Anatomie si fiziologie clinica a laringelui: structura laringelui, vascularizatia

ELEMENTE DE EMBRIOLOGIE, ANATOMIE SI FIZIOLOGIE CLINICA

EMBRIOLOGIE

Din punct de vedere embriologic, laringele isi are originea in mugurele buco-faringian, din care se dezvolta etajul supraglotic si din mugurele embrionar traheo-bronsic, din care se dezvolta etajul glotic si subglotic.

3.1.2 NOTIUNI DE ANATOMIE

Laringele este

organul esential al fonatiei; este situat in regiunea cervicala mijlocie, anterior, corespunzator ultimelor patru vertebre cervicale. Este asemanator cu un trunchi de con cu baza mare cranial si este separat de trahee printr-un orizontal inferior care trece prin marginea inferioara a cartilagiului cricoid. Din punct de vedere topografic, laringele prezinta trei etaje:

• etajul supraglotic, situat deasupra unui orizontal care trece prin corzile vocale. Acest etaj cuprinde epiglota, plicile aritenoepiglotice, aritenoizii, spatiul interaritenoidian. Toate aceste elemente formeaza coroana laringiana.
• etajul glotic este delimitat de ul orizontal superior, care trece prin corzile vocale, si un orizontal inferior, care trece prin benzile ventriculare. Corzile vocale sunt unite prin comisura anterioara mascata adesea de baza epiglotei, comisura posterioara corespunzator aritenoizilor si spatiului interaritenoidian. Spatiul glotic prezinta un aspect diferit in fonatie si in respiratie, adica prezinta conformatie triunghiulara in inspiratie fortata, si aspectul de fanta in fonatie. Spatiul situat intre coarda vocala si banda ventriculara homolaterala este numit ventriculul Morgagni.
• etajul subglotic este situat sub nivelul unui orizontal care trece prin corzile vocale; prezinta un calibru mai mic decat etajele anterioare. La copin prescolari (6-7 ani) acest etaj are un tesut celular lax bogat, situat submucos si cu o mare tendinta la edematiere in cadrul virozelor respiratorii sau in alergie.

Elementele anatomice ale laringelui sunt reprezentate de cartilaje cu tendinta la osificare incepand de la varsta adolescentei, muschi intrinseci si extrinseci, membrane si ligamente, mucoasa de tip respirator.

A. STRUCTURA LARINGELUI

Cartilajele laringelui:

Cricoidul-asemanator cu un inel cu perete mai inalt posterior unde prezinta doua suprafete articulare eliptice pentru articularea cu cartilagul tiroid. Este apreciat ca un inel traheal modificat pentru laringe, avand un lumen esential pentru respiratie.

Tiroidul-are aspectul de sectiune deschisa posterior si este format din doua lame cervicale unite anterior. Unghiul tiroid intern permite insertia epiglotei, a corzilor vocale, a benzilor ventriculare, a muschilor tiro-aritenoidieni. Marginea inferioara permite insertia membranei crico-tiroidiene.

Epiglota este un cartilagiu fibros inserat in unghiul intern al tiroidului si are aspectul de frunza rotunjita.

Cartilagele aritenoide cu aspect de piramida triunghiulara, articulata cu cricoidul la nivelul pecetei, prezinta doua apofize: musculara si vocala.

Membranele si ligamentele laringelui au rolul de a lega cartilajele amintite si de a asigura o anumita flexibilitate. Mai importante sunt membrana hioidiana si membrana cricotiroidiana.

Musculatura laringelui:

Musculatura extrinseca - are rolul de a fixa laringele de organele invecinate si de a determina miscarile de urcare si coborare.

Musculatura intrinseca - asigura functia sfincteriana de aparare, functia respiratorie, functia fonatorie, functia de fixare toracica in efort si in tuse. Dintre acesti muschi amintim: muschii tiro-aritenoidieni, care formeaza scheletul corzilor vocale, inserati in unghiul intern tiroidian si aritenoizi; muschiul cricoaritenoidian posterior este un muschi respirator deschizator al glotei, abductor al corzilor vocale; muschiul interaritenoidian si cricoaritenoidian lateral au rol de adductie a corzilor vocale in procesul de fonatie.

Mucoasa laringelui este de tip respirator cilindric ciliat cu numeroase celule mucoase caliciforme. Acest epiteliu este inlocuit de un epiteliu pavimentos stratificat la nivelul corzilor vocale, benzilor vocale, interaritenoidian si epiglotic.

B. VASCULARIZATIA

ARTERIALA este asigurata prin trei ramuri:

1.1 artera laringiana superioara, ramura din tiroidiana superioara;

1.2 artera laringiana inferioara, ramura din tiroidiana superioara;

1.3 artera laringiana posterioara, ramura din tiroidiana inferioara;

VENOASA reprezentata de:

2.1 vena laringiana superioara dreneaza etajul supraglotic si se varsa in tiroidiana superioara sau in jugulara interna.

2.2 vena laringiana mijlocie dreneaza spre tiroidiana superioara.

2.3 vena laringiana posterioara dreneaza spre tiroidiana inferioara.

LIMFATICA foarte bogata supraglotic se anastomozeaza cu limfaticele linguale, dreneaza spre ganglionii jugulari superiori si mijlocii. Reteaua limfatica subglotica dreneaza spre ganglionii prelaringieni, ganglionii jugulari inferiori, ganglionii pretraheali. Limfaticele corzilor vocale

sunt slab reprezentate si in consecinta un cancer la acest nivel determina tardiv metastaze ganglionare.

C. INERVATIA LARINGELUI este foarte complexa; asigurata prin filete nervoase motorii, senzitive, vasculare si senzoriale.

Nervul laringeu superior este senzitiv si accesor motor detasat din ganglionul plexiform atasat de nervul vag. Prin ramurile lui superioare si inferioare se distribuie in zona supraglotica si glotica muschiului crico-aritenoidian.

Nervul laringeu inferior sau recurent este o ramura din nervul vag, detasat in zona superioara toracica; este nerv motor esential pentru muschii laringieni intrinseci.

Nervul simpatic cervical formeaza plexuri periarteriale.

3.1.3 ELEMENTE DE FIZIOLOGIE

1. Functia respiratorie este vitala si se realizeaza prin indepartarea (abductie) si apropierea corzilor vocale (adductie) regland automat debitul de aer inspirat sau expirat. Orificiul glotic este deschis partial in conditii de repaus si are forma unui triunghi isoscel situat cu baza interaritenoidian. Gradul de deschidere al orificiului glotic este dependent de cantitatea de bioxid de carbon din sange, care influenteaza centrii respiratorii bulbari. Glota se largeste mult in inspiratie si se ingusteaza in expiratie.
2. Functia de protectie sau sfincteriana, impiedica patrunderea alimentelor in laringe in timpul deglutitiei, printr-o contractie a vestibulului laringian. Aceasta functie se realizeaza prin contractia mu;chilor tiro-aritenoidieni si ari-aritenoidieni care inchid sfincterul vestibular de jos in sus (incepand de la nivelul corzilor vocale). In acelasi timp contractia muschilor faringieni deriveaza alimentele spre sinusurile piriforme si esofag. In situatia in care un corp strain patrunde in laringe se produce o inchidere brusca a glotei, se declanseaza un reflex de tuse si expulzarea lui.
3. Functia de tuse si expectoratie se realizeaza printr-o inspiratie profunda, inchiderea glotei, compresia aerului traheo-bronsic, apoi deschiderea brusca a glotei si expulzarea sub presiune a aerului care antreneaza secretiile patologice.
4. Functia de fixare toracica in efort se realizeaza printr-o inspiratie profunda urmata de inchiderea glotei, cresterea presiunii intratoracice, contractia muschilor abdominali sau anumitor grupe musculare active in efortului de nastere, defecatie, ridicarea unor greutati.
5. Functia laringelui in circulatia sanguina este legata de inchiderea si deschiderea glotei si influenta sa asupra presiunii intratoracice, care determina fenomenul de pompa aspiratoarerespingatoare.
6. Functia fonatorie a laringelui, aparuta ontogenetic tardiv, este importanta pentru integrarea sociala si s-a perfectat paralel cu evolutia sistemului nervos. Mecanismele fonatiei sunt inca insuficient clarificate si discutate in cadrul unor teorii. Se apreciaza ca laringele participa in fonatie prin urmatoarele mecanisme:

prin realizarea unei presiuni a coloanei de aer in zona subglotica, prin contractia muschilor expiratorii toracici ai abdomenului;

prin fragmentarea ritmica a coloanei de aer expulzat si miscarile concomitente ale corzilor vocale sub impulsuri neurologice;

modificarea timbrului vocal (dependent de structura aparatului vocal) prin participarea altor cavitati cum ar fi: faringele, cavitatea bucala sau cavitatea toracica;

Vocea mai presupune caracteristici importante ca:

intensitateadependenta de presiunea coloanei de aer subglotic si amplitudinea vibratiilor corzilor vocale;

inaltimeadepinde de largimea, grosimea, conformatia corzilor vocale precum si frecventa vibratiilor corzilor vocale. Ea este adesea influentata de sex, varsta, anumite afectiuni laringiene si cuprinde in general doua octave, mai rar trei.