Aspectul clinic general

Aspectul clinic general

Aspectul general al bolnavului poate fi sugestiv: anxietate, depresie, facies suferind, neliniste sa. Alterarea starii de constienta: somnolenta, obnubilare, coma.

Atitudine

Atitudinea poate fi activa participa la evenimentele din jur sau pasiva pacientul este inert, apatic, nu coopereaza la examinare. Ortopnee in insuficienta cardiaca/ criza de astm bronsic.

Pozitii antalgice

-   

Pozitia de ruga mahomedana genupectorala in pericardita exudativa

-    Anteflexie cu pumnul in epigastru pentru calmarea durerii in pancreatita, ulcer perforat

-    Pozitia cocos de pusca in meningite decubit lateral drept cu extensia capului si flexia coapselor si a gambelor

-    In lombalgii violente coloana lombara este flectata antalgic

-    Pacient palid, nelinistit in colica renala nu isi gaseste pozitia

Mersul si postura

-    Mers ebrios cu baza de sustinere larguta- ataxia cerebeloasa sau etilsmul acut

-    Mers leganat - de rata - in miopatii, luxatii congenitale de sold

-    In boala parkinson bolnavul parca fuge dupa centrul de greutate : pasi mici, corpul aplecat inainte

-    Mersul stepat ridicarea exagerata a genunchiului si aruncarea telor care lovesc solul pareza de sciatic popliteu extern

-    Mers talonat ridicarea exagerata a gambelor si atingerea solului initial cu calcaiul apoi cu ta

-    Mers forfecat in paraplegia spastica

Tremorul

-    Tremor de repaus in boala Parkinson, cu frecventa joasa si amplitudine mare asociat cu alte semne extrapiramidale

-    Tremorul alcoolic : frecventa medie, amplitudine mare, mai accentuat cand itinde mainile si inchide ochii

-    Tremorul din hipertiroidism-

-    Sindromul hiperkinetic

-    Tremorul cerebelos - apare intentional si dispare in repaus, cu frecventa joasa si amplitudine mare

-    Asterixis- sau flapping temor- tremorul caracteristic insuficientei hepatice

Faciesul

Expresia caracteristica a bolnavului :

-    Faciesul pletoric- la obezi : coloare rosu aprins, congestionat

-    faciesul mitral : cianoza pometilor, a buzelor

-    Faciesul in Cushing: fata rotunda, de luna plina, cu hirsutism la femei (diabetul femeilor cu barba)

-    Faciesul vultuos in stari febrile

-    Faciesul infiltrat cu aspect buffi, disparitia pilozitatii in treimea externa a sprancenelor

-    Faciesul hipocratic: palid, teros, ochii infundati in obite in peritonitele terminale

-    Faciesul din hipertiroidie: exoftalmie bilaterala, fanta palpebrala largita, privire stralucitoare, anxioasa, sindrom hiperkinetic

Statusul nutritional

Starea de nutritie se defineste prin indicele de masa corporala (IMC), valabil pentru cei intre 18-70 de ani. IMC = Greutatea (Kg)/Inaltimea² (metri).

Obezitatea

Definitie cresterea IMC peste 25Kg/m².

Tipuri de obezitate

o        Hiperpalzica din copilarie

o        Hipertrofica de aport

o        Andrioda dispozitie rizomelica

o        Ginoida dispozitie fesiera si pe coapse

o        Abdominala

Tabel 2. Clasificarea statusului nutritional in functie de

Indicele de masa corporala (IMC)

Status nutritional IMC (Kg/m² )

O circumferinta a taliei de peste 88cm pentru femei sau 102cm pentru barbati (obezitatea abdominala) este, de asemenea, un indiciu de risc cardiovascular crescut.

Cand IMC este mai mare de 30 rata mortalitatii este cu aproximativ 50% mai mari decat la cei normoponderali.

Simptome asociate obezitatii

Sunt legate de afectiunile frecvent asociate supraponderalitatii si obezitatii:

         Risc crescut de ateroscleroza si complicatiile sale prin hipercolesterolemii, hipertrigleridemii

         Moarte subita

         Boli cardiovasculare: infarct miocardic, cardiopatie ischemica sa.

         Diabet zaharat obezii au un risc de 2xmai mare de a dezvolta diabet zaharat decat normo ponderalii.

         Osteoartropatii: genunchi, sold datorita excesului de presiune prin exces de greutate. Guta (exces de acid uric in sange care se precipita intra si periarticular

         Tulburari de respiratie

o        insuficienta respiratorie restrictiva

o        Sindromul Picwick;

o        sleep apneea oprirea respiratiei pe perioade scurte poate produce tulburari paroxistice de ritm si moarte subita. Riscul creste cu gradul excesului ponderal. Scaderea ponderala amelioreaza aceste tulburari de respiratie nocturna.

         Litiaza biliara cea mai frecventa la obezi. Chiar scaderea ponderala rapida creste riscul de aparitie a litiazei biliare.

         Insuficienta venoasa si limfatica cronica

         HTA, AVC hemoragic sau ischemic

         Complicatii ale sarcinii: hipertensiune, diabet zaharat, eclampsie sa.

         Tulburari ale ciclului menstrual, amenoree sterilitate primara sau secundara, sindromul ovarului polichistic.

         Cancere: de san, uter, col si ovar, ca biliara la femei. La barbatii obezi cancere de colon, rect si prostata.

Ultimele guidelines-uri internationale de preventie cardio-vasculara delimiteaza un grup de factori de risc crescut: sindromul metabolic.

Sindromul metabolic este definit prin prezenta a cel putin 3 din urmatorii factori de risc:

o        Circumferinta taliei de peste 88cm la femei sau 102cm la barbati

o        hipertrigliceridemie (150mg% sau peste)

o        scaderea HDL sub 60mg% (la femei sub 50 mg%)

o        TA 130/85mmHg sau peste

o        Glicemia a jeune 110 mg% sau mai mare

Sindromul metabolic este corelat cu hiperinsulinism si insulinorezistenta care in timp duce la diabet zaharatsi/sau complicatile acestuia.

Modificarea dietei, scaderea in greutate si cresterea activitatii fizice sunt foarte importante pentru controlul greutatii, cresterea masei musculare - cel mai mare utilizator de energie, scaderea tesutului adipos - inert metabolic si in final scaderea riscului cardiovascular.

Subnutritia

Definitie: IMC sub 18,5Kg/m² sau pierderea a peste 10% din greutate in 3 luni. Cand aportul caloric si nutritiv este insuficient organismul utilizeaza rezervele pentru consumul energetic bazal si rezulta denutritia sau emacierea.

Denutritia extrema se numeste casexie.

Cauze:

         aport caloric/energetic/calitativ inadecvat: postul prelungit; dietele vegetariene; curele severe de slabire sub 400 kcal/zi; sarcina si lauzia; cresterea necesarului metabolic: arsuri extinse, sindroame febrile prelungite, hipertiroidii, tulburari psihice, episoade maniacale

         malabsorbtia principiilor nutritive

         pierderi excesive de lichide sau de elemente nutritive prin diaree prelungita, poliuria din insuficienta renala, sindroame de malabsorbtie, boli hepatice, boli renale cronice, dializa, sindrom de stomac operat, rezectii intestinale extinse, sa.

         infectii cronice severe care duc la emaciere: supuratii pulmonare cronice; TBC; HIV, neoplazii, diabetul zaharat, dializa, insuficienta renala

         consum cronic de alcool, dependenta de droguri, consum de medicamente cu efect catabolic: imunosuoresoare, citostatice sa.

Simptome asociate

Cele mai evidente semne ale deficientei protein-calorice este diminuarea greutatii si a tesutului celular subcutanat (tesutul adipos).

Pierderea tesutului adipos este primul semn notabil: obrajii sunt supti, ochii sunt cu privirea stearsa, infundati in orbite.

Daca deficienta protein-calorica este severa, adultii pot pierde pana la jumatate din masa corporala, copii chiar mai mult. Oasele devin vizibile si proeminente, pielea este subtire si uscata, cu turgor diminuat, rece. Parul este friabil, uscat fara luciu.

Alte simptome:

-    astenie,

-    frilozitate

-    diaree

-    pierderea apetitului

-    iritabilitate

-    apatie

-    uneori hipo- sau areactivitate, pana la stupor

La copii cu malnutritie severa poate sa apara tulburari de comportament si retard mintal.

Scade imunitatea cu risc crescut de infectii.

Examenul fizic

Semne de malnutritie:

-    tegumentele trebuie observate atent: grad de umiditate, culoare, atrofii, petesii, echimoze sa.

-    tesutul celular subcutanat: pliul cutanat este diminuat pe burta si la brate. Pot sa apara edeme prin hipoproteinemii secundare

-    gura: stomatita angulara, glosita, edem sau sangerari gingivale, starea danturii

-    depigmentarea parului, unghii friabile, culoarea alba a patului unghial in hipoprtoeinemii severe

-    Sistemul muscular: hipoton hipotrof

-    la ex. neurologic: dezorientare, hipo-/ areflexie, tulburari motorii sau senzoriale

Perimetrul bratului la adulti - prin masurarea tricepsului la jumatatea bratului se estimeaza cantitatea de grasime din organism deoarece se considera ca in muschi se depoziteaza 20% si astfel se pot evalua rezervele energetice ale organismului.

Pe baza perimetrului bratului la adulti masa musculara poate fi: normala, la limita, scazuta, pierduta.

Tabel 3. Perimetrul bratului la adulti si masa musculara

Standard %	Barbati cm2	Femei cm2	Masa musculara
100+/-20	54+/-l1	30+/-7	Normala
75	40	22	La limita
60	32	18	Scazuta
50	27	15	Pierduta