Cadru general

Considerand infectiile rale in raport cu organul sau sistemul particular implicat facem doua precizari:
- niciodata infectia rala nu se limiteaza la un singur organ;
- spectrul etiologic al sindroamelor se modifica in timp, in raport cu ansamblul factorilor epidemiologici: rus - organism gazda - factori ai mediului.

VIROZE ALE TRACTULUI RESPIRATOR SUPERIOR

Infecpile respiratorii sunt cele mai frecvente afectiuni ale omului modern, survenind dupa estimari riguroase in numar de 5-6 episoade per indid si per an. Ele sunt in peste 50% din cazuri cauzate de rusuri (elul 13.1).
Cele mai severe forme surn la varstele extreme. De exemplu, anii epidemici de gripa sunt marcati de "exces" de letalitate la varstnici. in special la cei cu afectiuni cronice cardio-pulmonare. Epidemiile de laringotraheita obstructiva (crup) determinate de rusul respirator sincitial (VRS) produc decese in special la copin sub 6 luni. in acest ultim caz, prezenta anticorpilor materni sau a celor indusi prin vaccinare nu este benefica ci, paradoxal, determina reactii antigen-anticorp ce conduc la eliberarea unor produsi cu actitate bronho-obstructiva.
Profilaxia acestor roze este tributara vaccinurilor doar in cateva cazuri (gripa, rujeola) mai importante fiind masurile de igiena generala, etarea aglomeratiilor si a contactului cu bolnai.

GASTROENTERITELE VIRALE

Boala diareica acuta (BDA) este prima cauza de morbiditate si mortalitate la copin din tarile in curs de dezvoltare. Chiar in tarile dezvoltate gastroenteritele sau diareile acute reprezinta, dupa infectiile respiratorii, cele mai frecvente afectiuni. Ponderea etiologiei rale a devenit edenta mai ales in urma esecului terapiei cu antibiotice. imbolnarile sunt autolimitante la copin sanatosi si normoponderali; la .prematuri, distrofici, malnutriti. BDA determina deshidratare si, in lipsa terapiei de sustinere adecvate, evolupi severe cu letalitate mare. Virusurile cel mai frecvent implicate sune
- rotarusurile care determina gaslroenterite endemice, nesezoniere;
- calicirusurile raspunzatoare de gastroenteritele epidemice sezoniere;
Pe masura ce diagnosticul prin imunoclectronomicroscopie a fost mai mult practicat au fost semnalati si alti agenti rali raspunzatori de BDA: coronarusuri, adenorusuri enterice sau noncultivabile, astrorusurile.
Diagnosticul prin imunofluorescenta a aratat tropismul particular al tuturor acestor agenti pentru enterocitele diferentiate situate pe lii mucoasei intestinale. Antigenele rale nu sunt prezente in celulele care marginesc criptele mucoasei sau lamina propria. Distructia enterocitelor mature in urma citolizei rale determina inlocuirea lor de celule epiteliale imature, incapabile sa asigure transportul glucozei, facilitat de pompele de sodiu. Diareea rezulta din blocarea absorbtiei glucozei, secundara transportului ionic alterat. Acest mecanism este complet diferit de ceea ce se intampla in BDA cu bacterii enterotoxigene unde diareea este datorata hipersecretiei intestinale provocata de enterotoxine.
Rezistenta la infectiile ulterioare se coreleaza mai bine cu prezenta anticorpilor secretori de tip IgA in lumenul intestinal (coproanticorpi) decat cu prezenta IgG in ser. Alaptarea la san, prin anticorpii materni, este un element important in controlul BDA, in primul an de ata. Trecerea copiilor la alimentatia artificiala este frecvent asociata cu aparitia BDA.
Este necesar sa amintim pe scurt si boli nondiareice ale tractului digestiv de etiologie posibil rala. Ocluzii la copin sub 2 ani, adenite mezenterice, apendicite pot fi asociate infectiilor adenorale.

NEUROVIROZE ACUTE
Multe meningite (aseptice, cu lichid clar) si majoritatea encefalitelor sunt de etiologie rala. Excluzand complicatiile meningo cncefaliticc frecvente in rujeola, oreion, varicela, precum si cazurile rare determinate de rusuri exotice (rusul coriomeningitei limfocitare - arenarus transmis de la rozatoare) etiologia cea mai frecvent incriminata este rezumata in elul 13. 2.
Meningitele rale determinate de emerorusuri au uneori incidenta epidemica. Semne clinice insotitoare, caracteristice afectiunii de baza (parotidita, in cazul oreionului, eruptii cutanate, in cazul rusurilor Coxsackie si ECHO, etc.) orienteaza diagnosticul etiologic.
Encefalitele determinate de arborusuri sunt limitate ca distributie la nisa ecologica a insectei vectoare. Omul este o gazda incidentala pe parcursul ciclului natural al unor infectii arborale care sunt, de obicei, specifice unor mamifere salbatice sau domestice. Pe teritoriul Romaniei (zona Deltei Dunarii este mai ales zata) au fost izolate flarusurile si al encefalitei transmise de capuse iar, mai recent, rusul West Nile transmis de tantarii Culex. Encefalita herpctica este determinata de tipul 1 cu exceptia herpesului neonatal cu complicatii neurologice in care tipul 2 (herpes genital) este incriminat. Leziuni herpetice genitale la gradele la termen impun operatia cezariana.
Encefalomielitele postinfecjioase sau postvaccinale sunt complicatii demielinizante de temut cu mortalitate mare sau leziuni sechelare ireductibile. Mai multe alternative patogenice pot fi discutate, intre acestea reactiile autoimune au multi aderenti.
Foarte recent doua entitati aparute la distanta de infectiile rale acute au atras atentia neurologilor: sindromul postral de oboseala cronica si sindromul post poliomielitic. Este vorba de astenie, fasciculatii musculare, durere musculara.In fine, foarte rare afectiuni cronic degenerative ale SNC sunt atribuite astazi prionilor. Este vorba de encefalopatiile subacute spongiforme (exemplu, boala Creutzfeldt Jakob) clinic manifeste ca demente presenile .

VIROZE CUTANATE

Excluzand tumorile benigne localizate, determinate de papilloma rusuri (veruci sau negi) si molluscum contagiosum, determinata de un poxrus, exista numeroase eruptii cu caracteristici dermatologice bine conturate care surn in cursul unor roze cu evolutie sistemica (elul 13.3). Totusi, un diagnostic etiologic bazat numai pe aspectul eruptiei este hazardat chiar daca el apartine unui dermatolog versat. Numeroase alte cauze iritative ale pielii (de la agenti poluanti, la cosmetice si sapunuri) complica in prezent aspectul leziunilor. Diagnosticul poate fi orientat de semne asociate sau de tehnicile rusologice intre care imunofluorescenta crustelor sau a foliculului pilos aduc informatii pretioase.

Alte sindroame rale
Continuand lista localizarilor mai frecvente ale infectiilor rale cateva precizari vor za infectiile urinare, miocardopatiile, artritele si conjuctitele.
Virusurile sunt excretate in multe infectii generalizate (herpes, adeno, toga, polioma, etc.). Totusi, afectarea renala nu a fost remarcata frecvent decat in infectia citomegalica, in cea cu rusul hepatitei B si, mai ales, cu rusurile Hantan (ale febrei hemoragice cu sindrom renal - HFRS). Ultimele sunt rusuri ARN, sferice, neanvelopate cu o capsida dubla (bunyarusuri) care determina periodic epidemii de "nefropatie endemica balcanica" in arealul limitrof Dunarii la granita romano-bulgaro-sarba. HFRS este o nefropatie acuta rala cu febra mare, dureri acute abdominale si in lojele renale, hematuric si insuficienta renala. Epidemii au fost remarcate inca din anii '50, ultima cu peste 200 cazuri in Iugoslaa, in 1989.
Miocardopatii acute, in special la nou nascuti, au fost asociate etiologic cu infectiile Coxsackic B 1-5. Evolutia este de multe ori fatala iar ndecarile sunt urmate de suferinte cardiace cronice.
Artritele suni manifestari comune in infectii rale in care formarea complexelor imune constituie un element major in patogenic: hepatita B, rubeola, febra denga (break bone fever).
Conjunctitele sunt adesea determinate de rusuri, cel mai frecvent aparand epidemic (adeno 8, entero 70 sau paramixorusul New Castle). Keratoconjunctitcle rale pot fi tratate cu succes cu interferon administrat local. Mai severe sunt leziunile corneene provocate de infectiile herpetice sau de rubeola congenitala. In primul caz, leziunea este de tipul ulcerului dendritic, in cel de-al doilea, cataracta sau glaucom.

VIROZE CU TRANSMITERE SEXUALA

Ultimele trei sectiuni se refera la afectiuni grupate dupa calea de transmitere si nu dupa organul tinta. in fapt, importanta lor ca probleme de sanatate publica argumenteaza o astfel de abordare, in locul celei vechi, limitate spre exemplu la afectiuni ale tractului genito-urinar. afectiuni ale sangelui, hepatite rale, etc.
Multe roze sunt transmise sexual (elul 13.4.) impunand elementele de profilaxie specifice bolilor venerice. Profilaxia gradei infectate are implicatii particulare asupra sanatatii fatului (elul 13.5).
Alti germeni cu transmitere sexuala comporta aceleasi masuri de profilaxie si control: Neisseria gonorrhoeac. Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis, Candida albicans, Gardnerella vaginalis. Calymmatobacterium granulomatis, Phthirius pubis, Sarcoptes scabiae etc.
Papillomarusurile determina tumori benigne ale mucoasei vulvovaginale sau ale cerxului care pot fi la originea unor carcinoame de col uterin.
Herpesrusurile determina vulvovaginite sau cercite iar rusul citomegalic este implicat in patologia renouretrala. Virusul HIV se transmite sexual, transmisie favorizata de existenta leziunilor inflamatorii genitale cauzate de herpesrusuri, de rickettsii si chlamydii sau mycoplasme.
Virusul hepatitei B este un caz particular prin constanta infectitatii sporite la purtatorii cronici de AgHBs.

VIROZE PERINATALE

Transmiterea verticala, de la mama la fat (elul 13. 6), poate determina fie roze diseminate severe ale fatului, fie efecte teratogene - malformatii congenitale mergand de la moartea fatului si avort spontan pina la leziuni ireductibile grave (surditate, retinopatie, ele). O problema fundamentala este definirea perioadei (intrauterine, intrapartum sau postpartum) cand riscul transmiterii verticale este maxim.
Modelul rusului rubeolos (si citomegalic) argumenteaza transmiterea transplacentara: rusul este izolat de la fatul de 14-20 saptamani; liniile celulare initiate din celulele trofoblastice sunt susceptibile la replicarea rala. Infectia rubeoloasa congenitala este insotita de persistenta sintezei anticorpilor IgM la fat.
Rubeola congenitala. Boala eruptiva a copilariei cu evolutie blanda, rubeola nu a constituit mult timp decat o problema de diagnostic diferential cu rujeola sau scarlatina. in 1941, Gregg a notat cresterea incidentei cataractei congenitale in anul care succede unei epidemii de rubeola, asociere confirmata ulterior si extinsa la alte anomalii ale fatului, rezultat al infecuei intrauterine. Epidemiile de rubeola apar la un interval de 5-7 ani si constituie un risc enorm pentru gradele care nu au fost imunizate natural sau artificial. Infectia mamei in primul trimestru de sarcina este urmata in 80-90% din cazuri de infectia transplacentara a fatului cu aparitia malformatiilor congenitale. Dupa saptamana 22 defectele fatului sunt rare: mai ales, surditate congenitala. Este intelept ca orice infectie confirmata a mamei cu rus rubeolos in prima jumatate a sarcinii sa constituie o indicatie de avort terapeutic. Diagnosticul de laborator se bazeaza pe edentierea seroconversiei anticorpilor hemaglutinoinhibanti antirubeolosi. Titrurile mici de anticorpi sunt greu de interpretat (datorita inhibitorilor nespecifici). De aceea se indica evaluarea seroconversiei pe o a doua proba de ser recoltata dupa doua, trei saptamani sau edentierea anticorpilor de tip IgM. O problema dificila este asa numita reinfeejie rubeoloasa la mamele cu titru mic care n in contact cu surse noi de infectie. in principiu, reinfectia rubeoloasa nu comporta risc teratogen, insa edentierea anticorpilor de tip IgM constituie un argument pentru replicarea activa a rusului. La fel de controversata este administrarea vaccinului u antirubeolos la femei la varsta fertilitatii.
Practic, este bine sa contraindicam vaccinarea daca nu avem posibilitatea de a exclude diagnosticul de sarcina in evolutie. La nou nascut rubeola congenitala se diagnosticheaza tot prin edentierea anticorpilor de tip IgM. Mai mult, persistenta lor dincolo de rsta de 6 luni justifica evaluarea atenta a malformatiilor congenitale posibile. Lista acestora din urma este foarte variata cuprinzand defecte oculare, auditive, cardio-vasculare, ale SNC etc. in prezent, profilaxia rubeolei si, implicit, a rubeolei congenitale se face prin administrarea unui vaccin u atenuat inclus de regula in vaccinul trivalent MMR (measles, mumps, ruhella - rujeola, oreion, rubeola). Trebuie notat ca in lipsa unui efort de imunizare sustinut, a peste 90-95% din copii, intreruperea transmiterii rubeolei nu se realizeaza existand pericolul cresterii incidentei bolii la rsta adulta si la grade. O alta strategie pentru profilaxia rubeolei propune vaccinarea obligatorie a fetelor pina la 12 ani. Rubeola congenitala este o afectiune rala care teoretic poate fi eradicata, lipsind numai suportul financiar si efortul organizatoric.

Modelul hepatitei B este caracteristic pentru transmiterea intrapartum. Expunerea fatului la sangele infectios al mamei in cursul nasterii explica infectia timpurie si evolutia severa catre hepatita cronica si tardiv, carcinom hepatic. Limitarea perioadei de risc la intervalul nasterii faciliteaza interventii benefice: administrarea la fat de imunoglobuline specifice sau vaccinarea timpurie antihepatila B. HIV. rusurile herpetice. cntcrorusurilc se transmit in acelasi mod.
Transmiterea postnatala pune probleme delicate zand despartirea copilului de mama potential infectanta. Alaptarea naturala poate constitui un factor de risc (hepatite rale, HIV, HTLV) dar argumente clare care sa contrabalanseze avantajele aduse de hranirea naturala lipsesc. Desigur ca orice roza acuta a mamei poate fi transmisa copilului desi, in primele 6-9 luni, acesta este protejat de anticorpii materni transmisi transplaccntar sau prin alaptare.

INFECTII VIRALE TRANSMISE PRIN SANGE
Transfuzia reprezinta un vehicul ideal pentru transmiterea unor agenti infectiosi -paraziti, bacterii, rusuri - prezenti in sange. De asemenea, o serie de derivati de sange care pron din prelucrarea unor pooluri furnizate de mai multi donatori implica riscul unor complicatii infectioase. in prezent, includerea unor etape de inactivare a posibililor contaminanti infectiosi este un procedeu comun in productia acestor derivate. De exemplu, tratamentul termic, iradierea sau utilizarea unor antiseptice care nu afecteaza valoarea biologica a derivatelor de sange dar inactiveaza o serie de rusuri sunt utilizate in prepararea factorilor antihemofilici VIII si IX, factori responsabili in trecut de frecvente complicatii infectioase (modulul 34).
Doua afectiuni rale constituie obiectul preocuparilor curente de securizare a sangelui: hepatitele rale si SIDA. Alte rusuri care determina infectii persistente vor ingreuna probabil in itor etapele de triaj a sangelui in ideea excluderii unor complicatii infectioase: rusul citomegalic, rusul EB, HTLV.
Triajul donatorilor de sange pentru prezenta AgHBs cu metode moderne, de ultima generatie, a redus riscul hepatitei B post transfuzionale fara a-l elimina complet. Se apreciaza ca pragul de sensibilitate al RIA sau ELISA pentru AgHBs se opreste la aproximativ 100 doze minim infectante pentru rusul hepatitei B si, consecutiv, riscul hepatitelor non A non B apreciat la circa 10%. O serie de markeri "surogat", nespecifici, pentru excluderea acestui risc au fost propusi: determinarea Iransaminazelor serice (alanin-amino-transfcraza) sau anticorpilor anti HBc. in 1989 "cutia neagra" a hepatitelor NANB a fost in parte luminata definindu-se alte noi tipuri de hepatite rale (HV): HVC si HVG - cu transmitere parenterala; HVE - cu transmitere predominant digestiva iar, mai recent, hepatitele nonAnonE (modulul 26).

Infectia HIV este un alt motiv serios de ingrijorare in contextul transfuziei. in ciuda sensibilitatii metodelor actuale de triaj existenta unei perioade relativ lungi de "fereastra negativa a seroconversiei" mentine riscul transmiterii HIV prin sange. De aceea screeningul prin laborator trebuie dublat de efortul de a exclude donatorii cu factori de risc recunoscut: homosexuali, transfuzati, etc. Aceasta excludere este greu de realizat in lipsa unei cooperari cu donatorii a caror educatie trebuie sa determine autoexcluderea in cazul unui comportament cu risc.
Descoperirea rusului HVC este un model pentru o noua strategie in izolarea agentilor rali: clonarc fara o prealabila caracterizare a agentului infectios. Cu alte cunte, in lipsa oricarei informatii asupra structurii noului rus se procedeaza la extractia de acizi nucleici din plasma animalelor (cimpanzeu, in acest caz) cu litru infectant masiv, apoi la amplificarea acizilor nucleici extrasi, integrarea ADN ds in genomul unui fag si expresia acestuia intr-un sistem bacterian apropriat. Proteinele exprimate sunt in final testate pentru recunoasterea lor de anticorpii prezenti la bolna iar cele frecvent si intens reactive selectionate ca antigene specifice ale noului rus.

Concluzii:

Rezultatul infectiei rale este afectat de multi factori: cale de transmisie, doza infectanta, statusul imun al gazdei, leziunile ral si imun induse etc. Acelasi rus poate determina sindroame diferit localizate si acelasi sindrom poale fi cauzal de rusuri neinrudite. Alternativa ctiologiei rale trebuie avuta in vedere nu numai in bolile acute. Patologia cronica care face obiectul tuluror specialitatilor medicale implica uneori frecvent, alleori exceptional, componente ctiologicerale. O serie de medicamente de uz curenl pot afecta replicarea rala (corticosteroizi, imunomodulatori, citoslatice, etc). Decizia terapeutica trebuie sa tina seama de relatia rus gazda nu ca ultim refugiu in situatii disperate ci in urma unui diagnostic ral solicitat logic si efectuat cu profesionalism.