Hepatitele sunt boli inflamatorii ale ficatului cu etiologie infectioasa sau noninfectioasa. Hepatitele rale sunt determinate de mai multe rusuri: in primul rand, rusurile cu tropism preferential pentru hcpatocit: rusul hepatitei A, B, C, D (delta). E, G etc; in al doilea rand, rusurile care afecteaza si ficatul in cadrul unei simptomatologii complexe (rusuri facultativ Ijepalotrope): herpesrusuri. flarusuri, togarusuri. enterorusuri.

VIRUSUL HEPATITEI A

De retinut:

Hepatita A ("infeefioasa" sau "alimentara") este determinata de enterorusul 72. Este o boala blanda, cu un procentaj ridicat (90%) de forme inaparente, care nu se cronicizeaza. Formele severe ating mai ales adultii. Profilaxia cu imunoglobuline standard administrate intramuscular este foarte eficienta.

CLASIFICARE
Enterorusul tip 72 sau agentul hepatitei A (VHA) are toate caracteristicile picornarusurilor (modulul 13). Virusul este termosil (o ora la 60A C, 3 luni la 25A C, indefinit la 4A C), rezistent la pH acid si detergenti. Transmiterea alimentara este favorizata de excretia rusului in fecale timp de 2-6 saptamani dupa contactul infectant; de conditiile igienice precare si de marea silitate a infectitatii VHA in mediu. in ciuda concentratiei mici a rusului in scaun (prin imunoelectromicroscopie -IO6 particule/ml), numarul persoanelor contaminate in anturajul bolnalor este mare, desi numai 1-3% dintre ele fac o infectie simptomatica.
VHA este clasificat recent ca un gen aparte - heparnarus - din familia Picornaridae. Prin imunoelectromicroscopie, pe preparate din materiile fecale sau din ficatul formelor fulminante, se zualizeaza agregate de rioni. Aspectul rionilor este sferic cu o capsida cu simetrie icosaedrica. Diametrul particulei rale este 28 nm iar genomul are 7,48 Kb. Fiecare capsomer (sunt 32 capsomere per rion) contine 4 polipeptide rezultate din clivarea unui precursor. Aceste polipepude contin determinantii anligenici pentru inductia anticorpilor protectori importanti pentru diagnostic si pentru vaccinare. VHA nu prezinta serotipuri distincte; de asemenea, nu exista reactii incrucisate cu alte rusuri hepatitice.
Hepatita A este endemica in toala lumea dar apare mult mai frecvent si la o varsta mai timpurie in regiunile cu igiena precara si nivel socio-economic scazut. Virusul hepatitei A (VHA) se transmite in primul rand pe cale fecal-orala. Diseminarea epidemica este favorizata de contactul cu persoanele infectate sau de ingestia apei si a alimentelor contaminate (v. epidemia din Sebes - Alba, 1994, cu cateva mii de cazuri). Nu sunt rare epidemiile in comunitati supraaglomerate: inchisori, orfelinate, institutii pentru ingrijirea retardajilor etc.
Teoretic, VHA poate fi transmis si prin sange, insa rar, pentru ca durata remiei este scurta, sub trei saptamani. VHA nu se transmite transplacentar. Insectele (gandaci, muste) pot transmite rusul de la fecalele contaminate la alimente.

CLINICA
Incubatia in hepatita A este in medie 25 zile (intre 15-50 zile). Simptomatologia este moderata: pierderea apetitului, greata, oboseala, icter (. 25A). Cu cat pacientul este mai tanar simptomatologia este mai putin severa si se remite mai rapid (in 2-4 saptamani). Totusi, in jur de 1% din cazuri evolueaza ca hepatite fulminante caracterizate de deteriorarea rapida a starii generale, stare comatoasa, icter teros. Decesul surne in primele 10 zile de la debut iar autopsia releva necroza hepatocitara extinsa.
VHA determina o hepatita blanda. Dupa o saptamana de prodrome (anorexie, voma, tulburari digestive, febra), debutul este marcat de urina hipercroma, icter si decolorarea scaunului. Semnele de laborator constau in cresterea transaminazelor, a proteinelor de faza acuta (proteina A reactiva, beta 2 microglobulina, IgG) si scaderea indicatorilor coagularii. Cresterea fosfatazei alcaline insoteste cazurile de icter intens si colestaza accentuata, elemente intalnite la bolnai internati tardiv. Formele clinice inaparente sunt frecvente: peste 90% la copii.
Cateva elemente importante au fosl precizate consecutiv aplicarii mijloacelor serologice de diagnostic specific:
- scaderea incidentei hepatitei A in urma ameliorarii conditiilor de igiena (cu 10-20% in timp de 10 ani in Anglia, de exemplu);
- infectie timpurie (intreaga populatie seropozitiva la varsta de 10 ani) in tarile in curs de dezvoltare;
- evolutia mai severa a infectiei la adolescenti si adulti:
- atenuarea intervalelor epidemice si a sczonalitatii bolii (varfuri de prevalenta toamna);
- disparitia bolii din colectitati izolate cu standard igienic bun (tarile scandinave). Sursele de achizitie a infectiei raman apa, alimentele contaminate si turismul in
zone endemice, etc. Referitor la ultimul aspect semnalam formele severe care surn la adultii infectati in urma calatoriilor in zone endemice si incidenta relativ ridicata a hepatitelor fulminante. Copin prescolari traind in colectitati aglomerate, cu standarde de sanitatie precare, se infecteaza timpuriu cu toate ca, la aceasta varsta, formele inaparente sunt foarte frecvente.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Edentierea anticorpilor anti VHA de tip IgM este testul patognomonic pentru infectia recenta. Anticorpii apar la 2-3 saptamani de la infectia alimentara (mai devreme, in cazul inoculelor masive) si persista 1-4 luni. Infectia veche este notificata in urma edentierii anti VHA de tip IgG care persista ani de zile. VHA poate fi izolat din scaun pe unele culturi de celule umane. Izolarea rusului sau zualizarea lui prin imunoelectronomicroscopie este apanajul cercetarii.
Antigenele VHA (si, in fapt, rusul infectant) este prezent in scaun 2 saptamani inainte si una dupa debutul simptomelor. Virusul este extrem de sil la caldura, mai ales in suspensii bogate in materii organice care atenueaza capacitatea de inactivare a multor dezinfectand (clor, ozon etc).

PROFILAXIE

Masurile de igiena personala si alimentara sunt eficiente pentru scaderea incidentei bolii. Desi se afirma ca boala poate fi ingrijita si in afara izolarii in spitale, frecventa contaminarii intrafamiliale este importanta (rata de atac peste 20-50 %).
Multe din epidemiile recente se leaga de consumul molustelor din apele marine, riverane marilor porturi. Molustele filtreaza mari cantitati de apa pentru hrana si acumuleaza rusuri si bacterii.

Imunizarea pasiva cu imunoglobuline administrate intramuscular asigura o remarcabila protectie (peste 3 luni) contactilor din focarele epidemice sau turistilor catre zonele endemice. Dozele folosite sunt extrem de mici: 0,02 ml/KC. Un numar de vaccinuri - inactivate si atenuate - au fost propuse fara a intra insa in practica curenta, in Statele Unite sunt azate doua vaccinuri inactivate cu formol preparate din VHA cultivat pe celule diploide umane. Pentru Romania vaccinarea impotriva hepatitei A nu este necesara. Studiile noastre au aratat ca sub 10 ani peste 30% din copii au trecut deja prin boala iar peste 30 - 40 ani practic 100% din populatie a facut infectia. in majoritatea cazurilor clinic inaparenta ( Al).
Vaccinarea este indicata pentru subiectii ce urmeaza a lucra in zone endemice. Determinarea nivelului anticorpilor anti VHA a fost standardizata exprimand concentratia lor in miliunitati internationale (mlU/ml). Nivele > 20 mIU/ml postvaccinare sunt considerate protectoare. De aceea trusele de detectie pentru anti VHA contin un calibrator (standard) pentru area concentratiei anticorpilor la bolna.