Chirurgia pulmonara si kinetoterapia - deficitele postoperatorii

CHIRURGIA PULMONARA

Interventia chirurgicala, indiferent de diagnosticul pentru care a fost facuta , determina acelasi tip de deficite. In recuperarea functionala postoperatorie este insa necesar uneori sa tinem cont si de aspectele disfunctionale ale bolii de baza. O exereza pulmonara pentru un chist hidatic, pentru un corp strain inhalatsau pentru un abces pulmonar vor ridica pentru kinetoterapeut acelasi tip de probleme. Dar dupa exereza pentru o leziune cavitara tuberculoasa, trebuie sa se ia in considerare si eventualul sindrom posttuberculossau, dupa exerezele mai restranse sau mai intinse pentru bronsiectazii se vor avea in vedere si leziunile bronsiectatice ramase in restul plamanului.

1.1  DEFICITELE POSTOPERATORII

1. Deficientele respiratorii

Sunt foarte variate si reprezinta obiectivul central al recuperarii.

A.   incarcarea bronhoalveolara cu secretii este a 919i82j proape regula dupa operatie si se datoreaza :

       pe de o parte, anesteziei care a afectat miscarile vibratile ale cililor

       pe de alta parte, insusi stresul chirurgical poate determina o reactie neurovegetativa, ce se traduce prin hipersecretie di spasm bronsic.

Imposibilitatea de a tusi a bolnavului toracotomizat, ca si imobilizarea la pat agraveaza retentia secretiilor bronsice.

B.   deteriorarea mecanicii toracale este o consecinta normalaa toracotomiei si a inhibitiei musculare. Toracotomia insasi sectioneaza o serie de muschi:

        trapez

        romboid mare

        marele dorsal

        dintatul.

Ea induce inhibitia intercostalilor si chiar a hemidiagramului respectiv. La deteriorarea mecanicii ventilatorii contribuie si durerea. Aceasta deteriorare a hemitoracelui va duce la tulburari de ventilatie, putand aparea zone mute ventilator in rezectiile partiale.

Suprimarea activitatii musculare determina, ca la orice muschi, un proces de degradare metabolica cu atrofie. Aceasta disfunctionalitate musculara a hemitoracelui operat lasa neechilibrata musculatura hemitoracelui indemn care, tractionand, poate favoriza devierile de coloana.

In timp, de multe ori, se va constata un torace mai rigid cu un proces de fibroza, ingrosari ale partilor moi , redori ale articulatiilor costovertebrale si costosternale. Toate aceste aspecte creeaza substratul morfopatologic al unui sindrom restrictiv, care se poate suprapune DVR determinata de o eventuala exereza larga.

C.   respiratii paradoxale atat ale diafragmului cat si ale toracelui sunt intalnite de multe ori dupa operatii.

Afectarea frenicului paralizeaza hemidiafragmul, care se va ridica in inspir si va cobora in expir. La fel, observand toracele se poate sesiza ca in inspir el se retracta pentru a se largi in expir. Cauza este variatia presiunilor endotoracice. Un rol il poate avea si balansarea mediastinului (dupa pneumonectomie)

D.   deficitul functionar respirator este foarte variabil, fiind in legatura cu starea preoperatorie functionala si desigur cu tipul de operatie.

2. Durerea

Durerea postoperatorie este resimtita in tot hemitoracele operat si chiar in tot toracele iradiind spre gat si umar. Durerea isi are sediul in:

        structurile toracelui

        tegumente

        muschi

        nervi

        os

uneori se aduga si dureri create de distorsiile sau chiar entorsele costovertebrale determinate de tractiunea departatoarelor din timpul operatiei. Aceste fenomene articulare pot ramane ca o cauza si pentru durerile tardive postoperatorii.

Durerile tardive pot avea la baza si cicatricea dura cu aderente la ul profundsau cu nevroame.

In exerezele pulmonare stangi, se intalnesc uneori dureri gastrice prin distorsia stomacului, antrenata de ascensionarea hemidiafragmului.

Interventiile chirurgicale toracale pot determina, la pacienti cu teren predispus sindromul algoneurodistrofic al membrului superior homolateral, unipolar sau bipolar. Aparitia sindromului algoneurodistrofic este anuntata de extinderea si intensificarea durerilor de umar si eventual in mana. Desori, bolnavii se g de dureri in zona omoplatului la cea mai mica miscare a umarului. Datorita noilor raporturi postoperatorii, intre omoplati si grilajul costal se formeaza o neobursa seroasa, care se inflameaza cu usurinta provocand durere.

3. Tulburarile staticii vertebrale

Majoritatea toracotomizatilor sufera ulterior devieri mai mult sau mai putin importante ale coloanei.

Exerezele determina:

        scolioze cu concavitatea spre parte operata. La baza scoliozei ar fi:

*fenomenele fibroase retractile din toracele operat

*durerea parietala, dezechilibrul muscular.

Toracoplastiile duc la :

        scolioze cu concavitatea spre partea sanatoasa. Scoliozele dupa toracoplastii sunt mai severe, fiind probabil determinate de insuficienta muschilor laterocervicali, privati de insertia lor costala. Pozitia capului este ca intr-un torticolis obligand coloana cervicala si dorsala superioara la o miscarea se corectare a pozitiei capului deformand coloana in baioneta.

Deformarea staticii coloanei va contribui la cresterea tulburarilor functionale respiratorii postoperatorii.

4. Deficitul scapular

Majoritatea interventiilor chirurgicale din patologia tuberculoasa se adreseaza 1/3 superioare toracale, afectand centuara scapulara, uneori antrenand disfunctionalitati severe (umar blocat) de lunga durata.

Sectionarea marelui dintat lezeaza, in exerezele inalte ul de alunecare scapulocostal, blocand miscarea scapulei. In toracoplastiile prinzand coasta a 7 a dispare ul de sprijin al omoplatului, ceea ce perturba grav functia umarului. Imobilizarea singura duce la redoare in articulatia glenohumerala.

Durerea la orice miscare este semnul precoce al periartritei scapulohumerale, care apare imediat postoperator. Evolutia este spre:

        umar blocat

        algoneurodistrofia umarului

forta musculara a centurii scapulare este compromisa:

        datorita sectionarii muschilor:

* marele dintat

* marele dorsal

* romboizii

* trapezul.

        Atrofiei de imobilizare

Rezultatul hipotoniei si hipertrofiei musculare este diminuarea in special a abductiei bratului cat si a adductiei retropulsiei, iar omoplatul ia aspect de scapula alata.

2.     Deficitul psihic

Este o problema de mare importanta, care din pacate este de prea multe ori neglijata. Pacientul caruia i s-a practicat o exereza , uneori a unui plaman intreg si care isi cunoaste si diagnosticul de neoplasm, are in mod explicabil, un psihic alterat cu fenomene depresiv-anxioase. Dar si pentru un diagnostic mai putin sever ca prognostic, toracotomia ramane o operatie cu mare efect psihologic asupra bolnavului. Suferinta postoperatorie nu face decat sa accentueze anxietatea acestuia. Din aceste motive, psihoterapia pre- si postoperatorie trebuie sa faca parte obligatorie din metodologia de recuperare.

6. Alte deficite

Aici intra in complicatiile postoperatorii:

        Hemotoraxul

        Empiemul tromboemboliile

        Tulburari digestive

        Tulburari renale

Toate acestea insa cer in principal interventia chirurgului, medicului ATI sau internistului.

KINETOTERAPIA-OBIECTIVE

OBIECTIVELE GENERALE ale kinetoterapiei aplicate pacientilor din sectia de chirurgie pulmonara sunt:

        Ameliorarea capacitatii generale de miscare si a marilor functiuni; se obtine prin programele de gimnastica generala si respiratorie si prin antrenamentul la efort dozat.

        Ameliorarea functiei segmentului sau segmentelor interesate direct in afectiune; se obtine prin programele de gimnastica medicala selectiva, programele de recuperare specifica, precum si prin programele de ergoterapie. Ameliorarea se poate realiza in 2 conditii diferite:

* in cazul leziunilor minore se urmareste imbunatatirea functionala a segmentului sau segmentelor interesate, pe cat posibil pana la revenirea la normal:

* in cazul leziunilor definitive se urmareste obtinerea unei recuperari maximale, folosindu-se diversele mecanisme de compensare.

        Prevenirea instalarii deprinderilor compensatorii defectuoase:

        Stimularea starii psihice.

OBIECTIVELE SPECIFICE pentru fiecare faza:

        Preoperator:

        Corectarea deficientelor de postura sau fizice constatate;

        Invatarea unor elemente si/sau metode de relaxare;

        Educarea sau reeducarea respiratorie si a tusei;

        Cresterea compliantei toracice si a diafragmului;

        Invatarea drenajului bronhic;

        Invatarea unui program de gimnastica medicala

        Tonifierea musculara.

        Postoperator imediat:

        Dezobstructia bronhica si, in caz de exereza, evacuarea secretiilor sanguinolente din spatiul deshabitat;

        Calmarea durerilor;

        Combaterea balansarii mediastinului;

        Corectarea staticii vertebrale este necesara deoarece tendinta pavientului este de a sta inclinat lateral inchizand partea bolnava;

        Prevenirea redorii centurii scapulare;

        Ameliorarea circulatiei de intoarcere venoasa si prevenirea tromboflebitelor postoperatorii;

        Combaterea hipotoniei musculare si hipokineziei tractului digestiv, traduse prin constipatie;

        Combaterea starii de depresie si anxietate.

        Postoperator precoce:

        Continuarea dezobstructiei bronhice si a evacuarii secretiilor;

        Reeducarea respiratorie in vederea instalarii unei ventilatii cat mai normale, compensarea ventilatorie a toracelui indemn;

        Calmarea durerii, care fara sa fie la fel de intensa ca si in prima faza postoperatorie, se mentine totusi surda, continua cu exacerbari la tendinta de deschidere a hemitoracelui, la torsiune, la tuse si mobilizarile scapulei.

        Corectarea deficitului static si scapular. Pacientul are tendinta de a-si fixa trunchiul in pozitia de inchidere a hemitoracelui operat, tendinta data de componenta algica, de o anumita hipotonie musculara, precum si de unele perturbari ale sensibilitatii proprioceptive.

        Postoperator tardiv:

        Recuperarea functiei respiratorii, accentul punandu-se pe reeducarea respiratorie abdominotoracica inferioara

        Corectarea pozitiilor defectuoase sau deficientelor fizice

        Tonifierea musculaturii cervicotoracale si toracoabdominale

        Cresterea mobilitatii articulare

        Cresterea tolerantei la effort.

ALGORITM DE ABORDARE KINETICA

Preoperator (pentru cresterea rezistentei organismului in vederea depasirii stresului indus de operatie cat si pentru invatarea pacientului cu metodele si mijloacele kinetice utilizate postoperator):

        Invatarea si utilizarea unor elemente sau metode de relaxare

        Invatarea si utilizarea unor posturi:

* relaxante

* facilitatoare ale respiratiei

* de drenaj bronhic

        Modalitati de educare a tusei cu aplicatii si in cadrul drenajului bronhic

        Modalitati de reeducare a respiratiei atat de deficitare la pacientii respiratori

        Programe de gimnastica medicala cu accent pe utilizarea unei respiratii corecte

        Modalitati de crestere a capacitatii de efort a pacientilor.

Postoperator:

        Utilizarea elementelor sau metodelor de relaxare

        Utilizarea posturilor:

* relaxante

* facilitatoare ale respiratiei

* de drenaj bronhic

        Utilizarea unei tuse corecte cu aplicatii si in cadrul drenajului bronhic

        Modalitati de utilizare a respiratiei corecte abdominotoracice

        Programe de gimnastica medicala cu accent pe utilizarea unei respiratii corecte

Modalitati de crestere a capacitatii de efort a pacientilor.