ALIMENTATIA LA SAN SAU NATURALA A NOU-NASCUTULUI

Mama va petrece multe ore, zi si noapte, alimentandu-si copilul. Ea va trebui sprijinita sa-si aleaga metoda convenabila de alimentatie, pe care o va alege personal si i se va da posibilitatea sa o realizeze cu pricepere si placere. Astfel se va stabili si atasamentul mama-copil.

Anatomia si fiziologia sanului

Sanii sunt compusi din glande secretoare formate din tesut glandular, dispus in aproximativ 20 de lobi. Fiecare lob este divizat in lobuli, care constau din alveole si ducte. Alveolele contin acini, care produc lapte si sunt inconjurati de celule mioepiteliale, care se contracta si pompeaza laptele in afara.

Mamelonul, este acoperit de epiteliu si contine fibre musculare, care au o actiune sfincter-like in controlul fluxului de lapte. In jurul mamelonului se afla o arie de tegument pigmentata, numita areola.

Sanii, mameloanele si areolele variaza de la o femeie la alta.

In timpul sarcinii estrogenii si progesteronul induc cresterea alveolelor si a ductelor, precum si stimularea secretiei de colostru. Desi colostrul este prezent inca din saptamana a 16-a de sarcina, productia de lapte este tinuta in suspensie pana dupa nastere, cand scade nivelul hormonilor placentari.

Aceasta permite nivelelor relativ crescute de prolactina sa initieze secretia de lapt 121h75b e. Continuarea producerii de prolactina este stimulata de suptul copilului, concentratiile cele mai mari fiind in timpul suptului nocturn.

Productia de lapte se afla sub control neuroendocrin. Stimularea tactila a sanului stimuleaza de asemenea secretia de ocitocina, producand contractia celulelor mioepiteliale. Acest proces este cunoscut ca reflexul de ejectie a laptelui.

In primele zile ale lactatiei acest reflex este neconditionat. Tardiv cand acest reflex devine conditionat, mama poate sesiza ca sanii raspund la sul copilului (sau la alte situatii care se asociaza cu copilul sau cu alimentatia).

Productia de lapte si mama

La om procesul de lactatie este diferit. Mama este capabila sa-si mentina o secretie adecvata de lapte indiferent de statusul sau nutritional si de masa corporala. Astfel s-a abandonat politica de incurajare de a manca excesiv, a mamelor care alapteaza. Cantitatea si calitatea laptelui nu se modifica nici daca mama face exercitii extenuante sau daca tine o dieta de slabire (500-l000 g/saptamana).

Proprietatile si componentele laptelui matern

Laptele matern variaza in compozitie:

Cu momentul zilei (de exemplu continutul de lipide este mai mic dimineata si mai mare dupa masa)

Cu stadiul lactatiei (de exemplu, continutul de proteine si lipide este mai mare in colostru decat in laptele matur).

Ca raspuns la dieta materna (desi cantitatea totala de lipide nu este influentata de dieta, tipul de lipide care apar in lapte depinde de ceea ce mananca mama).

In functie de variatiile individuale.

In timpul suptului compozitia laptelui variaza. La inceputul suptului este mai sarac in lipide, iar pe masura ce volumul de lapte scade, continutul de lipide creste, uneori chiar de 5 ori. Capacitatea copilului de a obtine acest lapte bogat in lipide nu depinde de timpul cat sta la san, ci de calitatea pozitiei sale la san. Nou-nascutul trebuie bine pozitionat la san pentru a-si putea folosi limba la exprimarea laptelui din san.

Durata suptului depinde de rata de transfer a laptelui de la mama la copil. Transferul de lapte este mai eficient in lactatia secundara.

Alimentatie exclusiva la san in primele 6 luni de viata

Laptele uman este optim pentru a asigura cresterea si dezvoltarea nou-nascutului si sugarului. La a 54-a reuniune a OMS, in Geneva, Mai 2001, s-a afirmat importanta alimentatiei exclusive la san, in primele 6 luni de viata.

Se stie ca nou-nascutii alimentati exclusiv la san care consuma suficient lapte pentru a-si asigura necesarul caloric, isi asigura si necesarul de fluide chiar si in climat cald. Singurul efect al administrarii aditionale de fluide este de a scurta timpul de supt.

Managementul alimentatiei naturale

Pregatirea antenatala

Sanii si mameloanele sufera modificari in timpul nasterii. Educarea mamei este mai utila decat orice exercitii.

Prima alimentatie

Alimentatia precoce contribuie la succesul alimentatiei la san, dar momentul primei alimentatii variaza foarte mult. Unii nou-nascuti sunt pregatiti sa suga imediat dupa nastere, iar altii abia la o ora sau mai mult.

Prima alimentatie se face sub supravegherea cadrului medical.

Urmatoarea alimentatie

Toate mamele vor fi ajutate la alimentatiile urmatoare. Li se va explica ce modificari se produc la nivelul sanilor in aceste zile.

Ajutarea mamelor sa inteleaga ca alaptarea se invata, nu este instinctiva.

Personalul sa le invete sa aiba rabdare cu ele insele si cu nou - nascutii.

Daca mamele primesc ajutorul si educatia necesara, ele vor necesita mai putin suport mai tarziu.

Pozitionarea mamei

Exista doua pozitii principale pentru mama in timp ce alapteaza.

Prima este in decubit lateral. Daca a avut operatie cezariana sau daca are dureri perineale, aceasta poate fi singura pozitie pe care o poate tolera in primele zile dupa nastere. In aceasta pozitie poate avea nevoie de ajutor la punerea copilului la san, deoarece are doar o mana libera. Daca alimenteaza la sanul inferior poate necesita o perna sub coaste pentru a ridica usor pozitia corpului. Aceasta poate fi o pozitie confortabila de alaptare in cursul noptii.

A doua pozitie este in sezut. Este important ca spatele mamei sa fie drept. Acest lucru nu este posibil daca sta cu picioare intinse in fata sa sau daca sta intr-un scaun adanc.

Punerea copilului la san

Copilul va fi sustinut sub umeri, astfel ca extensia usoara a gatului sa fie mentinuta.

Capul va fi sustinut de catre degetele mainii de suport sau de antebratul mamei.

Gura copilului este orientata usor spre mamelon, iar el va deschide gura. Cand buza inferioara este rasfranta si limba este jos, se va misca rapid spre san. Intentia este ca buza inferioara sa fie cat mai departe de mamelon, pentru a comprima tesutul mamar cu limba.

Daca este atasat corect, nou-nascutul va forma o proeminenta a mamelonului. Sinusurile lactifere vor fi in gura copilului. Mamelonul este extins pana la jonctiunea dintre palatul dur si palatul moale.

Contactul cu palatul dur declanseaza reflexul de supt. Mandibula se misca in sus si in jos, urmand actiunea limbii. Limba aplica cicluri ritmice de compresie si exprima laptele din ducturi. Mama nu trebuie sa aiba dureri.

Mama trebuie sa-si ghideze copilul spre san , fara sa-i modifice forma. Gatul trebuie sa fie usor extins iar barbia sa fie in contact cu sanul. O mare parte a areolei este in gura copilului, dar nu ajuta sa fortam mama sa introduca toata areola in gura copilului.

Rolul cadrului medical

Cadrul medical care supravegheaza alaptatul trebuie sa se asigure ca copilul este alimentat adecvat la san. Ea trebuie sa invete mama sa-si hraneasca singura copilul.

Mama necesita suport emotional, sa fie incurajata si reasigurata, necesita suport practic, sa nu simta durere la alaptare si suport informational, informatii actuale despre alaptare.

Cadrul medical trebuie sa fie o persoana calma, relaxata, sa ghideze cu mana copilul la san. Sa explice ce face, pentru ca mama sa inteleaga.

Comportamentul de supt

La inceputul suptului copilul suge rapid, cu pauze putine. Cand suptul progreseaza pauzele sunt mai dese. Pauzele sunt parte integranta a suptului si nu trebuie intrerupte. Modificarile de supt sunt in legatura cu fluxul de lapte. Laptele de inceput este mai mult cantitativ, dar mai sarac in calorii, iar laptele de la sfarsit este mai bogat in calorii.

Daca nou-nascutul primeste o cantitate excesiva de lapte de inceput, (prin atasament slab la san sau schimbarea prematura a sanului) apare o fermentatie intestinala, colici si scaune explozive. Aceasta este cea mai frecventa cauza a colicilor.

Terminarea alimentatiei

Copilul va lasa sanul cand a luat suficient lapte. Capacitatea sa de a sti acest lucru depinde de numarul de calorii sau de schimbarea de volum. Nou-nascutului i se va oferi al doilea san, dupa eructatii. Uneori in primele zile nu este necesara alimentatia din ambii sani.

Nou-nascutul nu va fi indepartat de la san , decat atunci cand il lasa singur, doar daca produce durere si necesita a fi reatasat. Luand copilul de la san se creeaza doua probleme. Prima, copilul este privat de laptele de sfarsit, bogat in calorii, iar a doua apare staza laptelui in sanul incomplet golit si apoi mastita sau productie scazuta de lapte sau ambele.

Daca nou-nascutul nu lasa sanul, inseamna ca nu a fost corect plasat si nu poate exprima eficient laptele.

Alte motive de a lua copilul de la san sunt:

Nu a fost corect pozitionat

Trebuie sa faca pauza, deoarece fluxul de lapte este prea rapid

A inghitit aer si trebuie sa eructeze

Nu exista nici o justificare sa se impuna un singur san/masa sau alternativ ambii sani/masa, ca regim de alimentatie.

Frecventa supturilor

Un nou-nascut la termen, sanatos, stie mai bine decat oricine de cate ori sa suga si cat timp. Este alimentatia la cerere.

Nu este neobisnuit ca in prima zi, nou-nascutul sa suga infrecvent, chiar de 10 - 12 ori/zi .Majoritatea copiilor sug de 6-8 ori/zi, la varste de o saptamana.

Fiecare cuplu mama-copil isi dezvolta un model unic de alimentatie, iar daca copilul creste, nu trebuie schimbat modelul.

Nu exista informatii precise cu privire la volumul de lapte necesar pentru o crestere buna a nou-nascutului alimentat natural. Recomandarile de 150 ml/kg se bazeaza pe necesarul nou-nascutilor alimentati artificial, care se foloseste doar ca ghid.

Majoritatea nou-nascutilor au o scadere in greutate in prima saptamana de viata si se asteapta ca greutatea sa revina la cea de la nastere in primele 10-l4 zile. Adesea se citeaza ca limita superioara admisa este de 10%.

Exprimarea laptelui

Desi toate mamele care alapteaza trebuie sa stie sa-si exprime laptele, exprimarea sanilor nu trebuie sa fie de rutina, chiar si pentru mamele care au nascut prin operatie cezariana. Situatiile care necesita exprimarea laptelui:

Cand exista ingrijorare cu privire la intervalul dintre mese in perioada neonatala precoce (exprimarea colostrului este de preferat formulelor de lapte).

Cand exista probleme de pozitionare la san a copilului

Cand copilul este separat de mama

Cand exista ingrijorare cu privire la cresterea copilului

Tardiv in lactatie cand mama trebuie sa se separe de copil, partial sau total

Exprimarea manuala a laptelui

Metoda nu se practica acolo unde exista pompe electrice, dar are multiple avantaje si trebuie aratata mamelor.

Nu costa nimic si poate fi practicata oriunde. Este cea mai eficienta metoda de a obtine colostru. Exista o varietate de variante de invatare: modele sau video.

Ingrijirea sanilor

Spalatul sanilor zilnic este suficient pentru igiena sanilor. Flora normala a pielii este benefica pentru nou-nascuti. Sutienele asigura sustinerea sanilor.

Dificultati de supt la copil

Cheiloschizis. Daca palatul este integru, copilul poate suge , deoarece vacuumul necesar pentru a permite atasarea la san se poate face intre limba si palatul dur, nu intre san si buze.

Palatoschizis. Este rareori cu succes, deoarece nu se poate realiza un vacuum. Nou-nascutul nu poate simti sanul la nivelul palatului dur si acest lucru este necesar pentru aparitia raspunsului de supt.

Obstructie nazala. Nou-nascutul respira doar pe nas iar obstructia nazala interfera cu alimentatia. Se poate administra ser fiziologic inainte de alimentatie.

Sindrom Down. Nou-nascutii pot fi alimentati la san cu succes.

Prematuritatea. Prematurii suficient de maturi care au reflexul de supt si deglutitie dezvoltat pot fi alimentati la san. Alimentatia la san este mai putin obositoare pentru prematuri decat alimentatia la biberon. Daca reflexele nu sunt bine dezvoltate, nou-nascutul poate obosi inainte de alimentatia completa si necesita completare prin gavaj. Prematurii mici necesita alimentatie prin gavaj sau parenterala.

Contraindicatiile alaptarii

Cauze materne

Boli grave ca: psihoze, eclampsii, soc, insuficienta respiratorie, diabet, SIDA, sifilis.

Leziuni herpetice active pe sani.

Medicatie contraindicata in alaptare - citostatice, radioterapie.

Neoplazii. Tratamentul mamei necesita intreruperea alaptarii.

5. Chirurgia sanului. Sfatul trebuie dat de catre chirurg.
6. Injuria sanului. Cicatrici, arsuri sau alte accidente suferite pot interfera cu alaptarea.
7. Un singur san. Daca mama are doar un singur san functional, poate alapta, deoarece acel san va produce lapte suficient.
8. Infectia HIV. HIV se transmite prin lapte. Nu se va alapta.

Mama refuza sa alapteze cu toate eforturile personalului medical.

Cauze care tin de copil

1.Greutate mica sub 1000 g si VG sub 32 de saptamani.

2.Intarziere in cresterea intrauterina severa cu risc de hipoglicemie severa.

3.Deshidratare severa cand laptele de mama nu asigura rehidratarea (fototerapie, icter).

4.Erori innascute de metabolism (galactozemie, fenilcetonurie, boala urinii cu miros de sirop de artar).

Initiativa de Spital Prieten al Copilului

Acest concept a fost adoptat in 1991 de catre OMS si UNICEF pentru a incuraja spitalele sa promoveze alaptarea.Exista 10 pasi pentru a fi indepliniti de catre spitalele ce aspira la acest titlu.

10 pasi

O politica scrisa comunicata intregului colectiv medical.

Echipa medicala antrenata pentru implementarea acestei politici.

Informarea tuturor gravidelor asupra beneficiilor alaptarii.

Ajutarea mamelor sa inceapa alaptarea precoce dupa nastere.

Invatarea mamelor cum sa alapteze si sa-si mentina lactatia chiar daca sunt separate de copin lor.

Nu se da nou-nascutilor alt lapte decat cel matern, decat la indicatia medicului.

Practicarea rooming-in pentru a permite mamei sa ramana 24 de ore pe zi , cu copilul sau.

Incurajarea alaptarii la cerere.

Nu se dau tetine sau suzete la nou-nascutii alaptati.

Stabilirea unor grupuri de suport al alaptarii si indrumarea mamelor la externare, spre aceste grupuri.

Gravidele care nasc intr-un astfel de spital Prieten al copilului au anumite pretentii de ingrijire.

Inainte de nastere ele se asteapta sa fie informate cu privire la modul de alimentare a copilului, inclusiv beneficiile alaptarii.

Conceptul de ingrijire in Rooming in (camera comuna mama - copil).

Este un concept nou de ingrijire, care are o serie de avantaje atat pentru nou - nascut, cat si pentru mama.

Faciliteaza alimentatia corecta a nou-nascutului.

Evita stressul psihic si biologic al separarii mamei de copil.

Reusita programului de alimentatie naturala in Maternitate este asigurat mnemotehnic de cei 3 P:

• Alimentatie precoce
• Pozitie corecta: buzele rasfrante deasupra areolei, cu mentonul in contact cu sanul
• Supt prelungit

Medicatia materna si alimentatia naturala

Medicamente contraindicate in timpul alimentatiei naturale

Medicamente administrate cu prudenta in timpul alaptarii

Anticoagulante: Warfarina, Heparina se face profilaxie cu vitamina K la nou-nascut.

Betablocante: se monitorizeaza nou-nascutul pentru hipoglicemie.

Corticosteroizi: se monitorizeaza nou-nascutul pentru functia adrenala, daca doza materna este peste 40 mg Prednisolon/zi sau echivalentul.

Sedative: analgezice, anticonvulsivante, antihistaminice se monitorizeaza nou-nascutul pentru semne de deshidratare sau prabusirea curbei de crestere, datorita inhibarii secretiei lactate.

Contraindicatiile alimentatiei enterale la nou nascuti.

Asfixie severa la nastere

Cianoza

Soc neonatal

Frecventa respiratorie peste 60/minut

Suspiciunea de obstructie gastro intestinala

Atrezie choanala

Absenta coordonarii suptului cu deglutitia