Patologie laringiana

PATOLOGIE LARINGIANA

Particularitati care cresc susceptibilitatea la obstructii laringiene

dimensiunea mica a laringelui in totalitate

particularitati ale regiunii supraglotice: 939h72j

unghi ascutit intre epiglota si glota

epiglota lunga, cu plici laterale largi

scheletul cartilaginous este moale

tendinta edemului laringian de a disemina rapid in toata regiunea, datorita structurilor laxe si bogatiei tesutului limfatic

particularitati ale regiunii subglotice( corzi vocale-> marg. Inf. a cricoidului):

zona rigida

tendinta la difuziune a edemului

caracter marcat reflexogen

Tabloul clinic al laringitelor acute realizeaza sdr. laringian, definit de:

dispnee

disfonie

tulburari de deglutitie

Dispneea laringiana = urgenta cu risc vital, necesitand reabilitarea promta a permeabilitatii cailor aeriene. Este de tip inspirator si poate apare datorita obstructiei CRS, de la niv. epiglotei pana la trahee.

Etilogie

Cauze inflamatorii si infectioase (punctie de localizare)

laringita acuta catarala

laringita striduloasa

laringita edematoasa supraglotica( bacteriana)- epiglotita acuta

laringita edematoasa subglotica(virala)

laringotraheobronsita sufocanta pseudomembranoasa( Chevalier-Jackson)

Aspiratia de corpi straini

Cauze functionale: laringospasm( hipocalcemie)

paralizia de corzi vocale

laringomalacia

Cauze tumorale: angiom subglotic

papilomatoza laringiana

chist laringian

Cauze malformative: hipoplazie

membrane laringiene

stenoze laringiene cong. Sau dobandite

Semiologie clinica

Durerea laringiana are caracter obstructive inspirator, cu bradipnee si se asociaza cu zgomote respiratorii anormale:

Stridor(cornaj) inspirator, audibil de la distanta, de tonalitate variabila( inalta cu obstacolesupraglotice si mai grava in cele subglotice)

Zgomot de falfait de drapel- produs de incarcarea laringotraheala cu secretii sau prin prezenta unui corp strain

Tiraj suprasternal si supraclavicular

In forme severe tiraj substernal si intercostals+/- batai ale aripilor nasului

Tusea ragusita sau latratoare si agraveaza dispneea.

MENTIUNE:

la sugar bradipneea este adeseori inlocuita cu polipneea

diagnosticul dificil cand bolnavul se prezinta in stadiul avansat, cyanotic, in stop respirator sau in Icprin HTAP sau coma anoxica semnele mentionate pot fi diminuate sau absente.

Semne de gravitate pt. durerea laringiana:

aparitia cianozei, transpiratiei, paloare

cianoza intense neameliorata de oxigenoterapie

HTA

Inlocuirea bradipneei cu tahipnee superficiala, aritmie cardiaca

Episoade repetate de apnee, in cursul carora cianoza se intensifica

Tulburari ale starii de constienta

Hipotonia musculara

aparitia perturbarilor gazoase sangvine, cu hipoxemie si hipercapnie(Pa CO2>/=60-65mm Hg)

scaderea MV bilateral, hipoventilatie alveolara

trecerea de la std. de lupta pt. aer la std. de epuizare( stopul cardiorespirator poate surveni in orice moment)

O falsa acalmie respiratorie( scaderea FR si tirajului) poate reprezenta debutul epuizarii.

Disfonia dependenta de modificarile corzilor vocale( inflamatii, alte leziuni)

vocea: ragusita, aspra sau rugoasa, alteori stridenta datorita unui effort vocal excesiv sau stinsa pana la afonie

in general, vocea este: infundata, nazonata obstr. supraglotice

ragusita, stinsa afectarea regiunii glotice

N/ stinsa obstr. subglotice

Tulburari de deglutitie datorate modificarilor de motilitate faringiana, cu insuficienta ascensionare a laringelui in timpul deglutitiei. De aceea pot surveni cai false de deglutitie si complicatii grave bronhopulmonare, prezente doar in epiglotita acuta:staza salivara, disfagie, odinofagie( durere la deglutitie)

I. EPIGLOTITA ACUTA

Debut brusc cu detresa respiratorie importanta, cu stridor inspirator. Simptomele se agraveaza in 4-7 ore.

Dispneea inspiratorie severa se asociaza cu disfagie, sialoree. Copilul prefera pozitia sezanda, cu capul in hiperextensie, gura deschisa, limba proiectata in afara.Prezinta stare toxica cu hipertermie( se poate decela o bacteremie).

Netratata mortalitate 25%.

In cazul suspiciunii acestui diagnostic, sunt interzise:

decubitul dorsal al copilului( risc de cadere post. a epiglotei)

ex. laringelui cu spatula laringospasm deces.

Ex. ORL ( laringoscopie directa): epiglota tumefiata, rosie, asemanatoare cu o cireasa.

Rx cervicala profil: epiglota latita, rotunjita= semnul degetului mare. Daca ex. ORL e sugestiv, nu se mai efectueaza Rx.

II. LARINGITA ACUTA SUBGLOTICA (LARINGOTRAHEOBRONSITA VIRALA)

Sediul edemului: intre marginea libera a corzilor vocale si originea traheei, care poate fi afectata

Semnele de obstructie laringiana progreseaza treptat, ating maxim la 2-3 zile, apoi retrocedeaza treptat

ORL( laringoscopia directa) edem important care obstrueaza pasajul laringian, cu sediu subglotic.

Rx cervicala (incidenta A-P) . ingustarea importanta a coloanei de aer la nivel laringian si traheal.

III. FORMA GLOTICA DE LARINGITA EDEMATOASA

etiol. difterica( f. rara astazi): stare toxica, adenopatie importanta latero-cervicala si submandibulara, paloare, stare toxica+/- coriza(?) serosanguinolenta unilaterala.

Laringoscopic: false membrane alb- cenusii in faringe si la ni. Corzilor vocale, cu sangerare la locul de desprindere.

IV. LARINGOTRAHEOBRONSITA BACTERIANA PSEUDOMEMBRANOASA SUFOCANTA(Chevalier- Jackson)

f. grava la sugar

initial durerea e de tip laringian, apoi devine mixta datorita extinderii si participarii traheo-bronsice

deseori complica o infectie virala( gripa, rujeola)

starea generala se altereaza rapid, devenind toxica, asfixia e incomplet ameliorata de intubatia traheala/ traheostomia effectuate precoce.

Prognosticul e f. sever= deces in majoritatea cazurilor.

Laringoscopia directa: hyperemia mucoasei, edem, false membrane fibrinoase sau chiuar mulaje fibrinoase la nivel laringian si traheobronsic.

V. LARINGITA STRIDULOASA( LARINGITA ACUTA SPASMODICA)

det. de o inf. virala minora a cailor aeriene, factori alergici, psihologici sau survine la spasmofilici

cel mai frecvent e afectat copilul anxios si hiperexcitabil, exista predispozitie familiala

caracter recidivant, in aceeasi noapte sau in zilele urmatoare: brusc apare sdr. de sufocare( cel mai frecvent noaptea), inspir dificil, bradipneic si zgomotos, anxietate, spaima, tahicardie, tegumente reci si umede, episoade de cianoza in absenta febrei)

vocea ragusita, tuse latratoare, metalica

evol. Benigna, dureaza 1-2 ore si deseori durerea cedeaza fara tratament; pana cand copilul ajunge la medic, se mentine raguseala usoara si tusea.

VI. EDEMUL LARINGIAN ALERGIC

dupa intepaturi de insecte sau medicamentos

debut acut cu sdr. obstructiv, uneori f. intens

asociaza urticarie, edem al fetei si durere de tip astmatiform sau chiar soc anafilactic

VII. LARINGOMALACIA

cea mai frecventa cauza de stridor laringian congenital

debut treptat, in primele luni nastere - refacerea dupa nastere" class="text">dupa nastere, cu stridor; durere inspiratorie propriu-zisa e redusa.

Cedeaza spontan spre varsta de 2 ani.

VIII. CORPI STRAINI LARINGIENI

- cianoza intensa si stare de soc cu afonie si imposibilitatea tusei in obstacolul total, complet

sau tuse chintoasa, spasmodica, disfonie, stridor inspirator, tiraj suprasternal si

supraclavicular in obstructia partiala

pot apare complicatii inflamatorii si infectioase locale care pot conduce la o obstructie

severa la nivel laringian sau exista riscul mobilizarii corpului strain in caile aeriene

inferioare, cu asfixie acuta( fixarea lui la bifurcatia traheei)

patognomonic: debut brutal al dispneei+ absenta febrei.

IX. ALTE SITUATII DE OBSTRUCTIE LARINGIANA

durerea se instaleaza in timp, nu are caracter de urgenta

permite ex. ORL la timp

Diagnostic diferential alte cauze de durere obstructive:

superioara: rinoadenoidita, vegetatii adenoide, hipertrofie amigdaliana, abces retro si laterofaringian

inferioara: durere expiratorie+ wheezing( bronsiolita, astm)

cauzele de obstructie laringiana- intre ele

Complicatii

extensia infectiei virale la caile respiratorii inf. si parenchim pulmonary+ suprainfectie bacteriana

adenita cervicala, otita medie, pneumonie, artrita septica, meningita, epiglotita acuta

empiem mediastinal si pneumotorax= complicatii ale traheostomiei

edem pulmonar acut

Tratament

Laringita striduloasa

- este mai mult dramatica decat severa si, in general, nu necesita tratament cu antibiotice. Se recomanda atmosfera calda si umeda, sedative; comprese cervicale calde; tratamentul spasmofiliei; instilatii rapide cu ser efedrinat 0.5%; adenoidectomie la cei cu vegetatii adenoide

Epiglotita acuta

La domiciliu, in caz de suspiciune:

mentinerea pozitiei sezand( in cazul insuficientei respiratorii obstructive severe)

ventilatia artificiala, inclusive in timpul transportului

HHC iv 10mg/Kg

Eventual initierea tratamentului cu antibiotice

La spital( obligatoriu spitalizare):

intubatie nazo-traheala 3-4 zile

antibiotic parenteral:Ceftriaxon sau Ampi+ Cloramfenicol, 7-l0 zile.

Laringotraheobronsita bacteriana sufocanta

ca la forma edematoasa subglotica, dar cu intubatie si traheostomie de la inceput, ventilatie artificiala, antibiotic

Edem laringian alergic

adrenalina sol1%0 0,01ml/kg/zi, max. 0,3 ml doza s.c.

aerosoli cu izoprotenerol 0,5% 0,01 ml?Kg, max. 0,3 ml/doza

corticoterapie i.v. doze mari; in absenta raspundului la tratament-> intubatie nazotraheala.

Laringita acuta subglotica

Dispensar:

HHC 10 mg/kgc/zi i.v. sau Dexametazona 0,25 mg/kgc

Caldura umeda in reg. Cervicala

Monitorizare clinica respiratorie: frecventa, tiraj, cianoza

Spital:

combaterea congestiei mucoasei laringiene

v     adrenalina 1%0 0,01 ml/kg/zi

v     nebulizari cu adrenalina racemica sol. 2,25% 0,25 ml la copi< 20 kg pana la 0,5 ml>40kg, eventual repetat dupa 2-4 ore

combaterea spasmului laringian:

v     comprese calde si umede in jurul gatului

v     atmosfera calda (21-23C), UMEDA(60-80%)

hidratare corecta fluidificarea secretiilor

Po 180-200 ml/kg/zi

i.v 150-l80 ml/kg/zi la cei cu detresa respiratorie importanta

fluidificarea secretiilor: aerosoli cu Mucosolvin

combaterea edemului laringian:

v     I-le 24-72 ore doze crescute de corticoizi: HHC 20-30 mg/kg/zi sau Metilprednison 4-l0 mg/kgc/zi sau Dexametazona 0,5-l-> 10 mg/kg/zi

Limitarea manevrelor in perioada dispneica

v     Sedative in doze mici: Fenobarbital 3-5 mg/kg/zi

Diazepam 0,5 mg/kg/zi

Sunt c.i. opiaceele(deprima respiratia), anti-histaminicele, subst. de tip apropinic(usuca secretiile)

Monitorizare respiratorie: creste FR= semn de accentuare a hipoxiei si de obstructie iminenta; scade brutal FR si creste cianoza= semne de epuizare

O2 sub cort, 30-40% scade cianoza

Insuficienta respiratorie severa intubatie nazotraheala( se prefera) sau traheostomie( daca durerea nu se amelioreaza dupa 2-3 zile)