Examenul tegumentelor si

mucoaselor

Inspectie se inspecteaza intreaga suprafata a tegumentelor si mucoasele. Vasodilatatia capilarelor produce o coloratie rosie accentuata eritem, cresterea temperaturii locale. Vasoconstrictia provoaca paloare, racirea tegumentelor.

Modificari de coloratie

   Hiperpigmentare generalizata: rasiala, sindroame de malabsorbtie, boala Addison; Hemocromatoza: culoare brun roscata prin exces de fier, melanina si lipofuscina in tegument- diabetul bronzat

  

Hiperpigmetare localizata: cloasma gravidelor, periorbitar in hipertiroidism; frunte, obraji si perioral- masque biliare in insuficienta hepatica; pete mici pigmentare perioral sindromul Peutz-Jagher sau polipoza familiala a tractului digestiv.

   Depigmentare difuza - albinismul anomalie congenitala: tegumente alb rozate, iris roz-rosu, par blond subtire

   Depigmentari circumscrise: vitiligo, pete acrome

   Icter culoarea galbena a tegumentelor, vizibila mai bine la nivelul sclerelor; apare la cresterea bilirubinei peste 3mg%

   Paloare sindroame anemice; galben pai in neoplazii; cenusiu teroasa in TBC, supuratii cronice, stari septice sa.

   Cianoza este colorarea violacee a tegumentelor prin cresterea hemoglobinei reduse peste 5%_o secundar tulburarilor de oxigenare pulmonara_. Cianoza poate fi centrala: cianoza calda, care intereseaza extremitatile si mucoasele: limba, buze, lobul urechii. In cianoza periferica creste hemoglobina redusa prin exces de desaturare in periferie acrocianoza sau cianoza rece. Apare in staza, soc cardiogen, sindrom de ischemie periferica. Cianoza mixta combina cele doua mecanisme. Pseudocianoza este o coloratie albastru cenusie a tegumentelor in methemoglobinemie. In intoxicatia cu monoxid de carbon coloarea este rosie visinie.

Leziuni cutanate vasculare 343b14d

   angiomul: tumora benigna vasculara angiomul papilar sau pata rubinie care apare dupa 40 de ani; dispare la vitropresiune.

   telangiectaziile dilatatii vasculare ireversibile, firisoare liniare, serpiginoase. Localizarea pe pometi este evocatoare pentru consumul cronic de alcool. Telangectazia ereditara multipla boala Rendu-Ossler asociata cu leziuni mucoase si hemoragii: hemoptizii, hematemeza, melena sa.

   echimoze-leziuni produse prin ruperea vaselor subcutanate postraumatice sau spontane. Tulburari de coagulare

   leziuni purpurice sub forma de petesii, sub 2mm, care nu dispar la vitropresiune;

Daca avem leziuni observam si descriem localizarea, culoarea, dimensiunea in cm. In cazul plagilor observam baza plagii, adancimea, prezenta unor secretii, sa.

Mainile

Examenul mainilor este relativ sarac in semne la pacientul sanatos.

Atentie la:

1. Aspectul mainii si degetelor: deformatii sau modificari de culoare? Sunt relativ roz si bine perfuzate sau albe/palide?
2. Eritroza palmara - eminenta tenara si hipotenara: semn de insuficienta hepatica

.1 Impregnare cu nicotina .2 Onicomicoza

Unghii

Forma unghiilor si culoarea

         Culoarea

         Forma: lenticulare sau hipocratice (in sticla de ceasornic); degete in bat de tobosar

         Aspectul - unghiul la baza unghiei trebuie sa fie de 160 grade.

Modificari patologice: coilonichia - deformarea cu concavitate transversala, subtiere si friabilitate: anemii feriprive, pelagra, avitaminoza B6; aparitia de dungi albe transversale - in intoxicatii cu arsenic, flor sa; Unghii albe laptoase - apar in ciroza hepatica.

Consistenta grosimea trebuie sa fie egala, fara clivaje si cu margini fara rupturi. Unghii subtiate, fisurate longitudinal sau paralel cu suprafata, cu o detasare lamelara a marginii apar in avitaminoze, mixedem, afectiuni hepatice, endocrine.

3. Umplerea patului capilar: perfuzia arteriala: se apasa patul unghial cata secunde pana ajung albe. Dupa luarea degetului

unghia trebuie sa se recoloreze umplere capilara normala. Intarzierea arata tulburari de perfuzie si reflecta vasospasm sau hipovolemie, mai frecvent decat obstructii arteriale intraluminale.

4. Temperatura: mainile reci apar mai frecvent ca rezultat al expunerii la frig. Poate de asemenea sa apara in insuficienta vasculara, vasospasm, sau hipovolemie. Fenomenul Raynaud sau vasospasmul sever, apare mai frecvent la femei dupa imersie in apa rece, ambele maini devin albeT cianotice T rosii T dureroase. Denota o tulburare vasomotorie mai frecventa in sclerodermie sau alte colagenoze.

3. Gangrena tisulara in trombangeita obliteranta

5. Deformari articulare cu distributie particulara. De exemplu deformarea articulatiilor metacarpofalangiene bilateral, cu sau fara inflamatie, aste asociata cu AR, o boala inflamatorie autoimuna sistemica. Deformari izolate a articulatiilor distale, unice sau multiple apa de regula posttraumatic sau in artroze leziuni degenerative, psoriazis, artrita gutoasa tofi gutosi sa.

4. Deformari articulare in artrita reumatoida

6. Anomalii mai rare, frecvent mentionate in medicina clinica, desi majoritatea pacientilor cu bolile in care au fost descrise nu prezinta aceste modificari. Importanta lor clinica a fost supraestimata: Degete hipocratice: aspectul lenticulara a falangelor distale la nivelul tuturor degetelor, datorita modificarii unghiului dintre baza unghiala si pielea adiacenta. Este mai frecventa in boli care produc hipoxie cronica: malformatii cardiovasculare congenitale, emfizemul sever, dar poate sa apara si in alte conditii, chiar constitutional.

5. Hipocratism digital cu amputatie falangiana

Majoritatea pacientilor cu hipoxie cronica nu au hipocratism digital. Degete in bat de tobosar: hipocratism + osteoatropatia hipertrofianta pneumica Pierre Marie-Bamberger in tumori pulmonare sau mediastinale.

7. Cianoza: coloratia albastruie vizibila la nivelul patului unghial, la pacientii cu hipoxie sau hipoperfuzie severa. C asi hipocratismul nu este specific sau sensibil asociat acestor conditii patologice.

6. Cianoza ungiala

8. Hemoragii liniare la nivelul patului unghial: scurte, subtiri, maronii, la unii pacienti cu endocardita subacuta.
9. Edemul: desi edemul este mai frecvent la membrele inferioare, datorita otrostatismului, a gravitatiei si a presiunii hidrostatice mai mari, edemele membrelor superioare sunt mai rare dar daca apar sunt fie localizate, fie focale, in inflamatii (celulita). Edemul difuz al bratului poate sa apara daca drenajul limfatic este compromis, secundar evidarii ganglionare axilare din cancerul de san.

. 7. Celulita membrului superior drept cu edem difuz al bratului

Tromboflebita membrelor superioare poate sa produca edem, prin trombus intravenos, de regula mai frecventa la membrele inferioare. In leziuni sau infectii cutanate sau ale tesutului subcutanat aria afectata trebuie examinata in detaliu.

. 8. Celulita antebratului membrului superior

Palparea tegumentelor

Se evalueaza troficitatea, turgorul, umiditatea, elasicitatea sa.

Folosim fata dorsala a mainilor pentru palparea intregii suprafete a tegumentelor si controlam:

1) Umiditatea.

        xerosis (absenta transpiratiei),

        diaforeza (transpiratie in exces)

2) Temperatura - mainile si picioarele pot fi putin mai reci decat restul corpului, dar cu respectarea simetriei.

3) Observam elasticitatea si fermitatea tegumentelor palpand cu pulpa degetului

4) Verificam turgorul

5) Verificam prezenta edemelor - apasam cu degetul si observam prezenta depresiunii; in cazul prezentei semnului godeului observam simetria si masuram circumferinta membrelor.

6) Distributia parului: absenta pilozitatii capilare, pubiene, axilare (alopecie); exces de pilozitate cu distributie androida la femei (hirsutism).

7) Verificam scalpul pentru leziuni sau infestatie cu paraziti.

Examenul extremitatilor inferioare

Se axeaza pe semne de insuficienta arteriala sau venoasa, sau edeme. Acestea sunt cele mai severe afectiuni ale membrelor si de aceea merita o atentie speciala. Examenul articulatiilor si nervilor periferici va fi subiectul unei alte discutii.

Culoarea

Insuficienta venoasa este caracterizata de culoarea negricioasa maronie/purpurie a tegumentelor prin impregnare cu hemosiderina secundar stazei prelungite a sangelui. In ortostatism culoarea inchisa a tegumentelor se accentueaza, aspect inalt sugestiv pentru insuficienta venoasa.

Aceasta apare ca rezultat al gravitatiei impotriva unui sistem venos ineficient prin alterarea valvulelor conivente.

Pacientii cu insuficienta arteriala severa pot avea o piele relativ palida datorita hipoperfuziei arteriale. Cand piciorul este atarnat gravitatia creste fluxul arterial si pielea devine mei rosie, datorita dilatatiei arteriolare maximale care incearca sa asigure un aport tisular adecvat in zonele cu ischemie periferica.

In cazurile cu ischemie severa teritoriile afectate (de obicei extremitatile distale ale membrelor), piciorul are aspect marmorat al tegumentelor. Tesuturile moarte sunt negricioase (gangrena). Celulita (infectia tesutului celular subcutanat) tegumentele sun rosii, calde, infiltrate.

. 9 Insuficienta arteriala acuta .10 Insuficienta venoasa cronica

Aspect marmorat

. 11Gangrena . 12 Edem cronic

Caracterele edemelor:

1). Edemul piciorului: daca este prezent este simetric? Pana la ce nivel se extinde (deget, glezna, genunchi etc.)?

.13 Celulita bilaterala .14 Tromboflebita profunda mi. dr.

Cresterea unghiilor: ingrosarea si deformarea unghiilor apare in insuficienta arteriala sau infectii fungice.

.15 Onicomicoza .16 Ulcer varicos

.17 Mal perforant tar .18 Ulcer neuropat la pacient

Cu neuropatie diabetica

2.      Tegumentele: excrescente evidente? Pilozitate (absenta pilozitatii apare in insuficienta circulatorie periferica cronica? Vene superficiale dilatate, trasee varicoase? Ulceratii ale tegumentelor in ischemia arteriala cronica sau insuficienta venoasa cronica.

3.      Planta piciorului, fata dorsala, interdigital sunt cele mai cu probleme zone in special la pacientii cu diabet care au tulburari senzitive, insuficienta arteriala sau ambele.

Palparea tegumentelor

1. Temperatura:

-          Piciorul este rece in insuficienta circulatorie arteriala acuta sau cronica

-          infectiile produc hiperemie si cresterea temperaturii locale. Dosul palmei este cea mai sensibila suprafata pentru determinarea diferentelor usoare de temperatura, intotdeauna ativ, si se foloseste temperatura proprie ca punct de referinta. In cazurile unde insuficienta arteriala si infectia apar simultan (destul de frecvent), alterarea circulatiei determina mai putina caldura sau roseata locala decat ne-am astepta.

2. Edemul este frecvent localizat la nivelul membrelor inferioare datorita gravitatiei. Poate fi rezultatul:

-          hipopresiunii oncotice: hipoproteinemii prin deficite de sinteza (malnutritie sau suferinte hepatice) sau pierderi excesive de proteine (renal afectiuni glomerulare cu cresterea permeabilitatii capilare, digestive boala Menetrier ).

-          cresterii presiunii hidrostatice: transmisa retrograd de la cord (insuficienta ventriculara dreapta), ficat (hipertensiune portala stadii tardive, dupa aparitia ascitei sau asociat hipoproteinemiei), insuficienta venoasa (incompetenta valvulara cu alterarea intoarcerii venoase de la nivelul membrelor inferioare), obstructii limfatice (adenopatii retroperitoneale primitive sau secundare, sindroame de compresiuni in pelvis TU maligne genitale, rect sa), obezitatea (alterarea intoarcerii venoase si limfatice).

Astfel tulburarile de circulatie sunt de aport arteriale sau de drenaj venoase sau limfatice, cu semne si simptome specifice.

Edemul este frecvent asociat insuficientei venoase. Se accentueaza cand piciorul este asezat mai mult timp in jos, sub nivelul cordului (mai accentuate la sfarsitul zilei), este distal, cu caracter progresiv ascendent.

Insuficienta arteriala produce relativ rar edem, cu exceptia situatiilor in care este asociata insuficienta venoasa.

. 19 Edem al gambei .20 Edem masiv- semnul godeului

Pot fi dificil de decelat cantitati mici de fluid interstitial. Se observa atent perimaleolar, deoarece acumularea de lichid determina disparitia osului maleolar, umple spatiul dintre tendoanele extensoare. Semnul godeului confirma prezenta edemului - prin apasarea degetului pe o suprafata osoasa cateva secunde persista o depresiune. De regula sunt nedureroase si simetrice. Apar mai frecvent in insuficienta cardiaca dreapta sau congestiva globala, cu modificari ale culorii tegumetelor - edeme cronice prin impregnare cu hemosiderina.

Se stabileste extensia proximala a edemelor si caracterul simetric, modificarile de culoare a tegumentelor, caldura locala sau alte semne de inflamatie tisulara sau leziuni, chiar interdigitale sau periunghiale, care pot fi poarta de intrare pentru infectii ale tesutului celular subcutanat celulita.

Edemele sunt albe moi pufoase simetrice in hipoproteinemii, sau prin cresterea presiunii oncotice (obstructii limfatice sau venoase inalte intra abdominale).

.21 Limfedem de gamba

.

Sistemul ganglionar limfatic

Ganglionii (ggl) limfatici ai extremitatii cefalice: grupurile ggl. majore sunt localizate de-a lungul regiunii anterioare si laterale ale gatului si submandibular.

Daca sunt mariti deformeaza zonele respective si sunt vizibile cu ochiul liber, in special daca sunt mariti asimetric) daca unul este mai mare decat ceilalti).

Pentru palparea ggl. se folosesc toate degetele deoarece sunt partea cea mai sensibila a mainilor. Se examineaza ambele parti simultan, alunecand degetele asupra teritoriilor respective, exercitand o presiune usoara. Ex. ggl. se face de regula in urmatoarea ordine:

-          occipitali

-          retroauriculari, preauriculari

-          laterocervicali

-          supraclaviculari

Palparea ganglionilor cervicali anteriori

1.      Ggl. cervicali anteriori (superficiali si profunzi): anterior de muschii sternocleido-mastoidieni (SCM) pe ambele parti ale gatului, de la unghiul mandibulei pana la clavicula. Pot fi usor abordati daca rugam pacientul sa-i roteasca capul stg-dr. Statii de drenaj pentru structurile interne ale gatului si o parte a faringelui posterior, amigdale, glanda tiroida.

. 22 Palparea ggl. laterocervicali

2. Ggl. cervicali posteriori: prin extensia posterioara a gatului se palpeaza grupe ganglionare in fata muschiului trapez, de la nivelul osului mastoid la clavicula. Statii de drenaj pentru pielea regiunii posterioare a gatului, fata posterioara a capului. Sunt mariti si in infectii acute respiratorii superioare, infectii virale sistemice (mononucleoza).

. 23 Ganglionii limfatici ai capului si gatului

3. Ggl. occipitali mai ales afectati in boli infectioase eruptive, mai frecvent la copii
4. Ggl. retroauriculari preauriculari: infectii ale urechii medii si externe
5. Ggl. amigdalieni: sub angulo-mandibulari. Statii de drenaj pentru amigdale si regiunea faringelui posterior.
6. Ggl. submandibulari. Statii de drenaj pentru structurile seului bucal.
7. Ggl. submentonieri. Statii de drenaj pentru dinti si cavitatea orala.
8. Ggl. supraclaviculari: langa insertia claviculei pe stern. Statii de drenaj pentru o parte din cavitatea intratoracica, abdomen.

Ganglioni epitrohleari

Se gasesc la nivelul portiuni interne a antebratului, deasupra cotului. Rareori sunt afectati in procese sistemice si de aceea sunt mai rar examinati. Apar afectati mai ales in afectiuni inflamatorii ale maini, fiind un sediu al drenajului limfatic. Pentru examinare, cotul pacientul se ia in mana contralaterala (cotul stg. - cu mana dreapta si invers) si se palpeaza deasupra cotului, de-a lungul portiunii interne a bratului. Cand sun inflamati sunt mari si durerosi.

Ganglionii axilari

Axilele se palpeaza bilateral, simultan sau succesiv (.24). Pentru aceasta rugam pacientul sa-si ridice bratele in sold sau sa le puna pe umerii examinatorului, sau ca alternativa bratul atarnat pa langa corp. Se insinueaza degetele mainii examinatorului si se palpeaza bland toate urile axilei

-          peretii laterali, anterior si posterior si varful axilei

Se poate efectua prin intermediul unui material textil, maieu, camasa daca nu vrem sa venim in contact direct cu tegumentul.

Degetele se apasa usor si prin miscari de rotatie se palpeaza intreaga suprafata a axilei.

 

.24 Palparea axilei

Daca decelam anomalii se repeta examenul fiecarei axile separat. Axila stanga cu mana dreapta si invers. Tehnica examinarii axilei trebuie sa asigure o buna relaxare a bratului, cu o minima rezistenta a structurilor musculare, ceea ce ar putea masca hipertrofia ganglionara.

Ganglionii limfatici ai membrelor inferioare:

-          inghinali

-          spatiul popliteu

-          de-a lungul vaselor limfatice

Adenopatiile

Majoritatea grupelor ganglionare nu sunt palpabile.

Daca depistam ganglioni palpabili se noteaza:

• Marimea: adenopatiile patologice au peste 1 cm
• Fermitate: Procesele maligne confera adenopatiilor caracter ferm
• Numarul statiilor ganglionare afectate: cu cat este mai mare cu atat este mai mare probabilitatea unei patologii semnificative sistemice, sindrom limfoproliferativ
• Durerea: de regula se insoteste de inflamatie (infectioase)
• Relatia cu alte grupuri ganglionare palpabile si tesuturile din jur: ganglioni ficsi, mase ganglionare, aderenti la structurile adiacente - malignitate. Ganglioni durerosi, inflamati, tegumente rosii calde inflamatie (adenita)
• Modificari in dinamica: ganglioni care regreseaza spontan au o semnificatie mai putin peiorativa decat cei care cresc progresiv, sau care afecteaza progresiv tot mai multe grupuri ganglionare Necesita evaluare prin examinari repetate, succesive, la intervale variabile.

Diagnosticul cert este histopatologi, prin biopsie ganglionara obtinuta prin punctie sau extirparea unui ganglion!

Anamneza specifica

In cazul pacientilor cu adenopatii se insista pe:

-          durata din momentul aparitiei,

-          prima statie ganglionara decelata daca sunt afectate mai multe grupe ganglionare,

-          durere,

-          infectii recente, inflamatii ale pielii sau leziuni in teritoriul afectat,

-          febra, transpiratii nocturne,

-          scadere ponderala,

-          faringite, gripa, boli eruptive cu rush cutanat

-          contact TBC

-          contact HIV,

-          consum de droguri, promiscuitate sexuala

Istoricul bolii in cazul pacientilor cu adenopatii palpabile

Tratamente anterioare pentru boli cu transmitere sexuala, anamneza sexuala, interventii chirurgicale sau transfuzii de sange, calatorii recente in alte tari, imunizari recente sau medicamente, rezultatul ultimului test PPD.

Examen obiectiv general

-          Semnele vitale, temperatura, semne ale unei scaderi ponderale recente

-          Examenul atent al tesuturilor in special in teritoriul ganglionilor afectati: eruptii culare, maculare/papulare, foliculare, papulo-scuamuoase.

-          Ochi: icter

-         

Cavitatea bucala/val palatin: petesii, faringite, amigdalite sa

-          Abdomen: ficat/splina

-          Extremitati: articulatii, inflamatii, efuziuni articulare.

Examen local

In infectii ganglionii pot fi inflamati reactiv sau infectia poate fi localizata in ganglioni - limfadenite.

Ganglionii infectati sunt:

   Fermi sau elastici, fluctuenti daca continutul este lichefiat (puroi) mariti si calzi. Inflamatia se poate extinde la tesutul supraiacent, care este rosu si cald.

   Daca infectia nu este tratata centrul ganglionului poate sa se necrozeze, rezultand in acumularea de lichid, cu fluctuenta abcesul apare ca un balon cu apa.

   Cunoasterea organelor de drenaj, fiecare ganglioni au teritorii de drenaj specifice, poate sa ne ajute la precizarea cauzei adenopatiilor.

   Dupa rezolvarea infectiei ganglionii pot sa ramana permanent crescuti elastici, moi, mici sub 1cm, fara caracteristicile descrise mai sus.

   Este posibil sa descoperim ganglioni palpabili mici, in teritoriul submandibular/amigdalian si la indivizii sanatosi. Acestea pot fi sechelari dupa faringite mai vechi sau infectii dentare.

In neoplazii: primare (limfoame) sau metastaze

In ambele cazuri acesti ganglioni sunt:

         Fermi, duri, blocuri ganglionare (atasati unul de celalalt), ficsi (imobili pe urile adiacente, in special cele profunde), cresc progresiv in dinamica procesului evolutiv.

         Localizarea ggl. poate fi sugestiva pentru sediul tumorii ( 25, 26, 27). Adenopatii bilaterale sugereaza procese maligne sistemice (limfoame) in timp ce adenopatiile localizate unor teritorii anatomice specifice sunt frecvent implicati in procese inflamatorii locale/neoplazii locale sau la distanta (adenopatia supraclaviculara din neopaziile digestive).

         Cresterea in volum a ganglionilor pe o singura parte a gatului in teritoriul lantului ganglionar anterior, se asociaza frecvent cu un carcinom cu celule scuamoase, oral sau faringian.

. 25 Adenopatie cervicala dr. . 26 Adenopatie cervicala dr.

sec. neo orofaringian

. 27 Adenopatie axilara stg. - metastaza de la un cancer pulmonar

Clasificare

Adenopatiile pot fi:

Localizate: Infectii - limfadenita acuta reactiva din infectii de focar sau neoplazii

Localizarea poate fi sugestiva pentru diverse etiologii:

o        occipitali - inflamatia/infectia scalpului, rubeola;

o        retroauriculari otita externa, rubeola;

o        preauriculari conjunctivite virale, otita externa, boala ghearelor de pisica;

o        cervicali anteriori - infectii faringiene, amigdale, tiroidite, limfoame, neoplasme.

o        submandibulari/submentonieri infectii orale, neoplasm;

o        cervicali posteriori inflamatii ale scalpului, rubeola, mononucleoza, HIV;

o        laterocervicali: limfom Hodgkin, TBC, alte neoplazii;

o        supraclaviculari neoplasmele gatului, pulmon, esofag, abdomen, san, limfoame;

o        axilari hidrosadenite, neoplasme: pulmonare, san, limfoame;

o        inghinali infectii genitale, sifilis, gonoree, alte boli venerice, Herpes genital, chlamydia, neoplasme, limfoame.

Generalizate de regula infectii sistemice, colagenoze si neoplazii:

1. Afectiuni maligne ale ganglionilor limfatici:

- limfoamele maligne (limfom Hodgkin sau non Hodgkin)

- leucemii (leucemii acute, leucemie limfocitara cronica, leucemie monocitara sa)

- metastaze ganglionare maligne

2. Afectiuni benigne ale ganglionilor limfatici

- sarcoidoza (boala Besnier-Boech-Schaumann);

- histiocitoza 'X';

- tezaurismozele (boala Gaucher, Niemann-Pick);

3. Boli infectioase:

-    infectii virale: Ebstein Barr, Citomegalovirus-mononucleoza infectioasa, HIV/SIDA;

-    boli eruptive: adenopatii cu rush sau exantem cutanat, adenopatii generalizate febra, +/- hepatosplenomegalie - de regula la copii (varicela, rubeola sa).

-    infectii bacteriene: scarlatina, difteria, sifilisul, bruceloza, boala ghearelor de pisica sa

-    infectii cu protozoare: toxoplasmoza sa

-    boli cu transmitere sexuala pot sa prezinte adenopatii fara alte manifestari sistemice de boala (HIV/sifilis). Diagnosticul este serologic.

4. Tuberculoza ganglionara

5. Colagenozele: artrita reumatoida juvenila boala Still, lupusul eritematos sistemic.

6. Imunizari recente se pot asocia cu adenopatii difuze.

Diagnostic pozitiv in cazul adenopatiilor

Laborator

Evaluare minima: hemoleucograma cu tablou, reticulocite, trombocite, transaminaze (ASAT, ALAT), bilirubina, fosfataza alcalina (FAL), Rx. pulmonar.

Teste diagnostice suplimentare:

PPD si anamneza pentru contact TBC sau TBC in antecedente.

Teste serologice pentru virusul Ebstein Bar (EB), toxoplasmoza, titrul Ac CMV, HIV.

Serologia hepatitelor virale daca testele hepatice sunt modificate.

Punctie sternala in caz de anemie, neutropenie, balsti elemente tinere in periferie, sau trombocitopnie.

Factor reumatoid (FR), Ac antinucleari (ANA) pentru adenopatii generalizate cu afectare articulara.

VDRL/FTA - sifilis

Diagnostic diferential:

In cazul adenopatiilor izolate se diferentiaza in functie de localizare de tumori ale glandelor salivare; procese patologice ale glandei tiroide; sa.

In adenopatiile generalizate diagnosticul diferential este cel etiologic.

Biopsia ganglionara este obligatorie in afara diagnosticelor clare: de ex. boli infectioase eruptive cu adenopatii generalizate, afectiuni virale (mononucleoza infectioasa) in care diagnosticul se confirma prin depistarea simptomelor, semnelor caracteristice cu tablou biologic si serologic cert, leucemii cu tablou biologic clar sa.

Biopsie obligatorie in cazul adenopatiilor izolate, fara semne de inflamatie acuta.

Punctia aspiratie diagnostica are o sensibilitate si specificitate mai redusa.

Examenul aparatului locomotor

Examenul aparatului locomotor pacientul trebuie dezbracat, examinat static si in miscare. Sistemul locomotor are trei componente majore: oase, articulatii si ligamente, muschi.

Simptomele

Simptomele majore ale suferintei sistemului locomotor sunt:

durerea: este simptomul subiectiv cel mai frecvent: intepatoare, lancinanta, sau pulsatila, vie sau surda. Ea poate fi continua sau intermitenta, progresiva sau alternanta ca evolutie, bine localizata sau difuza, superficiala sau profunda. Caracterul durerilor pe care le acuza bolnavul ne poate sugera de la inceput diagnosticul:

-  daca bolnavul acuza o durere lombara mai veche, care la un moment dat, in urma unui efort de ridicare, iradiaza intr-unul din membrele inferioare, ne vom gandi la posibilitatea unei hernii de disc cu lombosciatica.

-  daca durerea este fugace si cuprinde alternativ diferite articulatii, ne vom gandi la un reumatism poliarticular acut.

-  daca apare, cand la un genunchi, cand la celalalt si se insoteste de tumefactie articulara, hidrartroza intermitenta.

         impotenta functionala: al doilea sindrom subiectiv important. Poate sa fie partiala sau totala, poate sa intereseze un segment de membru in totalitate sau mai multe membre. Din punct de vedere al evolutiei, impotenta functionala poate fi:

-  trecatoare sau pasagera

-  definitiva sau permanenta

-  regresiva

-  stationara

-  progresiva

         tulburarile de sensibilitate: tulburari subiective ale sensibilitatii, sub forma unor diverse senzatii pe piele, in muschi, mucoase, in trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzatii anormale, amorteli, furnicaturi, intepaturi etc.). Aceste tulburari, frecvente in polinevrite, scleroza in placi, tabes etc. pot sa apara si in cervicartroze, hernii de disc sau alte afectiuni ale aparatului locomotor.

Examenul obiectiv

Examenul clinic obiectiv ale aparatului locomotor consta din inspectie, palpare si auscultatie, la care se vor adauga unele manevre specifice semiologiei acestui aparat, precum si determinarea mobilitatii pasive, efectuarea unor masuratori si examenul neurologic.

1. Inspectia

La inspectia articulatiilor se pot observa:

         tumefieri,

         modificari de culoare

         deformari: deviatia degetelor, scolioza coloanei vertebrale, flexia genunchilor, retractia degetelor piciorului

O atentie deosebita se va acorda distributiei regionale a modificarilor articulare, element important pentru diagnosticul artritelor.

Atitudinile vicioase si diformitatile pot sa determine pe bolnav sa se prezinte la medic, chiar daca nu sunt insotite de durere sau de impotenta functionala.

Atitudinile vicioase si diformitatile sunt in raport cu devierea segmentului fata de unul din urile de sectiune:

         Daca devierea se face spre ul medial = varus, daca devierea se face spre cel lateral = valgus.

         Fata de ul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poate face fie in sensul miscarii de flexie = genu flexum sau genu recurvatum, fie in sensul miscarii de extensie = hallux flexus sau hallus extensus

         Coloana vertebrala: devierea in flexie ventrala = cifoza; in flexie = lordoza; iar cea laterala = scolioza.

Tumori

Inspectia ne poate descoperi si existenta unor formatiuni tumorale maligne sau pseudo-tumorale, de obicei unice. Formatiunile tumorale benigne chiar daca destind mult tesuturile moi, nu le modifica aspectul: tenosinovitele exudative; chisturi sinoviale; bursite.

Palparea

Prin palpare se stabileste sensibilitatea, deformatiile articulare sau osoase; amplitudinea si forta miscarilor in fiecare articulatie; miscarile active si pasive; crepitatiile osoase sau miscarile anormale. Trebuie efectuata cu blandete, adesea cu evitarea miscarilor bruste, ample, dureroase.

Tegumentele

Elasticitatea tegumentului si a tesutului subcutanat trebuie si ea controlata. Uneori tegumentul prezinta ingrosari intinse, este foarte putin elastic si nu se poate misca pe tesuturile profunde subcutanate.

Temperatura locala

Orice proces inflamator se insoteste de cresterea caldurii locale. Osteitele, osteomielitele, artritele acute sau cronice se insotesc de cresterea temperaturii locale. Prezenta tumorilor osoase se pune in evidenta si prin cresterea temperaturii locale, unul din semnele clinice cele mai importante.

Crepitatiile osoase

Crepitatiile osoase sau cracmentele osoase = pocnituri imitand scartaitul zapezi). Acumularea de lichid in articulatii sau in bursele adiacente se recunoaste prin prezenta fluctuentei.

Este un semn palpator si auscultator, legat de existenta fie a unor afectiuni ale tesuturilor moi fie a unor afectiuni osoase degenerative. Poate fi normal.

Colectiile intra articulare

Sunt evidentiate prin palparea articulatiilor. Semnul prezentei unei colectii lichidiene = fluctuenta apare de obicei la locul in care inspectia a decelat existenta unei mariri de volum, insotita sau nu de roseata, durere sau caldura locala.

.28 Artrita acuta gutoasa .29 Colectie intra articulara

Durerea provocata

Palparea unei regiuni, poate sa dea bolnavului o senzatie dureroasa caracteristica anumitor afectiuni. In rupturile de menisc apasarea este dureroasa la interlinia articulara antero-interna sau antero-externa a genunchiului, iar in fracturile fara deplasare, punctul dureros corespunde nivelului traiectului de fractura.

Reflexele

O manevra neurologica importanta in examenul aparatului locomotor o reprezinta determinarea reflexelor osteotendinoase si cutanate. Pentru aceasta se aseaza bolnavul intr-o pozitie cat mai comoda in decubit dorsal.

. 30

Distributia osteoartritelor Distributia artritei reumatoide


Distribtia spondilartropatiilor Distributia gutei

Investigatii paraclinice

Radiografia osoasa standard

Punctie biopsie articulara, citodiagnostic, cultura

Biopsie sinoviala

Electrodiagnostic cu stimulare musculara

Artroscopie

Tomografie computerizata (CT)

RMN

Examenul sistemului motor

Membrele trebuie expuse complet, inspectate si palpate pentru detectarea atrofiilor, hipertrofiilor, fasciculatiilor, sau alte miscari involuntare (coree, mioclonii, tremor) sau dezvoltare asimetrica.

Flexia pasiva si extensia membrelor la un subiect relaxat da informatii asupra tonusului muscular.

Hipotonia/atrofia si atonia musculara

Hipotonia musculara se pune in evidenta prin palpare. Hipotrofia si atrofia musculara este definita prin scaderea fortei si tonusului muscular. La pacientii varstnici este frecventa prin scaderea masei musculare. Hipotrofia si atrofia musculara apare in:

Afectiuni ale aparatului locomotor.

Musculatura se atrofiaza rapid in orice afectiune care limiteaza posibilitatile de miscare. Simpla imobilizare spontana sau terapeutica a unui segment determina atrofia musculara.

Afectiuni neuromusculare:

         mielopatice: atrofia musculara progresiva: boala Aran-Duchennne, poliomielita, siringomielia, boala Werding-Hoffman (apare in copilarie de la radacina membrului)

         nevritice: polinevrite; radiculite; poliradiculonevrite: atrofii musculare localizate la extremitatile distale si tulburari de sensibilitate obiectiva; amitrofia Charcot-Marie: atrofii musculare localizate la membrele inferioare (cu picioare in varus ecvin) si superioare, ROT abolite; nevrite interstitiale Dejerin-Sottas: atrofii musculare care incep de la extremitatea distala, dureri la membrele inferioare, cifoscolioza, ataxie, sa.

         distrofice.

Hipertrofia musculara Hipertonia musculara Orice afectiune a aparatului locomotor declanseaza, un grad mai mic sau mai mare de contractura musculara, cu scopul de a se imobiliza segmentul in cauza in scop antalgic.

Poate sa fie fiziologica in profesiunile manuale si activitatea sportiva duc la hipertrofie musculara insotita de o crestere a randamentului muscular.

Exista insa unele afectiuni, manifestate prin hipertrofie musculara, cu randament muscular mult scazut. Pseudohipertrofia apare cand tesutul muscular este inlocuit cu tesut fibros sau material de depozit anormale (tezaurismoze).

Simptome asociate

Fasciculatiile - miscari anormale involuntare, fine, neregulate, vizibile sub piele. Indica leziuni de neuron periferic (degenerare nervoasa, leziuni nervoase sa.). Deseori apar si la persoane normale, in special la varstnici.

Miotonia, scaderea relaxarii musculare dupa o contractie sustinuta. Apare in distrofiile miotonice cu inabilitate de relaxare (de ex. sa desfaca si sa inchida rapid mana).

Evaluarea fortei musculare

Pentru pacientii oboseala musculara are mai multe sensuri: astenie, impotenta functionala sa. Oboseala musculara este strict localizata, apare la un anumit efort, este precipitata sau ameliorata de anumiti factori, si este asociata cu diverse semne si simptome. Pacientul intinde membrele. Membrul cu afectat cade rapid, prezinta tremor, sau alte miscari involuntare.

Forta musculara evaluata prin opunerea de rezistenta este de regula diminuata. Durerea musculara sau articulara premerg unei contractii active. In asteniile musculare isterice forta musculara este nemodificata.

Tabel. 4. Examenul sistemului muscular si osteoarticular

Pacientul in picioare: Notam mersul si postura. Cerem pacientului sa mearga cel putin 10 m si notam mersul, postura si miscarile articulatiilor la mers. Notam simetria si alinierea scapulei si a crestelor iliace. Inspectam coloana vertebrala cervicala, toracala si lombara. Palpam coloana vertebrala, deformatii, zone dureroase. Testarea mobilitatii coloanei. Cerem pacientului sa se aplece din bazin - flexia anterioara. Cerem pacientului sa se aplece spre spate - extensia coloanei vertebrale. Cerem pacientului sa se incline lateral flexia laterala.

Pacientul sezand:  Mainile si articulatia radiocarpiana Inspectam mainile si incheietura mainilor. Palpam articulatiile interfalangiene, metacarpo-falangiene, radiocarpiene bilateral Prezenta deformatiilor articulare, durere, inflamatie, noduli: degenerativi, inflamatori.

Antebrat, brat , umar: Cerem pacientului sa execute pronatia si supinatia, extensie-flexie cu palma pe suprafata ariculara: cracmente, crepitatii osoase. Inspectam si palpam articulatia la cotului. crepitatii in timpul flexiei si extensiei. Testam forta musculara a membrelor superioare: cerem pacientului sa flecteze bratele si ne opunem flexiei cu mainile.

Gatul: Palpam coloana cervicala Amplitudinea miscarii: flexia barbiei pe torace; extensia gatului; flexia laterala - sa atinga cu urechea umarul de fiecare parte; rotatia - sa intoarca privirea catre fiecare umar.

Pacientul in decubit dorsal Glezne si Picioare: Palpam articulatiile metatarsofalangiene. Testam amplitudinea miscarii pasive la articulatia coxofemurala bilateral, extensia sciaticului Evaluarea fortei musculare: cerem pacientului sa flecteze picioarele si ne opunem flexiei cu mainile.

Membrele inferioare: Palpam musculatura membrelor inferioare, evaluarea fortei musculare. Abductia fortata ( se pun mainile pe zona laterala a genunchilor si se face abductia). Examinatorul cere, pacientului cu membrele inferioare in abductie, sa faca adductia, tinand palmele pe partea interna a geunchilor Palpam articulatia genunchilor. Flectam genunchii si palpam pentru crepitatii osoase. Examinarea se face bilateral, simetric