neonatologie

NAVIGARE RAPIDA: » Pagaina principala » GHID MEDICAL » neonatologie

Asfixia perinatala si resuscitarea nou-nascutului

Trimite pe messenger Versiune pentru tiparire


Advertisements


Asfixia perinatala si resuscitarea nou-nascutului

Asfixia perinatala

Definitie si introducere

Asfixia se defineste prin lipsa instalarii respiratiei spontane si eficiente in primele 60 de secunde dupa nastere, ca urmare a sistarii schimburilor placentare si pulmonare.

Denumirea de asfixie provine din limba greaca, unde “sphyzein” semnifica “oprirea pulsului”.

Fiziopatologic ea este cosecinta injuriei hipoxic – ischemice.Hipoxia si ischemia survin concomitent.Hipoxia este consecinta insuficientei respiratorii, iar ischemia este consecinta bradicardiei si colapsului vascular.

In cazul absentei imediate a respiratiei spontane a nou – nascutului se mai foloseste si termenul de depresie neonatala.(Termen sinonim cu apneea primara, care raspunde la stimulari si oxigen administrat in flux liber, fara manevre de resuscitare).



Diagnostic diferential intre asfixie si depresia  nou - nascutului la nastere: la nou - nascutul depresat scorul Apgar scazut nu este insotit de alterarea gazelor sangvine.

Etiologia asfixiei perinatale – este determinata de urmatorii factori:

Factori materni ce actioneaza in timpul travaliului:

§         Contractii uterine puternice sau travaliu laborios care duc la bradicardie maxima asociata cu hipotensiune arteriala

§         Decubit dorsal excesiv al parturientei (compresia venei cave inferioare prin uterul gravid)

§         Hipo - sau hipertensiunea arteriala

§         Anemie severa

§         Boli pulmonare

§         Anestezie generala (NO2)

§         Diabet, epilepsie

Factori fetali si placentari:

§         Compresiune mecanica a cordonului ombilical (prolabare)

§         Circulatie utero – placentara deficitara (boli cardiace, preeclampsie, eclampsie)

§         Modificari ale circulatiei feto – placentare in timpul travaliului (pensarea cordonului ombilical, spasme ale vaselor ombilicale)

§         Reducerea suprafetei de difuziune in travaliu (dezlipire prematura de placenta)

Terminologie asociata cu asfixia perinatala

      Asfixia la nastere dupa AAP se defineste prin:

      • Indice Apgar < 3 la 5 minute
      • Ph < 7 din cordo 141f51b nul ombilical (acidoza metabolica)
      • simptomatologie neurologica patologica (hipotonie, convulsii, coma)
      • disfunctie multiorganica

Asfixia reprezinta o hipoxie progresiva - scaderea presiunii partiale  a O2, cu cresterea CO2 si acidoza metabolica, ph < 7 in cordonul ombilical.

Hipoxia se defineste prin insuficienta furnizare de oxigen in celulele oragnismului si reprezinta scaderea presiunii partiale a O2 in sange.Hipoxia poate apare la fat sau la nou – nascut.Alterarea schimburilor la nivel placentar duce la hipoxie si aceasta la randul ei va determina detresa fetala.Similar o respiratie ineficienta la nastere determina hipoxie.Ca rezultat al hipoxiei, frecventa cardiaca scade, apare cianoza centrala, iar nou – nascutul devine hipoton si hiporeflexiv.

Ischemia - reprezinta scaderea fluxului sangvin tisular.

Hipoxemia - reprezinta scaderea nivelului de O2 in sangele arterial, secundar  ischemiei.

Incidenta si riscurile asfixiei perinatale

Literatura de specialitate atrage atentia asupra incidentei mari a asfixiei perinatale, aproximativ 10% dintre nou – nascutii la termen. La prematuri, procentul este variabil in functie de varsta gestationala si de patologia intrauterina asociata.

Asfixia este cea mai frecventa cauza care produce leziuni ale SNC in perioada perinatala.

Hipoxia/asfixia pot actiona in timpul sarcinii, intrauterin, rezultatul fiind nasterea unui nou – nascut cu risc, care nu intotdeauna suporta stresul nasterii.

Asfixia la nastere este cea care actioneaza numai in travaliu si expulzie, putand afecta toate categoriile  de  nou – nascuti.

Intrebari care se pun  in cazul patologiei asfixice.

ü Care este pericolul hipoxiei inainte sau dupa nastere?

Este afectarea multiorganica.Aceasta poate avea urmatoarele consecinte:

o        Afectare tranzitorie cu recuperare completa dupa nastere.

o        Afectare permanenta, definitiva.

o        Deces al fatului sau nou – nascutului.

ü Care sunt organele afectate in hipoxie?

o        Creierul – este foarte sensibil la hipoxie inainte sau dupa nastere.

o        Rinichiul – poate apare hematurie, proteinurie, insuficienta renala.

o        Cordul – apare insuficienta cardica.

o        Intestinul – poate apare enterocolita ulceronecrotica.

o        Plamanii – rezulta detresa respiratorie si hipertensiune pulmonara.

ü Care sunt efectele hipoxiei asupra creierului?

1.Hemoragie intraventriculara.Hipoxia afecteaza capilarele din matricea germinativa aflata in vecinatatea ventriculilor cerebrali la nou – nascutul prematur.

2.Hipoxia poate determina ischemie, adica reducerea fluxului sangvin cerebral.Ischemia la randul sau determina infarcte in anumite parti ale creierului.

 3.La nou – nascutii maturi, hipoxia si ischemia determina encefalopatia neonatala – encefaopatia hipoxic – ischemica.Aceasta este mai frecventa in situatiile in care monitorizarea fetala este deficitara in timpul tavaliului.

4.Hipoxia mai poate determina orbire, surditate, probleme scolare in procesul de invatare si tulburari de comportament.

ü Encefalopatia  hipoxic – ischemica perinatala este o entitate patologica care apare secundar asfixiei perinatale (hipoxie, acidoza).Hipoxia cerebrala, ischemia datorata hipoxemiei sistemice si reducerea fluxului sangvin cerebral reprezinta triggerii pentru aparitia EHIP.Din acest punct de vedere EHIP este similara accidentului vascular cerbral de tip adult.

EHIP reprezinta o problema a medicinei perinatale din cauza mortalitatii si morbiditatii pe termen lung (sechelaritate).

Mecanismele patogenice ale injuriei cerebrale la nou – nascut.

Initial hipoxia si hipercapnia sunt stimuli puternici care determina cresterea fluxului sangvin cerebral, cu cresterea consecutiva a eliberarii de oxigen spre tesuturi.

In timpul primei faze a socului, debitul cardiac este redistribuit si tensiunea arteriala sistemica creste, datorita eliberarii de adrenalina, pentru a mentine fluxul cerebral. Aceasta faza este ceea ce corespunde circulator perioadei de apnee primara.

Ulterior, autoreglarea cerebrala mentine pentru un timp perfuzia, desi tensiunea arteriala sistemica scade.

In asfixia prelungita, mecanismele compensatorii sunt depasite.Fluxul sangvin cerebral devine dependent de tensiunea arteriala sistemica.

Hipoperfuzia cerebrala poate conduce la ischemie neuronala, fiind factor determinant al sechelaritatii.Hipoxemia necomplicata nu produce leziuni cerebrale.

La nivel celular, afectarea neuronala este un proces evolutiv, iar procentul de distructie depinde de extinderea afectarii initiale.

Asadar, mecanismul fundamental al injuriilor cerebrale cu risc de schelaritate sunt determinate de:

§         asfixia globala

§         hipoperfuzia cerebrala

§         ischemia focala

Postasfixic, nou – nascutul prezinta o vasoparalizie persistenta si hiperemie cerebrala. Severitatea hiperemiei cerebrale este corelata cu severitatea asfixiei.Hemoragia cerebrala poate apare prin reperfuzia zonelor ischemice ale creierului.

 Edemul cerebral este o consecinta a necrozei cerebrale extinse.

Tabloul  clinic al nou – nascutului hipoxic, asociaza urmatoarele aspecte:

§         Afectare pulmonara

o        SDR tranzitor

o        SDR idiopatic

o        SDR de aspiratie pulmonara

§         Instabilitate cardiovasculara:

o        soc

o        hipotensiune arteriala

o        bradicardie

o        insuficienta tricuspidiana

o        necroza de miocard

o        insuficienta cardiaca congestiva

o        disfunctie ventriculara

o        hipertensiune pulmonara persistenta

§         Semne neurologice de tip central:

o        apatie/hiperexcitabilitate

o        respiratii neregulate/apnee

o        fluctuatii ale temperaturii corpului

o        dificultati de deglutitie

o        miscari anormale ale globilor oculari

o        privire fixa

o        s slab

o        FA sub tensiune, midriaza, pupile areactive

o        convulsii

o        modificarea reflexelor

o        reactii neurovegetative

§         O scadere a functiei gastro – intestinale

o        ileus paralitic

o        enterocolita ulceronecrotica

§         O scadere a functiei renale

§         Tulburari metabolice

o        acidoza metabolica

o        hipoglicemie

o        hipocalemie

o        hiperbilirubinemie

o        tulburari de termoreglare

Prognostic

Factori cu risc crescut pentru sechele neurologice:

o        Scor Apgar 0 – 3 la 15 minute.

o        Insuficienta organica multipla.

o        Severitatea sindromului neurologic neonatal – EHIP severa.

o        Durata sechelelor neurologice – disparitia fenomenelor neurologice in 1 – 2 saptamani si toleranta digestiva buna, sunt semne de prognostic favorabil.

o        Prezenta convulsiilor neonatale, mai ales in primele 12 ore de viata si daca sunt greu controlabile, reprezinta semne de prognostic sever.

Hemoragiile cerebrale neonatale

Hemoragia intracraniana determinata de traumatismele obstetricale

Hemoragia subarahnoidiana. De obicei este asimptomatica. Convulsiile sau alte complicatii sunt rare.

Conduita terapeutica: de obicei, vindecarea se produce fara tratament sau prin drenaj (punctii rahidiene repetate).

Hemoragia epidurala. Aceasta este foarte rara si foarte greu de diagnosticat. Simptomele clinice apar de obicei, tardiv.

Conduita terapeutica: evacuare prompta chirurgicala. Prognosticul este bun in cazul tratamentului precoce.

Hemoragia subdurala. La scurt timp dupa nastere acesti nou - nascuti prezinta stupoare, convulsii, fontanela anterioara in tensiune, pupile nonresponsive si coma.

Conduita terapeutica: se indica  drenarea hematomului.

Conduita terapeutica in formele severe de hemoragie intracraniana: este necesar suport circulator si ventilator .

Hemoragia intra/periventriculara este cel mai frecvent tip de hemoragie intracraniana la nou-nascutul prematur.

üIncidenta este invers proportionala cu varsta gestationala. In mod particular este foarte mare la prematurii cu greutate extrem de mica la nastere. Raportat la varsta gestationala, riscul este maxim sub 32 saptamani de gestatie.

üPatogenia hemoragiei peri/intraventriculare este multifactoriala si complexa.

Factorii ce favorizeaza aparitia hemoragiei intraventriculare la prematuri sunt:

§         Pat capilar imatur in matricea germinativa.

§         Lipsa de structuri de sustinere in vascularizarea matricei germinative.

§         Lipsa autoreglarii si fluctuatiile de flux sangvin cerebral.

§         Variatii cu alterari rapide intre cresterea si descresterea tensiunii arteriale.

§         Cresterea presiunii venoase, care determina variatii de tensiune arteriala.

§         Mecanismele de coagulare insuficiente.

§         Infectia materna si expunerea la citokine.

Leziunile cerebrale se produc prin ischemie ca urmare a scaderii fluxului sangvin cerebral. Ischemia  insotita de hipoxemie poate conduce la disfunctie miocardica si secundar hipoperfuzie cerebrala cu perturbarea autoreglarii fluxului sangvin cerebral.

Autoreglarea cerebrala deficitara a prematurului  mic, permite trasmiterea directa, pasiva a variatiilor presiunii arteriale, cu ruptura consecutiva a capilarelor fragile.

Asfixia, prin hipoxie si hipercapnie agraveaza dezordinile circulatorii, mai ales autoreglarea cerebrala, fiind responsabila de hipertensiunea  arteriala si cresterea presiunii venoase.

Cresterea presiunii sistemice care are loc in timpul sului, alimentatiei, manipularii prematurului, aspiratiei traheale, poate declansa, precipita sau agrava hemoragia intraventriculara.

üTabloul clinic variaza de la o deteriorare clinica catastrofala cu instalare brutala a colapsului, comei, insuficientei respiratorii, acceselor de decerebrare, pana la formele clinice “mute”, fara semne clinice evidente.



Cel mai frecvent se descrie sindromul intermitent  caracterizat prin degradare clinica in trepte, ce corespunde progresiunii in dimensiuni a hemoragiei.

üClasificarea hemoragiilor dupa severitate, propusa de Burstein si Papile este cea mai cunoscuta si cea mai folosita. Este de fapt o clasificare ultrasonografica, care descrie 4 grade de hemoragie, in functie de extinderea leziunilor.

Gradul I: hemoragie subependimala.

Gradul II: hemoragie subependimala extinsa intraventricular, dar in care se ocupa sub 50% din volumul ventricular, fara dilatare ventriculara.

Gradul III: hemoragie subependimala extinsa intraventricular, dar in care se ocupa peste 50% din volumul ventricular, inundare ventriculara; este prezenta dilatarea ventriculara.

Gradul IV: extinderea intraparenchimatoasa a hemoragiei de grad III.

ü Complicatiile hemoragiei intraventriculare

o        Hidrocefalia posthemoragica

o        Paralizie cerebrala

o        Convulsii

o        Retard mental

 Hidrocefalia posthemoragica

Dilatarea venticulara posthemoragica apare datorita obstructiei intraventriculare date de cheaguri, septuri sau bride produse in urma sangerarii intraventriculare, care determina tulburari in circulatia si absorbtia lichidului cefalorahiadian. Dilatatia ventriculara apare la 35% din cazurile cu hemoragie intraventriculara, dar la 65% din acestea se rezolva spontan in primele 4 saptamani de viata .

Incidenta hidrocefaliei posthemoragice este sub 10 % in hemoragiile usoare, intre 15-25% in hemoragiile medii si 65-l00 % in formele severe de hemoragie peri/intraventriculara.

           

üTratamentul  ideal este cel profilactic.                    

Preventia patologiei cerebrale se face prin:

§         Prevenirea infectiei materne

§         Tranzitie lina catre viata extrauterina

§         Steroizi antenatali

§         Atentie la modul nasterii

§         Terapia cu surfactant

§         Ventilatia mecanica eficienta cu gaze sangvine stabile

§         Evitarea variatiilor bruste ale tensiunii arteriale si a debitului cardiac

§         Indometacin postnatal precoce

§         Literatura apreciaza ca 50% dintre hemoragiile intraventriculare la prematuri se produc inainte de nastere

§         Dispensarizare ecografica – chistele cerbrale sunt factori de risc pentru sechelaritate (hemiplegii)

Leziunile substantei albe periventriculare

a.Infarcte hemoragice localizate:

§         de obicei apar cu hemoragia intraventriculara de grad 4

§         de obicei este unilateral

§         este legat de obstructia venoasa si evolueaza catre chiste porencefalice

b.Leucomalacia periventriculara:

§         este legata de scaderea fluxului sangvin cerebral in aria periventriculara de limita

§         poate sa nu fie asociata cu hemoragia intraventriculara

§         apare frecvent bilateral

§         evolueaza spre degenerare chistica difuza a ariei periventriculare, cu sau fara ventriculomegalie, datorita atrofiei periventriculare

Resuscitarea neonatala

Reanimarea neonatala (RN) este una din cele mai mari responsabilitati ale personalului medical neonatal stiut fiind ca o mare parte din morbiditatea si mortalitatea neonatala poate fi evitata printr-o interventie prompta si eficienta la nastere.

Obiectivele RN sunt aceleasi la nou - nascut ca si la adult:

·    Asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii superioare

·    Asigurarea respiratiei spontane

·    Asigurarea circulatiei

In plus, la nou - nascut RN are ca obiectiv si:

·    Instalarea primei respiratii si sustinerea ei

·    Mentinerea temperaturii corporale

Clinic nou - nascutul cu asfixie (suferinta fetala acuta sau cronica) prezinta la nastere:

·      Cianoza generalizata (PaO2 scazuta)

·      Bradicardie (oxigenare insuficienta a miocardului)

·      Hipotensiune arteriala (prin oxigenare miocardica insuficienta, sangerare masiva, intoarcere sangvina pulmonara redusa)

·      Timp de recolorare (TRC) >4” (hipoperfuzie tisulara)

·      Depresia centrului respirator prin oxigenare cerebrala defectuoasa

·      Hipotonie prin oxigenare musculara si/sau cerebrala scazuta.

Acelasi tablou clinic il prezinta si nou - nascutul cu infectie, hipoglicemie, medicatie administrata mamei anterior nasterii.

Din punct de vedere respirator (respiratia este primul semn vital care se intrerupe atunci cand oxigenarea este insuficienta) nou - nascutul cu asfixie la nastere prezinta apnee primara, gaspuri, apnee secundara.

IIn timpul apneei primare frecventa cardiaca scade de la 180-220 batai/minut, pana la 100 batai/minut si este acompaniata de o usoara crestere tranzitorie a tensiunii arteriale. Respiratiile spontane pot insa apare numai dupa simpla stimulare tactila.

In timpul apneei secundare scad si bataile cardiace si tensiunea arteriala. Dupa aproximativ 10 minute de asfixie ph-ul sangvin scade de la 7,3 pana la 6,8, PCO2-ul creste de la 45 la 150 mmHg. Creste de asemenea concentratia serica a lactatului.

Daca nou - nascutul nu este reanimat decesul poate surveni in cateva minute de la aparitia apneei secundare.

Succesul reanimarii neonatale depinde de:

·      Anticiparea necesitatii reanimarii

·      Pregatirea din timp a echipamentului si medicatiei necesare reanimarii

·      Prezenta personalului medical instruit in sala de nasteri

·      Organizarea responsabilitatilor fiecarui membru al echipei de reanimare

Evaluarea nou - nascutului in orice situatie de urgenta este obligatorie.

Scorul Apgar poate fi util in acest scop. El este o metoda obiectiva de cuantificare a starii nou - nascutului la nastere.

Scorul Apgar se estimeaza la 1 minut si 5 minute. Scorul Apgar la 1 minut informeaza despre statusul nou - nascutului la nastere.

Scorul Apgar nu se utilizeaza insa pentru luarea deciziei si practicarea reanimarii neonatale, deoarece acesta se acorda la 1 minut de la clamparea cordonului ombilical, deci initierea reanimarii nu trebuie intarziata pana la acordarea scorului!!!

Se prefera evaluarea frecventa si repetata a coloratiei, respiratiei si frecventei cardiace pentru stabilirea necesitatii si/sau continuarii reanimarii.

Formula mnemotehnica de retinere a scorului Apgar.

A. Aspect – culoarea roz, cianotic, marmorat.

P. Puls – frecventa cardiaca.

G. Grimase – raspuns la aspiratia nasului si a gurii.

A. Activitate mororie – flexia antebratelor pe brate, flexia membrelor inferioare.

R. Respiratie – s viguros, gasping, absenta respiratiei.

Fiecare parametru este evaluat cu 0, 1, 2 puncte, care insumate dau un scor de 10 , ce cuantifica cea mai buna posibilitate.Apgarul sub 3 la 1 minut , implica asfixia.Scorul Apgar la 5 minute, evalueaza raspunsul la resuscitare.

 Scorul APGAR

Semne clinice

Scor

0

1

2

Frecventa cardiaca

Absenta

<100b/min

>100b/min

Respiratii

Absente

Superficiale, neregulate

Ample, tipat

Tonus muscular activ

Flasc

Flexie usoara

Miscari active

Iritabilitate (raspuns la introducerea unei sonde in narine)

Absenta

Grimasa

Tuse, stranut, tuse

Coloratie

Cianoza, paloare

Roz, extremitati cianotice

Complet roz

In functie de scorul Apgar la 1 minut: un scor de 6 -7 sugereaza hipoxie usoara, un scor de 3 – 6, o hipoxie medie, iar un scor sub 3 , semnifica o hipoxie severa.

La intrebarea: Scorul Apgar scazut este suficient pentru a diagnostica un nou – nascut cu asfixie? Raspunsul este NU.Deoarece nu se accepta identificarea asfixiei cu un scor Apgar scazut.Nou – nascutul cu asfixie, prezinta tipic acidoza metabolica severa si suferinta organica plurisistemica. De aceea tabloul clinic este de encefalopatie hipoxic – ischemica, cu convulsii, alterari ale constientei si ale reflexelor, cu anomalii de tonus.Simptomatologia SNC este cea care predomina.

Reanimarea propriu-zisa

1.Mentinerea homeostazei termice

Hipotermia intarzie revenirea nou - nascutului la statusul normal, dupa asfixie. De aceea, prevenirea pierderilor de caldura se face prin:

·      Preincalzirea salii de nastere

·      Preincalzirea scutecelor sterile

·      Efectuarea reanimarii sub radiant termic

·      Uscarea tegumentelor nou - nascutului prin stergere si indepartare rapida a scutecelor ude.

2.Echilibrarea initiala

a.    Pozitionarea

Nou-nascutul se plaseaza in decubit dorsal sau lateral, cu gatul in pozitie neutra (nu

flexat sau in hiperextensie) pentru evitarea obstruarii cailor respiratorii.

b.    Dezobstruarea cailor respiratorii

Se dezobstrueaza intai gura, apoi nasul, cu o sonda de 10 Fr. si o presiune de aspiratie nu mai mare de 100 mmHg. Dezobstruarea dureaza aproximativ 5 secunde si se efectueaza la interval de 5 secunde.

Frecventa cardiaca se monitorizeaza in cazul dezobstruarii faringelui posterior, pentru ca asemenea manevre pot induce raspuns vagal, avand ca rezultat apnee si bradicardie. 

c.    Stimularea tactila

Marea majoritate a nou-nascutilor sunt stimulati sa respire cand sunt stersi de lichidul amniotic de pe tegumente sau dezobstruati de secretiile oro-faringiene. Alte metode de stimulare tactila sunt:

·       Masarea musculaturii paravertebrale

·       Aplicarea de “bobarnace” la te

Daca dupa 10-l5 secunde de stimulari tactile nou-nascutul nu respira se instituie ventilatie cu presiune pozitiva (VPP).

Echilibrarea initiala nu trebuie sa dureze mai mult de 30 secunde.

Daca nou-nascutul respira spontan dar persista cianoza generalizata se administreaza O2 in flux liber, FiO2 100%, pe tubulatura, pe masca sau cu balon de anestezie. Daca nou-nascutul se rozeaza se intrerupe administrarea de O2, treptat pana cand acesta isi pastreaza coloratia roz in aerul atmosferic. Daca nu se rozeaza se instituie VPP.

d.    Evaluare

Evaluarea starii nou-nascutului se face de la inceputul reanimarii. Ea include estimarea efortului respirator, a frecventei cardiace si a coloratiei tegumentelor.

3.Ventilatia

Ventilatia pulmonara este cel mai important pas in reanimarea cardio-respiratorie.

Ventilatia cu balon si masca.

Multi nou-nascuti se ventileaza cu presiune pozitiva, manual, cu balon si masca. Acest tip de ventilatie se indica pentru:

·     Apnee sau gasp

·     F.C.<100 batai/minut (chiar in prezenta respiratiei spontane)

·     Cianoza persistenta la FiO2 100% in flux liber

Pentru succesul ventilatiei manuale se recomanda:

·     Utilizarea mastilor faciale cu manseta, de dimensiuni corespunzatoare prematurilor, normoponderalilor sau macrosomilor

·     Baloanele utilizate (de anestezie sau autogonflabil) trebuie sa aiba o capacitate de 200-750 ml; nou-nascutii la termen necesita 15-25 ml pentru fiecare ventilatie (5-8 ml/kgc)

·       Frecventa de ventilatie trebuie sa fie de 40-60/minut



·       Sa se urmareasca miscarile de ridicare a toracelui la fiecare inflare

·      



Presiunea initiala de inflare sa fie de 40 cm H2O

·       Daca miscarile toracelui nu sunt corespunzatoare:

o        se reaplica corect masca faciala

o        se repozitioneaza capul

o        se ventileaza cu gura deschisa

o        se creste presiunea de inflare

·     Daca nici dupa aceste corectii miscarile toracice nu sunt concordante cu presiunea de inflare, nou-nascutul se intubeaza.

·     Daca AV se stabilizeaza > 100 batai/minut, se reduce gradat ventilarea, in timp ce nou-nascutul este stimulat sa respire spontan, iar daca respiratia spontana este eficienta se intrerupe ventilarea si se administreaza oxigen in flux liber atat cat este necesar ca nou -nascutul sa se mentina roz.

4.Intubatia

Intubatia se practica in urmatoarele situatii:

·   Cand este necesara aspirarea continutului traheei (ex. lichid amniotic meconial)

·   Cand este necesara VPP o perioada mai lunga de timp

·   Pentru administrarea adrenalinei in scopul stimularii cardiace

·   Pentru maximizarea eficientei fiecarei ventilatii in concordanta cu masajul cardiac extern

Alegerea dimensiunilor sondei de intubatie se face in functie de greutatea nou-nascutului (tabel):

Greutate (g)

Nr. sonda (mm)

<1000

1000-2000

2000-3000

>3000

2,5

3

3,5

3,5-4

 

Verificarea pozitiei corecte a sondei se face prin:

§    Urmarirea simetriei si a amplitudinii miscarilor toracice cu fiecare inflare

§    Ascultarea murmurului cular in axile si epigastru (intensitatea maxima se aude la nivelul axilelor)

§    Observarea aparitiei condensului in SET, in timpul expirului

§    Obseravarea imbunatatirii AV, a coloratiei si respiratiei spontane

§    Efectuarea radiografiei cardio-pulmonare

5.Masajul cardiac extern

Daca AV <60 batai/minut, dupa 30 de secunde de VPP se initiaza masajul cardiac extern (MCE).

Efectele MCE sunt:

·     Comprimarea cordului intre stern si coloana vertebrala

·     Cresterea presiunii intratoracice

·     Imbunatatirea circulatiei in organe, inclusiv in cele vitale

Se pot folosi doua tehnici pentru efectuarea lui:

o        Tehnica policelui, care consta in plasarea celor doua police in 1/3 inferioara a sternului, celelalte degete inconjurand toracele, se sprijina pe coloana, policele se amplaseaza chiar sub linia orizontala imaginara care uneste cele doua mameloane.

o        Tehnica celor doua degete consta in efectuarea MCE cu doua degete (II si III) amplasate perpendicular in 1/3 inferioara a sternului, cealalta mana sustinand spatele, este recomandata reanimatorilor cu degete scurte.

In ambele cazuri:

·     Degetele raman continuu pe regiunea unde se efectueaza masajul

·     Sternul se comprima cu 1,5 cm, bland

·     Compresiunile si pauzele dintre ele trebuie sa fie egale ca durata

·     AV se evalueaza la 30 secunde

·     O crestere a AV > 60 batai/minut este indicatie de intrerupere a MCE, dar continuarea VPP

·     Daca AV < 60 batai/minut se administreaza adrenalina

·     Se efectueaza paralel cu VPP (dezavantajul este ca poate sa creasca riscul de pneumotorax si sa scada eficienta ventilatiei)

·     Raportul compresiuni toracice/ventilari = 3/1

·     In timpul MCE frecventa de ventilare este de 30 /minut, iar cea de compresiuni este de 90/minut, 120 gesturi /minut

·     Cadenta este “si unu si doi si trei si ventilare”

6.Medicatie

Adrenalina – solutie 1/10000, doza de 0,1 – 0,3 ml/kg se administreaza intravenos pe vena ombilicala sau endotraheal, ritm rapid.

Indicatie: AV < 60 batai/minut, dupa 30 de secunde de MCE si VPP.

Efecte: creste perfuzia in timpul MCE, prin vasoconstrictie, deci creste concentratia de O2 la nivelul cordului si creierului (efect alfa adrenergic).

Se evita utilizarea adrenalinei in doze mari la prematuri, datorita potentialului de hipertensiune si cresterii fluxului sangvin cerebral dupa imbunatatirea functiei cardiace, care pot conduce la sangerari in matricea germinala!!!

Volum expanderi

            Se recomanda in lipsa raspunsului la reanimare.

            Sange integral OIRh negativ – 10 ml/kgc, i.v., administrat pe vena ombilicala, in 5-l0 minute.

            Indicatie: evidenta clinica de sangerare – paloare, puls slab, tahicardie sau bradicardie persistenta, circulatie deficitara (TRC>4 secunde)

            Ser fiziologic solutie 0,9% sau Ringer lactat – 10 ml/kgc, intravenos pe vena ombilicala, in 5-l0 minute.

Indicatie: tratamentul hipovolemiei.

Administrarea rapida la prematur poate induce hemoragie in matricea germinala datorata fragilitatii capilarelor din aceasta zona!!!

Bicarbonatul de sodiusolutie 4,2 %, in doza de 2 mEq/kgc, lent timp de peste 2 minute, 1 mEq/kg/minut numai daca nou-nascutul este ventilat, administrat intravenos, pe vena ombilicala.

            Indicatie: acidoza metabolica severa dovedita.

            Efecte: produce CO2  si apa.

Naloxone clorhidratantagonist narcotic, solutie 1mg/ml, in doza de 0,1 mg/kgc, rapid intravenos, intramuscular, subcutan, endotraheal.

Indicatie: depresie respiratorie severa dupa administrare de sedative mamei cu 4 ore anterior expulziei, in prezenta hipotoniei si respiratiei spontane superficiale.

7.Abordul vascular

Vena ombilicala este recomandat sa fie folosita pentru administrarea medicatiei in timpul reanimarii, datorita posibilitatii rapide de identificare si abordare/cateterizare.

AAP si AHA recomanda intreruperea resuscitarii fara success, dupa un interval de timp 15 minute!

Probleme speciale de resuscitare apar la nou - nascutii cu G<1500g, la nou - nascutii cu aspiratie de lichid meconial, nou -nascutii cu hernie diafragmatica (necesita intubatie si ventilatie pe masca), nou - nascutii cu pneumotorax (diagnostic pozitiv prin radiografie), atrezie de choane.

Complicatiile reanimarii

o        Hipotermie

o        Sepsa

o        Barotrauma (pneumotorax, pneumomediastin)

o        Fracturi costale

o        Rupturi de splina

o        Echimoze, denudari tegumentare

o        Traumatisme mecanice cu rupturi de laringe

o        Perforatie gastrica si leziuni oculare

Succesul reanimarii depinde de:

¨     Anticiparea nasterii unui nou nascut in hipoxie

¨     Observatie clinica continua si examinare completa

¨     Echipa antrenata

¨     Echipament si medicatie adecvata

¨     Evaluare continua

¨     Promptitudine in luarea deciziilor

Insuccesul reanimarii este influentat de urmatorii factori:

v     Legat de particularitatile nou - nascutului

v     Scor Apgar scazut

v     Depresie respiratorie indusa de narcotice

v     Prematuritate

v     Hipoglicemii severe

v     Sepsis

v     Malformatii congenitale

v     Pneumotorax

v     Lipsa de materiale, medicatie si echipament

v     Lipsa de personal instruit

Managementul nou-nascutului resuscitat la nastere

Dupa resuscitarea unui nou-nascut acesta necesita ingrijire suportiva, neintrerupta si o evaluare diagnostica adecvata, care se efectueaza in sectii de Terapie Intensiva Neonatala.

Obiectivele ingrijirii sunt legate de :

      Evaluare clinica amanuntita

      Masurarea tensiunii arteriale

      Saturatia in oxigen – masoara procentul de Hb totala combinata cu oxigenul in sangele arterial.

      Temperatura corporala

      Analiza gazelor sangvine

       Glicemia

      Cateterizarea venei ombilicale (se recomanda in mod obisnuit la nou-nascutul reanimat. Daca este necesara monitorizarea PaO2, se recomanda cateterizarea arterei ombilicale).

Situatii particulare de resuscitare in sala de nastere si ingrijiri imediate

Pneumotorax

• spontan - apare in 0,5-2% din nou -nascuti

• mai frecvent la nou -nascutii cu BMH, pneumonie de aspiratie sau dupa resuscitare

Fiziopatologie:

-cresterea presiunii intraalveolare ruptura alveolara patrunderea aerului in spatiul perivascular patrundere in spatiul pleural, mediastinal si pericardiac;

Factori de risc:

§      resuscitare

§      aspirare

§      CPAP

§      ventilatie mecanica

§      sonda de intubatie orotraheala situata pe bronhia dreapta

§      deficit de surfactant

§      pneumonie

§      emfizem congenital lobar

§      plaman hipoplazic

Clinic:

    • tahipnee, retractie sternala, gasp, cianoza
    • tahicardia, bradicardia
    • scaderea PaO2 si cresterea PaCO2
    • hipotensiune arteriala
    • acidoza metabolica
    • scaderea murmurului cular, asurzirea zgomotelor cardiace
    • asimetrie toracica

Interventie in sala de nasteri:



      • resuscitare - ABC
      • punctionare
      • drenare pleurala

Hernia diafragmatica congenitala

-   urgenta neonatala in sala de nastere

-   incidenta 1:3500 nou-nascuti vii , masculin:feminin = 1:1

- cel mai frecvent hernie totala stanga:  hernierea continutului abdominal prin defectul diafragmatic posterolateral.

-   mortalitate crescuta.

Embriologie:

- defect  de  formare  sau  fuziune  a membranelor pleuroperitoneale

- daca fuziunea nu se produce pana in saptamana 10 - a de gestatie cand intestinele se afla in cavitatea abdominala, ele  vor ascensiona in torace

Diagnostic.

Ecografie la 15 si 24 de saptamani:

-   viscere abdominale herniate

-   anatomie anormala a abdomenului superior

-   impingerea structurilor mediastinale de catre viscerele herniate

Prognostic rezervat.

Semne si simptome:

-   sindrom de detresa repiratorie severa (SDR) – cianoza, geamat

-   reducerea murmurului cular pe partea afectata

-   zgomotele cardiace se aud in partea dreapta

-   zgomotele intestinale rareori se aud

-   bradicardie

-   torace in forma de butoi

-   abdomen escavat

Ingrijiri:

            -    IOT imediat

            -   sonda oro-gastrica 8,10 Fr

            -   ridicarea extremitatii cefalice

            -   se contraindica ventilatia cu balon pe masca

Hidrops   fetal

            Se caracterizeaza prin edem subcutanat, ascita, epansament pleural sau pericardita.

            Etiologia hidropsului nonimun:

               hematologic

                        - anemie hemolitica fetala

                        - talasemie

                        - transfuzie feto-materna

                        - transfuzor - transfuzat

              cardio-vascular

                        - malformatie cardiaca

                        - disfunctie miocardica -TSV sau bloc

              infectii congenitale

                        - sifilis

                        - toxoplasmoza

 -CMV

              malformatii pulmonare

                        - chilotorax

                        - limfagiectazii

                        - hipoplazie

                        - chist adenomatoid

            altele

                        - obstructie genito-urinara

                        - malformatii CRS

                        - malformatii congenitale si tumori

                        - anomalii placentare

Etiologia hidropsului imun: hemoliza severa datorita incompatibilitatii in sistem Rh anti DCE, c, e, kell, Duffy

Conduita:

-   Discutii cu obstetricianul, hematologul si parintii

-   Informarea TIN

-   Rezerva de sange pentru sala de nasteri

-   Pregatirea resuscitarii

-   Trusa de paracenteza si toracocenteza

-   Incubator de transport

-   Personal adecvat

Defecte de perete abdominal ce impun interventii de urgenta dupa nastere

           

Omfalocel

-  defect al inelului ombilical si al segmentelor mediale ale peretelui abdominal

-   sac membranos intact sau rupt

-   prevalenta: 2,5 la 10000 nasteri

-   asociat cu alte anomalii in proportii de 30%

Gastroschizis

-  defect la nivelul peretelui abdominal la dreapta inelului ombilical cu continut intestinal herniat prin defect.

-  incidenta 1: 6000

-  cauze necunoscute

 

Diagnostic diferential intre omfalocel si gastroschizis

Factori

Omfalocel

Gastroschizis

Marime defect

2-l5 cm

2 -3 cm

Sac

Prezent (poate fi si rupt)

Absent

Ombilic

Inchide sacul

La stanga defectului

Calitatea intestinului

Normal

Edematiat

Nonrotatie

Da

Da

Alimentatie

Normal

Intarziata

Asociere de alte anomalii

50%

Rar, daca e prezenta–

atrezia de intestin

Etape de interventii:

-   Comunicarea cu TIN

-   Discutie cu parinti

-   Consult chirurgical

-   Pregatire reanimare

-   Ser fiziologic incalzit

-   Ser fiziologic steril

-   Campuri sterile

-   Sac steril

-   Izoleta de transport

-   Sonda oro-gastrica

           

Tratament in sala de nasteri

-   Reanimare daca e nevoie

-   Acoperirea defectului cu campuri sterile imbibate in ser fiziologic cald

-   Infasurarea in material din silicon

-   Aspirare continua pe sonda oro-gastrica

Mielomeningocel/meningocel

Reprezinta o anomalie congenitala complexa a tubului neural, mai exact al structurilor embrionare din care se dezvolta maduva spinarii si creierul.Este rezultatul unui proces teratogen care afecteaza inchiderea si diferentierea tubului neural embrionar in primele 4 saptamani de gestatie.

Incidenta:

-   1 : 500 de nasteri

-   Familiala

-   Rasa alba > rasa neagra

-   Sex feminin > sex masculin

            Meningocel

            Meningele herniaza prin defectul osos al coloanei vertebrale formand un sac cistic plin cu LCR, de obicei acoperit de piele.

Mielomeningocel

            Maduva spinarii herniaza in sac, de obicei neacoperit de piele, cu 10-20% mai frecvent decat meningocelul.

            Etape de interventie

-   comunicare intre echipe

-   TIN

-   discutie cu parintii

-   acordul chirurgului

-   pregatirea reanimarii

-   SF incalzit si antibiotice

-   manusi sterile

-   campuri sterile

-   sac steril

-   incubator de transport

            Atitudine in sala de nasteri:

-   decubit ventral

-   reanimare daca e nevoie

-   acoperirea defectului cu campuri sterile imbibate cu SF sau solutii de antibiotice

-   infasurare in Kerlix

-   plasare in sac

Atitudinea in sala de nasteri fata de nou – nascutul cu prematuritate extrema (ELBW, sub 1000g)

            Caracteristici ale prematurului extrem

-   Piele fragila, transparenta

-   Vase de sange fragile

-   Imaturitate pulmonara

-   Fuzarea pleoapelor

-   Imaturitatea tuturor sistemelor

-   Fara tesut adipos

-   Fara grasime bruna

            Management

-   Pregatire pentru reanimare

-   Sonda de intubatie endotraheala 2.0

-   Lama laringoscop 0

-   Asigurarea confortului termic

            Precautii

-   Termoreglare de importanta maxima

-   Manevrare cu blandete

-   Fara betadina

-   Ventilat cu parametri mici

-   Pastrarea integritatii tegumentelor




Alte materiale medicale despre: Neonatologie



ALIMENTATIA LA SAN SAU NATURALA A NOU-NASCUTULUI Mama va petrece multe ore, zi si noapte, alimentandu-si copilul. Ea va trebui sprijinita sa- [...]
INGRIJIREA NOU – NASCUTULUI IMEDIAT DUPA NASTERE Scopul nursingului Ø      Stabilirea unui de ingrijire pe [...]
Hiperbilirubinemia  neonatala (ictere) Definitie Hiperbilirubinemia neonatala termen sinonim cu icterul neonatal este frecvent intalnita in [...]


Copyright © 2010 - 2019 : eSanatos.com - Reproducerea, chiar si partiala, a materialelor de pe acest site este interzisa!
Informatiile medicale au scop informativ si educational. Ele nu pot inlocui consultul medicului si nici diagnosticul stabilit in urma investigatiilor si analizelor medicale la un medic specialist.
Termeni si conditii -
Confidentialitatea datelor - Contact



Despre neonatologie

    Advertisements


    Alte sectiuni
    Frumusete
    Termeni medicali
    Sanatatea copilului
    Igiena
    Geriatrie
    Sarcina
    Nasterea
    Venirea pe lume a copilului
    Mama dupa nastere
    Sanatatea femenii
    Dermatologie
    Homeopatie
    Reflexoterapie
    Adolescenta
    Kinetoterapie
    Ginecologie
    Obstetrica
    Psihiatrie
    Medicina generala
    Oftalmologie
    Oto-rino-laringologie
    Ortopedie
    Anestezia
    Masajul
    Sanatatea barbatului
    Urgente si primul ajutor
    Neurologie
    Odontologie
    Planificare familiala
    Maturitatea
    Varsta a iii-a
    Nefrologie
    Cancerologie
    Pediatrie
    Responsabilitatea juridica medicala
    Genetica medicala
    Simptome
    Rinologia
    Faringologia
    Laringologia
    Sistemul endocrin
    Radiologie
    Stomatologie
    Medicina legala
    Analize
    Asistenta medicala
    Chirurgie
    Dependente
    Fiziologie
    Microbilologie
    Neonatologie
    Optometrie
    Psihologie
    Reumatologie
    Traumatismele oaselor
    Traumatologie



    Ai o problema medicala?
    Daca vrei raspunsuri scrie intrebarea mai jos:

    Intrebarea in cateva cuvinte
    Intrebarea cu toate detaliile
    Unde se incadreaza problema medicala?
    Scrie codul din imaginea alaturata
    Scrie codul din imaginea alaturat



    Vezi toate intrebarile