Tratamentul alcoolismului si al episodului de sevraj: tratamentul curativ

TRATAMENTUL ALCOOLISMULUI SI AL

EPISODULUI DE SEVRAJ

          4.1 Tratamentul alcoolismului cuprinde:

·        medicatia antipsihotica cu medicamente antipsihotice de prima generatie  (haloperidol, droperidol) sau de generatie noua (olanzapina, ziprasidona, quetiapina, risperidona, alipiprazol);

·        benzodiazepine – controleaza crizele epileptice, deliriumul, anxietatea. Se pot administra diazepam, lorazepam, clonazepam, alprazolam, clordiazepoxid etc.

·        medicatie antidepresiva- imipramina, doxepina, amitriptilina;

·        medicatie anticolinergica - pentru prevenirea  si tratamentul efectelor secundare extrapiramidale datorate medicatiei antipsihotice. Se folosesc ponalid, akineton, romparkin.

·        medicatie timostabilizatoare - valproat, litiu;

·        vitamine - pentru a compensa deficitul de v 535h71f itamine, in special din grupa B, intalnit la alcoolici. Se administreaza vitamina B1, vitamina B6, vitamina B12, acidul folic, vitamina A, vitamina E, anabolizante cerebrale, antioxidanti cerebrali, neurostim;

·        hepatoprotectoarele - aspafort, infesol (intravenos), mecopar, metaspar, silimarina (oral);

·        tranchilizante si hipnotice – meprobamat, stilnox, imovane;

·        anticonvulsivante si barbiturice- carbamazepina, fenobarbital, clonazepam, gabapentin

·        medicatia antidipsotropica - disulfiramul – inhiba aldehid dehidrogenaza, enzima care oxideaza etanolul; cunoscut sub denumirile comerciale de Esperal, Antalcol, Antabuse, etc

·        agentii anticraving – naltrexona, acamprosat - scad dorinta de a consuma alcool, probabil prin blocarea eliberarii de opioizi endogeni;

·        psihoterapia.

                Tratamentul preventiv

          Acesta se face prin ore de educatie sanitara, conferinte, filme aratand degradarea la care se expun cei care in mod ocazional incep a ingera alcool in cantitati mici si repeta consumarea alcoolului in mod cronic, in cantitati din ce in ce mai mari.

          Inlaturarea ideii ca alcoolul combate durerea fizica, durerea de dinti sau „da putere' si indrumarea pacientului spre medicul de specialitate, combaterea obiceiu­lui de a da copiilor alcool, aratand parintilor consecintele nefaste ale acestuia asupra copiilor, sunt tot atatea metode de a taia din radacini tendintele de consum si abuzul de alcool la toate varstele. Deci psihoterapia ramane terapia de baza a alcoolomaniei./16/

                Tratamentul curativ

          Oricare ar fi forma clinica de alcoolism, se suprima, in primul rand, toxicul. In betia simpla, de multe ori nu se intervine, ea risipindu-se de la sine, odata cu eliminarea alcoolului din organism, in cateva ore.

          Betia patologica se trateaza cu sedative, neuroleptice de tip rezerpinic,  si se hidrateaza intoxicatul cu glu­coza, solutie hipertonica.

          Accidentele acute dramatice, ca delirium tremens si predelirium, halucinoza alcoolica si psihoza paranoida alcoolica se trateaza cu preparate rezerpinice, fenotiazine (Clordelazin), tranchilizante (meprobamat), stricnina, paraldehida, regim hidro-zaharat, vitaminele B,,.B₆, PP si, eventual tonicardiace, daca starea bolnavului impune acest lucru./6/

          Tioridazina (Melleril) se administreaza pentru combaterea anxietatii si a tremorului, realizand un calm fara oscilatii de dispozitie./2/

          Meprobamatul se recomanda in doze de 800 mg, injectii i.m. de 5 ori in 24 de ore, in stari de mare agitatie psihomotorie.

          Terapia psihotropa moderna pune la dispozitie medicamente eficace atat in accidentele acute alcoolice, cat si in Tratamentul de intretinere;  acestea sunt ciordiazepoxidul (Librium), diazepamul (Valium) in doze de 130- 160 mg/zi. De obicei, dupa scoaterea bolnavului din puseul acut, acesta recade frecvent in stari depresive secundare, care se vor combate cu antidepresive. Heminevrina se administreaza cu scopul de a seda, de a creste pragul convulsivant scazut al cortexului alcoolomanului si pentru efectul sau hipnotic. Ea constituie totodata medicamentul de electie pentru combaterea fenomenelor de sevraj (aparitia fenomenelor patologice, ca urmare a lipsei din organism a toxicului cu care alcoolomanul s-a obisnuit)./2;11/

                Tratamentul alcoolismului cronic

          Mai precis cura de dezintoxicare, prin crearea repulsiei fata de alcool, se face in spital si se continua ambulatoriu. Aceasta terapie este dublata de psihoterapie individuala si de grup, la nivelul de spital, policlinica sau dispensar. Cura de dezintoxicare se obtine prin administrarea de disulfura de tetraetiltiouran (disulfiram), cunoscuta sub denumirile comerciale de Esperal, Antalcol, Antabuse etc. Tratamentul trebuie facut de catre medic, sub stricta supraveghere, pentru prevenirea starilor secundare (colaps, infarct miocardic, hematemeza sau chiar exitus)./6;16/

          Medicamente indicatii si contraindicatii:

Ø     Medicatia antidipsotropica

          Este reprezentata de substante care au pretentia ca pot opri subiectul de a consuma alcool prin producerea de efecte neplacute la ingerarea acestuia. Dintre efectele neplacute mentionam: greata, voma, ameteala, congestia fetei, cefaleea, somnolenta si starea de rau general. Principalul agent antidipsotropic folosit este disulfiramul (Antalcol, Antabuse). Mecanismul de actiune al disulfiramului este dat de inhibitia enzimei aldehid-dehidrogenaza care este responsabila de oxidarea alcoolului in ficat. Prin blocarea acestei cai enzimatice in organism se acumuleaza acetaldehida ceea ce duce la simptomele deja mentionate. Pe langa aceasta, disulfiramul mai produce doua efecte mai putin dezirabile. Astfel, disulfiramul inhiba dopamine-beta-hidroxilaza, o enzima implicata in controlul nivelului catecolaminelor cerebrale, ceea ce explica aparitia somnolentei si starii de oboseala de care se g subiectii care iau aceasta substanta si s-a raportat chiar aparitia unor stari confuzionale. Alt inconvenient de care trebuie sa se tina seama este ca disulfiramul interfera metabolismul altor medicamente administrate concomitent subiectului ceea ce poate duce la acumularea acestora in organism la nivelul toxic al acestora. Dupa oprirea administrarii de disulfiram revenirea echipamentului enzimatic la normal dureaza  in jur de 5-8 zile ceea ce explica si durata efectelor antidipsotropice dupa stoparea medicatiei. Disulfiramul se gaseste sub forma de tablete cu administrare per os. Au existat si tentative de a se face imte cu cristale cu disulfiram insa din cauzǎ ca imtele subcutanate nu reusesc ca sa elibereze o cantitate “terapeutica” de substanta, eficacitatea lor este  indoielnica. Tratamentul se incepe dupa cel putin o zi de abstinenta pentru a nu aparea fenomenele neplacute ale interactiunii cu alcoolul. 2;11;21/

Ø     Litiu carbonic

          Terapia cu litiu  in alcoolism a ajuns datorita legaturii  intre tulburarile afective si alcoolism. Considerandu-se ca de multe ori la baza apetentei pentru alcool se gasesc tulburari din spectrul afectiv (tulburari subafective  in sensul folosit de Akiskal sau ca alcoolismul se gaseste foarte frecvent in arborele genealogic al probandului afectiv sau, invers, tulburarile afective se gasesc frecvent in familia alcoolicului, litiu carbonic, ca un stabilizator al dispozitiei, a fost folosit a priori in stabilizarea alcoolicului. Unii autori au gasit si valente speciale ale litiului in alcoolism precum prevenirea afectarii cognitive in cazul consumului. Alti autori au considerat ca litiu poate fi chiar considerat un agent antidipsotropic. Cum era de asteptat litiu s-a aratat eficace in terapia alcoolismului la pacientii cu depresie sau care s-a suprapus pe o tulburare maniacala./27/

Ø     Antiepilepicele.

          Carbamazepina a avut o soarta asemanatoare cu cea a litiului. S-a considerat ca, carbamazepina ar facilita abstienta si ar fi de ajutor in programul de reabilitare al alcoolicului, desi ea s-a dovedit mai eficienta in terapia sindromului de sevraj. Riscurile terapiei indelungate cu carbamazepina (de ex. leucopenie, hepatotoxicitate) si lipsa evidentei clare a eficacitatii ei au condus la caderea in umbra a terapiei cu carbamazepina in alcoolism./2/

Ø   Antidepresivele.

          De la inceput terapeutii au fost fascinati de utilizarea antidepresivelor  in alcoolism mai ales datorita frecventei comorbiditatii intre alcoolism si depresie. Existǎ raportari ca aceasta utilizare conduce la unele beneficii in reabilitarea alcoolicilor cum ar fii recaderea la indivizii tratati cu imipramina.

          Alte antidepresive triciclice gasite efective in alcoolism au fost amitriptilina si doxepina Antidepresivelor inhibitoare selective ale  recaptarii serotoninei deschid o noua ina in utilizarea antidepresivelor in alcoolism. Se stia ca exista o relatie  intre serotonina si alcoolism, relatie data de constatarea ca creierul alcoolicilor este sarac  in serotonina si ca aceasta ar conduce la impulsivitate, excitabilitate si pe aceasta baza la imposibilitatea de a-si controla consumul de alcool. Trebuie sa mentionam aici ca rezultate promitatoare, mai ales in laborator, s-au obtinut si prin utilizarea unor agenti serotonergici precum buspirona si ondansetronul./2,6;25/

Ø Agentii anticraving (Naltrexona  si Acamprosat)

              Acestia sunt condierati ca “medicatie perfecta” pentru tratamentul alcoolismului pentru ca se adreseaza direct nucleului dependentei, dorinta imperioasa de a bea (craving).  Ca si opiatii, alcoolul activeaza sistemul de premiere care face ca individul sa caute ulterior aceasta substanta. In activarea sistemului de premiere un rol il au dopamina si serotonina si unele endorfine cerebrale. Utilizarea experimentala a antagonistilor opiaceelor pe receptorii cerebrali la modelul animal al alcoolismului, precum naltrexona  si nalmefena a condus la scaderea dorintei de consum de alcool. Aceasta reducere este dependenta de doza, respectiv cu cat cantitatea antagonistului este mai mare cu atat si dorinta de consum este mai mica.

§        Naltrexona

          In 1995 naltrexona a fost acceptata de Drug and Food Administration (FDA) din SUA, organismul care aproba dupa un lung si riguros proces introducerea de noi agenti terapeutici, ca si compus farmacologic util in tratamentul alcoolismului. Ea a fost gasita ca duce la scaderea procentajului zilelor in care un individ consuma alcool, scade cantitatea de alcool consumata intr-o ocazie si reduce riscul recaderii la un consum excesiv.

          Ghidul NCADI recomanda ca medicii sa individualizeze lungimea tratamentului cu naltrexonǎ in functie de nevoile fiecarui pacient. Initial, pacientul poate fi tratat cu naltrexona timp de 3 la 6 luni dupa care pacientul  si terapistul trebuie sa evalueze progresele pacientului. In acest moment decizia de a continua tratamentul trebuie sa se bazeze pe o judecata clinica.

          Ghidul arata ca unii pacienti pot fi candidati pentru un tratament de lung parcurs (de.ex., peste 1 an) daca ei demonstreaza ca prezinta complianta cu medicatia si tratamentul psihosocial. Factorii care trebuie sa fie luati in calcul la prelungirea tratamentului peste 3-6 luni includ interesul pacientului, dozele recente, raspunsul la tratament si evitarea situatiilor de risc.

          Consumul de alcool  in continare sau periodic nu poate fi un argument pentru discontinuarea naltrexonei. Unii pacienti raspund la naltrexona mai  intii prin reducerea decat prin oprirea bautului. Cand pacientul bea in timpul tratamentului medicul trebuie sa evaleueze daca pacientul ia medicatia in mod regulat si participa activ la tratament. Abstinenta trebuie sa fie scopul pacientului, totusi reducerea bautului poate fi considerat ca un rezultat intermediar. Esecul mentinerii complete a abstinentei nu este in mod necesar un esec al tratamentului pentru ca exista nenumarate arii ale vietii pacientului care pot sa se imbunatateasca, precum performanta in munca, relatiile sociale, starea fizica generala.

          Cat priveste folosirea naltrexonei impreuna cu disulfiramul, doua medicamente hepatotoxice, aceasta nu este recomandata decat daca beneficiile posibile depasesc riscurile. Medicul trebuie sa faca testele functiei hepatice curand dupa initierea tratamentului si sa retesteze la fiecare 2 saptamani sau in fiecare luna pacientul. Aceasta combinatie nu trebuie utilizata pe termen lung si cele doua tratamente nu trebuie pornite simultan.

          Terapia cu naltrexona se poate sfarsi brusc, fara titrare. Echipa de tratament trebuie sa lucreze cu pacientul pentru realizarea unui structurat in eventualitatea recaderii. Naltrexona poate fi repornita daca pacientul si medicul simt ca poate fi de ajutor pentru prevenirea recaderii./2;11/

§    Acamprosatul ca medicatie de prevenire a recaderii.

          Acamprosatul (calcium acetil homotaurinatul-Campral) este o substanta a carui mecanism de actiune nu este bine cunoscut. Se  stie totusi ca aceasta substanta intervine in sistemele neuroaminergice implicate in sindromul de dependenta: glutamatul si acidul gama-amino-butiric (GABA). Astfel, acamprosatul creste numarul de receptori de captare a GABA crescand transmisia GABA-ergica la animalele de laborator alcoolizate.

          Cercetarea a scos in evidenta ca consumul cronic de alcool produce modificari persistente in aceste doua sisteme monoaminergice iar acamprosatul restaureaza activitatea normala in aceste sisteme. Sub acamprosat atat animalele de laborator cat si volunatarii au aratat ca le scade dorinta de consum de alcool fara sa afecteze consumul de alimente sau de apa.

          Acamprosatul nu actioneaza asupra cravingului ci actioneaza prin descresterea motivatiei de consum odata ce efectele consumului cronic de alcool au scazut. Acest agent scade pericolul recaderii, pericolul ca subiectul sa  incalce regulile de abstinenta stabilite  in cadrul terapiilor psihosociale.

          Astfel, aceasta substanta a devenit un agent specific pentru prevenirea recaderile pe termen lung la alcoolici evidentiindu-se ca dupa 60 zile de tratament continuarea abstinentei este semnificativ mai mare decat la persoanele care au primit placebo.

          Tratamentul trebuie continuat timp de un an dupa care se face un bilant clinic. Tratamentul incepe imediat dupa sevraj si continua chiar daca pacientul a consumat alcool pentru o perioada scurta. Acamprosatul este foarte bine tolerat de pacienti, nu interactioneaza cu disulfiramul si nu este hepatotoxic. Primele rezultate se obtin dupa primele 30-90 zile de  tratament interval in care riscul de a bea este inca mare si nevoia de a sustine eforturile pacientului este evidenta./21;30/

          Ca si in cazul naltrexonei, acamprostaul nu reprezinta o terapie singulara ci trebuie asociat cu alte mijloace de sustinere a pacientului, cele mai importante fiind terapiile psihosociale si comportamentale.

          Se cuvine sa reamintim ca cei doi agenti folositi in prevenirea recaderii

actioneaza diferit. Astfel naltrexona se adreseaza mecanismului de intarire pozitiva mediata de dopamine, scazand capacitatea de premiere a consumului de alcool, in timp ce acamprosatul actioneaza asupra reintaririi negative. Dupa Littlton si Zieglgansberger (2003) “Pare probabil ca o combinatie a acamposatului cu naltrexona ar fi cea mai buna abordare pentru aceste doua tipuri de alcoolici (daca exista) si va preveni trecerea unui individ de la o categorie la alta”./21;30/

          Desi se considera ca cea mai buna perioada de administrare a agentilor anticraving este dupa ce individul a trecut printr-o perioada de “wash-out” adica de detoxifiere sau de curatare, perioada in care se poate administra disulfiram, unele studii arata ca disulfiramul se poate asocia cu rezultate foarte bune cu acamprosatul ceea ce a condus la cresterea numarului de zile de abstinenta prin cresterea semnificativa a motivatiei ative cu subiectii care au primit numai acamprosat sau,  in cazul asocierii naltrexonei cu disulfiram a condus la cresterea semnificativa a numarului de subiecti care au ramas abstinenti dupa 6 luni.

         4.2 Tratamentul sevrajului

          Sevrajul necomplicat (sindromul de abstinenta) cuprinde semne (elemente fizice)  si simptome (elemente subiective) aparute la un dependent de alcool cand se intrerupe brusc consumul. Se instaleaza simptome de obicei opuse celor produse de drog (alcoolul este anxiolitic, iar primul simptom al sevrajului este instalarea progresiva a unei stari de anxietate difuza, care poate deveni, in starea de sevraj profund sau complicat cu delirum tremens, o anxietate psihotica). Durata si debutul sevrajului depind de timpul de injumatatire al substantei (pentru alcool este de 4-5 ore – in consecinta, chiar si o noapte de somn este suficienta pentru aparitia primelor semne de sevraj, de unde necesitatea ingerarii primei ratii de alcool chiar dimineata, la sculare). De cele mai multe ori apare la circa 12 ore de la ultima ingestie, atinge maximum de intensitate la 48-72 de ore  si se reduce progresiv pana in ziua a 4-a, a 5-a. In 95% din cazuri sevrajul este mediu/moderat ca intensitate si se manifesta, la jumatate din pacienti, prin simptome neuro-vegetative (transpiratii, tahicardie, tahipnee, temperatura) sau neurologice (hiperreflexie osteo-tendonoasa, tremor) mai rar semne gastrointestinale (greata, varsaturi etc.). Anxietatea este simptomul psihic principal, cel mai des  si precoce intalnit, fiind insotit sau nu de disforie (stare depresiva iritabila), insomnie cu/fara cosmaruri. Pe durata sevrajului are loc o hipoperfuzie a cortexului frontal si temporal. Simptomele sevrajului sunt asimilabile unei hiperactivitati neuro-vegetative si centrale de tip rebound, cu originea intr-o hiperactivitate a sistemului receptorului NMDA./11/

          Dupa stingerea starii acute de sevraj se poate observa sindromul de sevraj alcoolic tardiv manifestat prin: HTA moderata, tremor discret, disforie, disconfort care persista saptamani, chiar luni; aceasta stare este o justificare pentru pacient sa reia consumul de alcool. Psiho-educatia, includerea intr-un program de preventie a recaderilor il vor ajuta pe bolnav sa traverseze aceasta perioada fara a face o recadere./16/

         Obiectivele terapeutice sunt:

·    revitaminizare cu preparate polivitaminice orale (trebuie sa contina obligatoriu tiamina, acid folic, niacina);

·    administrare de formule farmaceutice cu Zn, Mg, vitamina D

·    hidratare per os

·    tratament psihofarmacologic cu psihotrope care au o toleranta incrucisata cu alcoolul

Ø benzodiazepinele (diazepam 20-40 mg/zi, in prima zi, apoi se reduce zilnic cu 20% doza, astfel incat se renunta dupa 4-5 zile); alte preparate: clordiazepoxid (Napoton, Librium) doua-trei tablete la   6-8 ore, timp de 4-5 zile, cu scadere progresiva cotidiana; medazepam, lorazepam

Ø betablocante (propranolol, atenolol) si agonisti  a-adrenergici (clonidina) - reduc tremorul, tahicardia, HTA, diaforeza si, in doze mai mari, aritmiile din miocardiopatia alcoolica preexistenta la acesti pacienti.

Ø exista unele controverse  in legatura cu utilizarea barbituricelor in sevrajul la alcool.

 
         Sevrajul complicat

§    Sevrajul complicat cu delirium tremens (DT) apare la circa 5% din pacientii intrati in sevraj; se instaleaza la 72 de ore (sau mai tarziu) dupa intreruperea consumului. Simptomele apar in urmatoarea ordine: la cateva ore dupa intrerupere – tremuraturi ale extremitatilor, febra (> 39^oC), tahicardie (> 120 batai/min.), HTA; la 12-24 de ore - anxietate, agitatie psiho-motorie, halucinatii vizuale (mai rar auditive), semne de simpaticotonie, confuzie agitata (delirium), halucinatii (de obicei zoopsihice), idei delirante etc. Complicatii: crize epileptice simptomatice (rum fits) la 48-72 de ore, la marii bautori, cu o 'cariera' indelungata de alcoolici. Mortalitatea este de 0,2% si in primele 48 de ore entitatea nosologica constituie o urgenta medicala ce trebuie tratata in serviciul de terapie intensiva. Comorbiditate: insuficienta hepatica, pancreatita, infectii bronho-pulmonare, hematoame subdurale posttraumatice, miocardiopatie metabolica cu tulburare de ritm, polineuropatii periferice toxice./24/

§    Sevrajul complicat cu crize epileptice este modalitatea de debut a sevrajului in 1% din cazuri, sub forma unei crize convulsive unice.