Pregatirea preoperatorie a pacientului oncologic

Pregatirea preoperatorie a pacientului oncologic

1 Importanta evaluarii preoperatorii

Chirurgia majora, cum este cea pentru cancer, reprezinta o agresiune severa asupra organismului uman. Acesta poseda un mecanism de aparare extrem de elaborat, care il previne si il ajuta sa depaseasca aceasta trauma.

Rolul anestezistului nu este numai acela de a 'adormi' pacientul si de a-l 'trezi' in clipa in care operatia s-a terminat, ci mai ales, de a asigura homeostazia in timpul 'asaltului' chirurgical si analgezia dupa, pentru a atenua efectele postchirurgicale. Indeplinirea acestor deziderate impune anestezistului sa interfere cu raspunsul la stresul indus de durere, sa anticipeze si sa trateze toate complicatiile acute medicale ce pot apare pe aparcursul operatiei si in acelasi timp, sa tina sub control patologia cronica preexistenta (171).

Scopul evaluarii preoperatorii este de fapt, reducerea morbiditatii perioperatorii. In mod traditional, aceasta evaluare este facilitata de intalnirea preoperatorie dintre pacient si anestezist.

Consultul anestezistului are cel putin patru obiective:

1. - sa informeze pacientul despre anestezie, ingrijirea perioperatorie si tratamentul durerii postoperatorii cu speranta reducerii anxietatii si a unei recuperari mai rapide. De mentionat ca dialogul se poarta cu pacienti aflati in lupta cu o boala terifianta, de multe ori epuizati de multe luni de tratamente chinuitoare si cu perspectiva unei interventii chirurgicale mutilante.

- sa obtina informatii pertinente despre istoricul medical, dar si despre conditia psihica si mentala a pacientului.

3. - sa stabileasca ce investigatii paraclinice sunt necesare si daca sunt sau nu utile consulturi cu alte specialitati medicale; daca sunt modificari de facut in ul de tratament pentru optimizarea statusului fiziologic al pacientului preoperator.

4. - sa obtina consimtamantul scris al pacientului si/sau familiei.

Importanta acestor scopuri nu trebuie scapata din vedere in timpul evaluarii. Cele mai multe studii facute de-a lungul ultimelor decenii indica faptul, ca recuperarea postoperatorie este mult mai rapida atunci cand anestezistul risipeste temerile pacientului, il informeaza despre ceea ce urmeaza sa i se intample si stabilesc impreuna ul de recuperare si tratament postoperator (172).

Celelalte doua functii ale evaluarii preoperatorii sunt strans corelate: dobandirea unui istoric medical pertinent si o informare atenta asupra starii fizice si psihice a pacientului. Optimizarea starii pacientului, preoperator ca si ificarea conduitei perioperatorii cea mai adecvata, nu numai ca imbunatateste rezultatele medicale dar si reduce costurile (173).

Evaluarea preoperatorie trebuie sa asigure un raport optim cost-beneficiu si beneficiu-risc, scopuri posibil de atins numai in masura in care, se pot scadea quantumul investigatiilor preoperatorii necesare, apeland doar la un standard minim si adaugand cele indicate de consultul preanestezic. Dificultatea consta in obtinerea acestui interviu amanuntit cu suficient de mult timp inaintea operatiei incat pregatirea si investigarea pacientului sa nu intarzie momentul decis pentru interventia chirurgicala, sa nu prelungeasca spitalizarea (174).

Un studiu al Universitatii din Florida arata ca evaluarile preanestezice au furnizat informatii care au modificat schemele de ingrijire perioperatorie la 15% din pacientii aparent 'sanatosi' ( cu risc I -II pe scala ASA) si la 20% din pacienti, in general (175).

Importanta evaluarii preoperatorii creste odata cu marirea intervalului de varsta al pacientilor chirurgicali, varstele inaintate si foarte (> 85ani) nemaifiind exceptii, comorbiditatile si multitudinea de scheme terapeutice prescrise cerand anestezistului cunostinte enciclopedice.

In plus, pacientii care trebuie operati pentru afectiuni neoplazice pot avea orice varsta si orice afectiuni asociate, la care se adauga tulburarile date de tumora si de tratamentele antineoplazice, acestia fiind, asa cum ii descrie plastic Prof. Miller in modulul dedicat in 'Anesthesilogy' -' disperant de bolnavi (170).

Multitudinea de tulburari posibile: de nutritie si electrolitice, metabolice, endocrine, cardiace, pulmonare, renale, hepatice, neurologice, hematologice sau farmacologice necesita o evaluare sistematica pe organe si sisteme care se face ordonat si metodic in cadrul examenului preoperator.

2 Examenul preoperator al pacientilor neoplazici

Tehnica consta in examinarea clasica, in ordine, a aparatelor si sistemelor, cu o atentie speciala acordata simptomelor si semnelor clinice generate de prezenta bolii canceroase si de efectele radio si/sau chimioterapiei preoperatorii.

Evaluarea preoperatorie trebuie sa gaseasca raspunsuri la trei probleme aparent simple:

1. Este pacientul intr-o stare de sanatate optima pentru a suporta operatia

cu un nivel de risc acceptabil?

Poate sau ar trebui starea fizica si mentala a pacientului sa fie ameliorata inaintea operatiei?

3. Pacientul mai prezinta si alte boli sau primeste alte tratamente care ar putea sa influenteze desfasurarea evenimentelor perioperatorii?

Raspunsurile la aceste probleme vin in urma unei anamneze si examen clinic obiectiv rapid, dar ordonat efectuat, respectand schema clasica a unei fise de observatii, cu variatii individuale si cu accent pe tulburarile specifice.

Anamneza

Va fi condusa spre o colaborare deplina cu pacientul, imbinand intrebarile si explicatiile pe scurt, exact, dar fara a presa sau influenta raspunsurile. Exista tendinta unor pacienti de a da raspunsuri 'social acceptabile' la subiecte sensibile, incluzand in aceasta categorie consumul de droguri ilegale, HIV, consumul de alcool.

Multi pacienti primesc doze mari de analgetice inca din perioada preoperatorie si trebuie sa li se asigure confortul. Contraindicarea acestei dependente de droguri nu are nici o justificare practica la bolnavii neoplazici. De exemplu, exista studii care arata ca marihuana (tetrahidrocanabinolul) deprima centrul vomei din sistemul nervos central si ar putea fi mai eficienta decat fenotiazinele sau butirofenonele in atenuarea gretei si varsaturilor asociate cancerului si tratamentului sau. Marihuana chiar a scazut necesarul de anestezic cu 15 - 30% (170).

Antecedentele heredocolaterale

Pot fi semnificative nu numai in decelarea unor tulburari cu viza directa anestezica cum sunt: hipertermia maligna, metabolizarea anormala a succinilcolinei (pseudocolinesteraza atipica), dar si pentru existenta aglomerarii familiale a patologiei neoplazice.

Antecedentele personale

Sunt cele mai semnificative din punctul de vedere al anestezistului, care trebuie sa precizeze :

- existenta de anestezii anterioare, tipul (pe cat posibil: generale sau de

conducere - peridurale, subarahnoidiene, locale) si comportamentul

post anestezic: alergii, greata-varsaturi, trezire dificila;

- interventii chirurgicale anterioare: zona anatomica, cicatrici

deformante (mai ales fata, gat, aborduri venoase periferice si centrale);

- alte comorbiditati : internari, investigatii, tratamente;

- internari si tratamente antineoplazice anterioare si efectele lor;

- radioterapie preoperatorie: numar de fractiuni, doza totala,

efectele secundare imediate si tardive;

- polichimioterapie: numarul de serii, data ultimei serii, schema

terapiei si efectele secundare;

- tratamente hormonale: antiestrogenice, interferon;

- tratamente naturiste, regimuri alimentare speciale;

- alergii medicamentoase si la substante de contrast;

- consumul de: tutun, alcool (data ultimei ingestii de alcool si felul).

Istoricul bolii actuale

Va insista asupra problemelor specifice :

- durere: debut, calitate, intensitate, tratament; pacientul va fi acum familiarizat cu o scala a durerii vizuala sau analoga si cu posibilitatile de tratament a durerii postoperatorii (montarea de cateter pentru analgezia peridurala continua, administrarea de morfina la cerere sau PCA);

- pierderile de fluide: sange, varsaturi, diaree;

- aportul hidric si caloric aproximativ, scaderea ponderala;

- evolutia bolii dupa tratamentele efectuate (agravata, ameliorata).

Examenul clinic obiectiv

Vizeaza stabilirea cat mai reala a statusului fiziologic preoperator, sistematic, pe organe si sisteme.

3 Examenele paraclinice

Sunt necesare selectiv, cateva fiind indicate la aproape toti pacientii: grupa sanguina, curba termica, Hb, Ht, glicemia, ureea sanguina, probe de coagulare, radioscopia pulmonara si ECG.

Alte investigatii se cer tot sistematic, esalonat, justificate exemplu: urografia - pentru pacientele cu neoplasm genital iradiat preoperator, endoscopii, examene radiologice: CT, RMN, punctii medulare, etc.