I.1. EVALUARE IMEDIAT POSTPARTUM

Primele 2 24 ore dupa nastere si delivrenta (a 4-a perioada a nasterii) este o perioada critica. Cea mai frecventa complicatie ce poate apare este o hemoragie postpartum in aceasta perioada. Obligatiile nursei:

1. va verifica inaltimea fundului uterin frecvent si va masa cu blandete corpul uterin daca acesta nu va avea o consistenta crescuta.

2. va inspecta plaga perineala frecvent, si va anunta sangerarea vizibila.

3. va evalua semnele vitale la intervale in functie de starea de sanatate a femei.

4. va evalua ca urinara. Se poate reduce reflexul de mictiune datorita traumatismului obstetrical, anesteziei si durerii datorate solutiilor de continuitate perineale. Repletia completa a cii urinare poate mobiliza uterul in sus si in lateral.

5. va evita sa lase pacienta singura, in aceasta perioada, deoarece modificari importante ale starii ei pot apare brusc.

I.2. EVALUAREA PERIODICA POSTPARTUM Nursa are obligatiile:

1. va verifica consistenta uterului la intervale regulate.

2. va face inspectia perineului regulat pentru a supraveghea sangerarea:

a. nursa va nota culoarea, cantitatea si mirosul lohiilor (exteriorizate la nivelul perineului).

b. nursa va numara torsoanele perineale pline la fiecare 8 ore.

3. va evalua semnele vitale cel putin 1data/zi, mai des la indicatia medicului.

4. va evalua functia de excretie urinara si digestiva.

5. va evalua priceperea mamei si familiei in ingrijirea copilului.

6. va evalua angorjarea sanilor si starea mameloanelor.

7. va face inspectia membrelor inferioare pentru a decela semnele unei tromboflebite si a prevenii trombembolismul si va executa semnul Homans.

8. va evalua plaga de perineotomie pentru aparitia semnelor de infectie si pentru a evalua vindecarea.

I.3. PROBLEMELE PACIENTEI SI DIAGNOSTICE NURSING

1. potentialul de complicatie: sangerare dupa nasterea vaginala, atonie uterina, nastere pe cale inalta, epiziotomie.

2. alterare a confortului (dureri lombare, durere uterina, angorjarea sanilor, edemul plagii de epiziotomie, hemoroizi) datorita procesului de travaliu si nastere.

3. mictiune imposibila si retentie urinara prin traumatismul cal.

4. constipatie datorata scaderii tonusului muscular intestinal, reducerii ingestiei de alimente si fluide in travaliu, durerii perineale, epiziotomiei si hemoroizilor.

5. potentialul de infectie, in relatie cu un travaliu prea lung cu o nastere vaginala cu solutiile de continuitate, cu anemia sau igiena deficitara.

6. deficit de cunostiinte datorita unei pregatiri defectuase in vederea obtinerii unui copil si asumarii rolului de parinte, lipsa de inceredere in fortele proprii.

7. legatura defectuoasa mama- nou-nascut datorita: mamei in varsta, starii civile, factorilor socio-economici, separarii de copil.

8. anxietate datorita incapacitatii mamei sa se integreze si sa treaca prin experienta de travaliu, adaptarea la noul membru de familie, oboseala cronica, lipsa de experienta in ingrijirea copilului.

I.4. INTERVENTII NURSING

I.4.1. INGRIJIREA IMEDIAT DUPA NASTERE

A. In prima ora dupa nastere (al 4-lea stadiu al nasterii), moasa :

1. va asigura un mediu linistit in jurul femeii si al familiei si o va incuraja sa se odihneasca cat mai mult posbil.

2. va evalua semnele vitale materne la fiecare 15 minute, sau mai frecvent in functie de starea femeii.

3. va evalua dimensiunile si pozitia uterului de cate ori verifica semnele vitale. Inaltimea uterului trebuie sa fie la nivelul ombilicului sau sub el, si pe linia mediana

a)         daca uterul este latero deviat ca urinara este probabil plina.

b)        daca corpul uterin nu are consistenta crescuta sora va masa bland uterul si va exprima cheagurile care se pot acumula la nivelul cavitatii uterine.

c)         va invata femeia sa-si maseze singura uterul si ii va explica motivele pentru fiecare actiune pe care o executa.

4. va face inspectia perineului pentru a decela semnele de sangerare, inclusiv formarea hematoamelor. Se va imbunatatii confortul pacientei si va reduce riscul de inflamatie al plagii prin aplicarea in zona perineala a unei pungi cu gheata.

5. va evalua fluxul sangerarii vaginale.

Minim	Apare sangerare doar la masaj, sau pe lenjeria intima sangele este prezent doar in jurul torsonului vaginal, doar pe o suprafata de 25 mm 2/ ora
Mic	Mai putin de 100 mm 2/ ora sangerare in jurul torsonului vaginal, pe lenjeria intima.
Moderat	Mai putin de 150 mm 2/ ora sangerare in jurul torsonului vaginal, pe lenjeria intima.
Mare	Lenjerie intima plina de sange intr-o ora.

I.4.2. INGRIJIRE POSTPARTUM PERIODICA

A. Masuri de oridin general Moasa are urmatoarele obligatii:

1. va diminua cat poate intreruperile din afara. Va promova existenta unui mediu inconjurator linistit care sa permita perioade frecvente de odihna pacientei.

2. va evalua inaltimea si consistenta uterului si semnele vitale 1 data / zi sau mai frecvent daca primeste indicatie.

3. va face inspectia perineului, zilnic pentru a vedea semnele de vindecare sau semnele de sangerare sau infectie.

4. va evalua starea sanilor zilnic.

5. va evalua comunicarea mama - nou-nascut si relatia pacientei cu familia.

6. daca pacienta este Rh negativa, va evalua necesitatea de a-i administra imunoglobulinaantiRh, daca pacienta are indicatie, in primele 72de ore de la nastere.

7. se va vaccina antirubeolic daca pacienta nu are imunitate la rubeola.

B. Ingrijirea perineului. Moasa are urmatoarele obligatii:

1. va invata pacienta sa-si ingrijeasca singura perineul, sa se spele locql cu apa calduta dupa fiecare mictiune sau scaun, si in general de cateva ori pe zi pentru a intretine confortul, curatenia si a favoriza vindecarea.

2. poate sfatui lehuza sa-si faca bai de sezut cu acelasi scop.

3. va invata femeia sa aplice torsoanele perineale, atingandu-le doar pe dinafara, deci mentinand curata portiunea care va fi aplicata pe plaga perineala.

4. va invata femeia sa foloseasca comprese calmante sau spray-uri cu analgezice sau unguente pentru a scadea disconfortul perineal.

5. va invata femeia sa-si contracte muschii fesieri inainte de a se aseza in sezut pentru a scadea disconfortul perineal atunci cand se aseaza pe scaun.

C. Mictiunile Moasa are urmatoarele obligatii:

1. sa verifice modul in care mictioneaza femeia. majoritatea femeilor au diureza suficient de mare in primele 8 ore de la nastere.

2. daca in cursul nasterii pacienta a suferit leziuni sau traumatisme la nivelul meatului urinar sau al cii este posibil sa fie necesara cateterizarea ei pana cand cedeaza inflamatia tractului urinar.

3. va sfatui lehuza sa urineze la cateva ore pentru a-si mentine cat mai mult timp ca goala, ce conduce la scaderea durerii uterine si la cresterea confortului.

D. Ingreijirea sanilor Moasa are urmatoarele obligatii:

1. va evalua starea sanilor si a mameloanelor. Va face inspectia mameloanelor pentru a constata dacaa apare inrosirea lor, leziuni, erodari sau fisuri. In cazul zonelor eritematoase se pot aplica unguente cu vitamina A si D, creme cu lanolina si se recomanda expunerea la aer sa se usuce cate 15 minute, de cateva ori pe zi.

2. va invata pacienta sa-si spele sanii cu apa calduta si fara sapun. Aceasta va impiedica indepartarea lipidelor protectoare proprii pielii.

3. va invata femeia sa poarte sutiene sau suspensoare la nivelul sanilor care sa ofere o sustinere buna si ziua si noaptea.

4. se pot administra preparate de bromocriptina care suprima lactatia si previn angorjarea sanilor la femeile care vor alimenta artificial nou-nascutul.

5. va face controlul sanilor pentru a constata daca sunt prezente semne de angorjare (inflamatie, sensibilitate, tensiune si aparitia stralucirii tegumentului).

a. daca sanii sunt angorjati si pacienta alapteaza:

I. se permite dusul cu apa calda sau fierbinte cu lasarea torentului de apa sa curga peste sani pentru a imbunatatii confortul.

II. se recomanda aplicarea de comprese calde la nivelul sanilor.

III. pentru ameliorarea confortului si pentru a aduce mamelornul intr-o forma mai potrivita pentru alaptarea nou-nascutului se recomanda exprimarea unei cantitati de lapte manual sau cu ajutorul pompelor speciale.

IV. moasa va ingriji nou-nascutul

V. moasa va administra un analgezic usor pentru ameliorarea durerilor.

b. daca sanii sunt angorjati si pacienta nu alapteaza, moasa:

I. va invata pacienta sa poarte sutiene stranse si ziua si noaptea

II. va sfatui femeia sa evite atingerea sanilor cu mainile deaoarece aceasta duce la stimularea productiei de lapte

III. va sugera aplicarea de pungi cu gheata pe sani pentru confort.

IV. moasa va administra analgezice la nevoie.

E. Mod de alimentatie si functia de excretie Moasa are urmatoarele obligatii:

1. va recapitula impreuna cu pacienta lista de alimente recomandate.

2. va accentua necesarul de alimente bogate in fier, proteine si vitamine pentru a grabi procesul de vindecare. Activitatea intestinala este incetinita datorita tonusului musculaturii abdominale care este scazut, efectelor anestezicelor, efectului progesteronului si aportului scazut de alimente solide in timpul travaliului. Pentru restabilirea unui tranzit intestinal normal va recomanda un aport adecvat de fluide, fructe proaspete si legume cu concentratie inalta de fibre alimentare.

3. va reaminti femei ca in timpul nasterii nu a pierdut tot excesul ponderal pe care l-a castigat in timpul sarcinii. In lehuzie va mai pierde aproximativ 3 kg.

4. daca femeia alapteaza ea are nevoie de un aport aditional de 500-900 cal/zi pentru productia de lapte. De asemenea, are nevoie de un aport proteic cu 20 g mai mare decat inainte de a obtine sarcina, de asemena, si suplimente de calciu, fosfor, vitaminele D, E, A, C, B1, B2 niacina zinc si iod.

6. aparitia primului scaun poate fi intarziata datorita hemoroizilor, plagii de perineotomie si durerilor date de alte solutii de continuitate.

7. va incuraja mobilizarea pacientei precoce si frecvent.

F. Exercitii fizice

1. moasa va explica lehuzei care sunt obiectivele exercitiilor fizice postpartum: recapatarea tonusului muscular si al aspectului trupului, imbunatatirea confortului.

EXERCITIILE POSTPARTUM pentru seul perineal:

                Pot fi executate in pat. In timp ce sta culcata pe spate pacienta tine membrele inferioare intinse si face extensie dorsala a piciorului, apoi face flexia completa a membrului inferior si face flexia ventrala a piciorului. Se repeta de 10 ori.

                Pacienta isi contracta muschii fesieri, numarand pana la 5 si apoi se relaxeaza; isi contracta muschii fesieri si isi strange coapsele numarand pana la 7 si apoi se relaxeaza. Repeta exercitiul incercand sa contracte si anusul numarand pana la 10 si apoi se relaxeaza.

EXERCITIILE PENTRU PERIOADA URMATOARE, DE RECUPERARE

(dupa ce face prima vizita postpartum la medic)

Bicicleta intareste coapsele, abdomenul si talia.

                Pacienta se intinde pe spate, pe podea, cu bratele intinse pe langa corp si palmele spre podea. Incepe miscari de rotatie ca si cum ar merge pe bicicleta aducand genunchii cat mai aproape de piept si apoi intinzand picioarele cat mai bine, la o viteza moderata fara sa oboseasca. Va respira profund si rar.

EXERCITII PENTRU FESE

                Pacienta se intinde cu fata in jos si isi mentine membrele inferioare intinse. Ridica membrul stang in aer apoi repeta cu membrul drept (simte contractia la nivelul feselor). Isi va mentine soldurile pe podea. Repeta de 10 ori.

EXERCITII PENTRU TALIE

                Pacienta sta in picioare cu picioarele departate, isi tine bratele pe langa corp, ridicate la nivelul umerilor, cu palmele in jos, isi balanseaza corpul in cele doua parti laterale, in fata si in spate, simte efortul la nivelul taliei.

G. Mobilizarea si perioadele de odihna

1. Majoritatea pacientelor se mobilizeaza in primele 8-l2 ore dupa delivrenta sau mai devreme.

2. Atunci cand va ajuta pacienta sa se mobilizeze prima data, sora o va pune sa stea mai intai 5 minute pe marginea patului si apoi o va mobiliza insotind-o pentru a evita caderea cauzata de ameteala sau de lipotimie.

3. nursa va sfatui femeia sa se odihneasca cel putin 30 de minute atunci cand ajunge acasa dupa externare si sa se odihneasca de mai multe ori in cursul unei zile in primele saptamani.

4. nursa va sfatui femeia sa se rezume la activitatile casnice la nivelul unui singur etaj si sa evite urcarea scarilor pe cat posibil in primele cateva zile.

H. Abstinenta sexuala

1. Activitatea sexuala trebuie evitata, pana cand plaga perineala sau plagile uterine s-au vindecat.

2. Vindecarea apare de obicei in 2-4 saptamani. Totusi pacienta trebuie sa faca o vizita de evaluare la sora maternala sau la doctor inainte de a-si relua activitatea sexuala. Trebuie revazute metodele de anticonceptie.

3. Pentru femeile care isi alimenteaza artificial nou-nascutii menstra ca reaparea la 4-8 saptamani.

4. La femeiele care alapteaza menstra reapare, de obicei la 4 luni dar poate fi absenta si numai 2-l8 luni postpartum.

I. Necesitati personale

1. nursa va sfatui femeia sa-si rezerve un interval mic de odihna, in liniste, doar pentru ea, la domiciliu si o va ajuta sa stabileasca scopuri realistice in propria arie de interes sau de activitati.

2. nursa va sfatui cuplul sa-si rezerve timp pentru a restabili relatia dintre cei 2 si pentru a-si reinnoi relatiile sociale si zone de interes.

I.5. EVALUARE - REZULTATE ASTEPTATE:

1. Este absenta sangerarea vaginala. Uterul are consistenta mare, lohiile scad in cantitate si se decoloreaza, semnele vitale sunt normale, hematocritul are valori normale, fundul uterin are inaltime si pozitie normala, nu se exteriorizeaza la nivelul vaginului cheaguri si fragmente tisulare.

2. Pacienta remarca scaderea disconfortului. Este capabila sa aiba grija de ea si de nou-nascut.

3. Urineaza fara disconfort si spontan.

4. Constipatia este absenta. Consuma alimente bogate in fibre alimentare si foloseste agenti de inmuiere a scaunului.

5. Sunt absente semne de infectie. Semnele vitale sunt normale ca si analizele de laborator. Nu exista eritem anormal la nivelul perineului. Nu exista secretii purulente, nici lohii mirositoare nici acuze urinare, nici durere, sau inflamatie la nivelul membrelor inferioare.

6. Pacienta demonstreaza capacitatea de a ingriji nou-nascutul. Arata incredere in ea, in ceea ce priveste ingrijirea nou-nascutului.

7. Pacienta demonstreaza o legatura profunda mama - nou-nascut, il supravegheaza permanent, ii spune pe nume, ii vorbeste. Arata semnele ca va avansa la etapa de asumare. Participa zilnic la ingrijirea nou-nascutului.

8. Comunica scaderea anxietatii, vorbeste despre travaliu si nastere, discuta despre programul nou-nascutului, face uri pentru menajul casei si ajutorul in acest scop si vorbeste despre reluarea unor activitati sociale.