DE CE APAR VARICELE ?
Boala ricoasa este o boala cronica caracterizata prin degenerescenta progresi a peretelui venelor superficiale ale membrului inferior, cu aparitia dilatatiilor venoase permanente numite rice.
O vena ricoasa poate fi definita ca o vena ce prezinta o crestere persistenta de calibru sau de lungime.
Hipertrofiata anormal, sinuoasa si dilatata, vena ricoasa provoaca o insuficienta venoasa in teritoriul pe care ea il dreneaza,

Varicele se clasifica in:

a primare;

a secundare.

Varicele secundare apar datorita unei flebite profunde, unei fistule arterio-venoase sau unei presiuni venoase anormale.

1. Tromboflebita profunda provoaca o dilatare compensatorie a sistemului venos superficial, astfel incat circulatia venoasa de reintoarcere sa se poate realiza.
2. Fistulele arterio-venoase pot fi congenitale sau castigate. Varicele apar datorita faptului ca peretele venos nu poate suporta presiunea arteriala-
3. O presiune venoasa anormal prelungita, din diferite cauze, duce la o insuficienta lvulara secundara dilatatiei. (. 3)
Vena safena interna (mare) este cel mai frecvent afectata devenind ricoasa prin procesul primar. Mai rar, dar nu exceptional, apar rice la nivelul safenei externe, per-forantelor sau comunicantelor.
Venele perforante sau comunicante se numesc astfel pentru ca fac legatura intre sistemul venos superficial si sistemul venos profund. Ele perforeaza fascia profunda, and o lungime riabila sub ea. Venele perforante pot avea mai mult de trei lve. Alte vene perforante sunt scurte si directe.
Venele comunicante se clasifica in:
a Doua mari comunicante intre sistemul venos superficial si sistemul venos profund (VSI jonctiunea safeno-femurala si VSE jonctiunea safeno-popliteala).
a 50-l00 vene comunicante mici nenumite, fara rol insemnat in pompa venoasa.
Schafer studiind comunicantele venoase ale membrului inferior a identificat 150 de vene perforante (comunicante) la fiecare membru inferior.
Valvele ce asigura uni-directionalitatea curgerii sanguine venoase, sunt localizate in sistemul venos profund, sistemul venos superficial (sistemul safen) si in venele comunicante. Sangele curge din sistemul venos superficial in sistemul venos profund prin venele safene sau prin venele comunicante datorita prezentei lvelor.
Valvele sunt constituite dintr-un repliu al tunicii interne intarit de tesut conjunctiv si fibre elastice. Fiecare suprafata lvulara este acoperita de endoteliu.
La modul general, doua lve sunt dispuse una in fata celeilalte. Sunt lve bicuspide si cu o conuratie semi-lunara. Sunt fixate prin marginea convexa la peretele ve-nos, iar marginea conca este libera, dirijata in sensul curgerii sangelui venos, cand se deschid. Ele nu permit curgerea retrograda, pentru ca marginile lor libere se unesc si opresc refluxul. Acest lucru se intampla pe un sistem venos normal.

Consecinta unei anatomii normale
Daca se exercita o presiune asupra peretelui venos, sangele trebuie sa fie propulsat in segmente succesive in sens centripet. in plus, fiecare cuplu lvular face fata presiunii de retur exercitata de coloana de sange de deasupra segmentului venos pe care il limiteaza, protejand vena impotri presiunii de retur anormal dezvoltate sau impotri refluxului (. 4, 5). in felul acesta, scurgerea sanguina ve-noasa se realizeaza centripet, antigravitational datorita a doua elemente:
a presiunea musculara

a prezenta lvelor.

Circulatia profunda se realizeaza datorita unui perete venos bogat in tesut muscular, caracteristic venelor profunde. Aceasta dispozitie asigura o circulatie de reintoarcere remarcabil de eficace si sigura. Rezulta ca venele profunde, localizate sub aponevronza, nu vor fi niciodata sediul ricelor. (. 6).
Factorul etiologic principal in determinarea bolii ricoase il reprezinta factorul hidrostatic, aparut ca urmare a statiunii bipede a omului. Declansarea bolii se face pe fondul individual anatomopatologic, fiziopatologic si genetic al fiecarui om.
Factorii favorizanti sunt: sarcina, obezitatea, modul de viata, conditiile de munca etc, care presupun cresterea permanenta a presiunii hidrostatice.
Factorul congenital este cert si trebuie cautat intotdeauna.

SIMPTOMATOLOGIE CLINICA

Clinic, ricele se caracterizeaza prin aparitia dilata-tiilor venoase:

1. sistematizate pe teritoriul:

a safenei interne (mari),

a safenei externe (mici), sau

2. nesistematizate.Inainte de a se vizualiza aceste rice, se pot descrie simptome subiective care preced boala propriu-zisa.
Aceasta perioada este lenta si de multe ori nebagata in seama de bolnav.
Simptomatologia consta din:

1. paresteziim gambe

2. jena in gamba care obliga bolnavul sa-si maseze gamba sau sa faca cati pasi.

3. senzatie de usoara tensiune in molet.

4. prurit pe traiectul celor doua safene.
Aceste simptome apar in ortostatism prelungit, orto-dinamism fortat si in pozitie sezanda indelungata (avion, autobuz etc.)
Aceste simptome se atenueaza evident in ortodinamism moderat (intra in actiune pompa musculara) si disparm cli-nostatism.

Dilatatiile venoase sunt semnul obiectiv principal al ricelor.
Varicele se clasifica in patru stadii: Stadiul I Dilatatia tronculara, a safenei interne (mari), moderata, pana la 7 mm echo Doppler, cu lve continente. Stadiul II Dilatatia venoasa superioara de 7 mm si/sau dilatatia majora a colateralelor, fara nici o repercusiune cutanata. Stadiul III Identic cu stadiul II + semne cutanate deInsuficienta venoasa cronica. Stadiul IV Identic cu stadiul II + ulcere de gamba
deschise sau cicatrizate. Aceasta clasificare propusa de Miranda et colab. am acceptat-o si noi.
Aspectul unui membrul inferior ricos este riabil. La femeie, unde in general tesutul adipos subcutanat este mai abundent decat la barbat, rice de stadiu abil pot fi ascunse in grasime si putin vizibile.
La coapsa, vizibila fi doar o vena sinuoasa si foarte superficiala.
Dezvoltarea ricoasa poate fi riabila, de la cate mici vene superficiale dilatate, fara semne de insuficienta lvulara, pana la un enorm cordon ricos la nivelul gambei sau chiar la nivelul coapsei.
Simptomele corespund rar importantei dezvoltarii ricoase, dar sunt in raport cu eficacitatea circulatiei colaterale care deviaza circulatia de reintoarcere in sistemul venos profund prin perforante.

Semne subiective:

a tensiune cutanata;

a prurit;
a durere moderata dupa ortostatism prelungit si care se atenueaza la ridicare gambei;
a oboseala a membrului;

a crampe musculare nocturne;

a durerea aderata este absenta, apare doar in caz de ulcer ricos sau flebita superficiala.

Semne obiective:

Varicele- se intind:

a pe teritoriul safen intern (mare);

a safen extern (mica) sau

a nesistematizate, la nivelul coapsei sau gambei. Locul de predilectie al ricelor este gamba. Edemul - apare constant;
- apare mai accentuat seara dupa ortostatism indelungat si dispare dimineata dupa clinostatism;
- apare perimaleolar la inceput;
- in faza de insuficienta venoasa cronica, apare la gamba si dispare greu sau deloc.
Tulburari trofice - tegumente subtiate la inceput;

- tegumente ingrosate in faze ansate;

- hiperpigmentatie;

- eczeme;

- ulcere gambiere, in special perima-leolare.

EXAMINARI PARACLINICE NECESARE UNUI DIAGNOSTIC COMPLET
Inzive:
a flebografia; a flebografia radionucleara; a testul cu fibrinogen marcat cu lod-l25.

Noninzive:
a pletismografia si fotopletismografia digitala; a ultrasonografia Doppler; a ultrasonografia duplex in mod B, Doppler color; a tomografia computerizata; a scintigrafia; a ecografia endosculara; a endoscopia venoasa; a angiografia prin rezonanta magnetica.

CUM DIAGNOSTICAM BOALA VARICOASA ?

Clasificarea clinica a insuficientei venoase cronice

Societatea Nord Americana de Chirurgie Vasculara si Societatea Internationala de Chirurgie Cardiosculara au formulat o clasificare a insuficientei venoase cronice si se bazeaza pe doua criterii:

a distributia anatomica a bolii;

a severitatea clinica a bolii.
Aceste clasificari au un corespondent in tratamentul bolii, in diferite faze ale evolutiei.
Clasificarea dupa distributia anatomica

Aceasta se face prin metode:

a clinice;

a paraclinice noninzive;

a flebografice.
Procesul patologic cuprinde sistemul venos superficial si/sau profund.
Sistemul venos superficial se subclasifica in afectiunea:

a venei safene interne (mari);

a venei safene externe (mici) si/sau

a venelor perforante (comunicante).

Etiologia in ambele sisteme venoase este de obicei insuficienta lvulara cu dilatarea unui segment venos.
Localizarea afectiunii poate fi pe venele iliace, femurala comuna, femurala profunda, popliteea sau venele gambei.
Clasificarea dupa severitatea bolii

Sunt trei grade ale insuficientei venoase cronice.

Gradul I - edem moderat;
- senzatie de greutate in gamba dupa orto-statism indelungat;
- dilatatia venelor superficiale, in special in jurul maleolei interne.
Gradul II - sistemul venos safen intern (mare) prezinta dilatatii ricoase extinse;
- venele perforante (comunicante) sunt incompetente;

- edem moderat spre sever;

- senzatie de greutate in gamba marcata;
- modificari pigmentare la nivelul tegumentului. Gradul III - edemul cuprinde toata gamba;
- senzatia de greutate in gamba apare la scurt timp dupa ortostatism;

- ulcer gambier prezent.

Se face pe baza simptomatologiei clinice si examinarilor paraclinice.

Examinarea unui bolnav cu rice ale membrului inferior si precizarea diagnosticului pozitiv presupune urmatoarele etape:
a anamneza;
a antecedentele patologice si contextul socio-profesional;
a trecut ginecologic si obstetrical, rice in timpul sarcinii, flebite superficiale sau profunde in timpul sarcinii, numarul de sarcini;
a imobilizare prelungita post-traumatica cu tromboze venoase intercurente;
a tulburari menstruale diverse;

a tratamente hormonale - anovulatorii in special;

a profesii expuse la ortostatism prelungit;

a antecedente familiale.

1. Simptomele functionale:

Nu exista in patologia venoasa simptome functionale patognomonice:
a Durerea vie, brusca in molet aparuta la mers poate traduce:
a ruptura venoasa responsabila de constituirea brutala a unui hematom;

a o tromboza intr-un trunchi venos profund.

a Durerea dupa ortostatism indelungat la nivelul membrului inferior este mai mult o jena decat o durere pro-priu-zisa. Dispare in decubit.
a Senzatia de arsura pe traiectul venei superficiale este caracteristica trombozei venoase superficiale.
a Crampele musculare apar la un sfert dintre bolnavii cu rice.
Atentie! Nu exista claudicatie intermitenta venoasa superficiala. Durerea de efort este de origine arteriala.

2. Inspectia

Permite sa apreciem o serie de modificari cutanate in raport cu afectiunea venoasa. Examenul se practica cu pacientul in decubit dorsal, apoi, daca starea locala nu impiedica, in ortostatism.

a) Pielea prezinta dupa caz:

a un placard rosu, inflamator pe traiectul unei vene dilatate, insemnand o flebita superficiala;
a o dermita eczematiforma infectata sau nu, frecventa la ricosi;
a un ulcer ricos localizat la gamba, cu margini neregulate, inconjurat de margini inflamate si edem de vecinatate, frecvent infectat, cu secretie purulenta.

b) La nivelul venelor

a rice sau ectazii venoase superficiale la care simpla inspectie permite sa le precizam sediul si aspectul.
a ricozitati, rice intradermice filiforme dispuse in retea, frecvente la femei.
a malformatii congenitale venoase care determina comunicari venoase si arterio-venoase anormale, cu cresterea in volum si lungime a membrului, dilatatii ricoase. Se individualizeaza sindromul Klippel-Trenaunay si sindromul Parkes-Weber. Se cauta intotdeauna o circulatie suprapubiana sau abdominala.

3. Palparea permite sa apreciem:
a Consistenta pielii. Ea poate fi normala. Poate fi dura si scleroasa, neputand fi pliata in cazul cicatricelor post-ulceroase sau a tulburarilor trofice.
a Temperatura cutanata luata cu dosul mainii este un mod de investigare relativ. in cazul flebitelor superficiale se simte o caldura locala ativ cu zonele invecinate.
a Traiectul zonelor superficiale identificarea venelor safena interna (mare) si externa (mica) cunoscand traiectul lor: fata interna a gambei si coapsei, pornind premaleo-lar intern si ajungand in triunghiul Scarpa (safena interna) si fata externa a gambei pornind retromaleolar extern pana la jumatatea pliului popliteu (safena externa).
Explorare sistemului venos superficial
a Proba Sicard - bolnavul in decubit dorsal, tuseste. Apare brusc o bombare a crosei safene interne care se proa ca o unda pe traiectul venei.
a Proba Schwartz - bolnavul in ortostatism. Examinatorul aplica palma stanga transversal pe fata antero-interna a coapsei, sub rful triunghiului Scarpa. Cu degetele mainii drepte se percuta trunchiul safenei interne. in caz de insuficienta venoasa a safenei interne (mari), palma stanga simte unda pulsatila (. 7).
a Proba Trendelenburg - bolnavul in decubit dorsal este rugat sa ridice membrul examinat la verticala. Vari-cele se golesc in acest fel. Se comprima crosa safenei interne (mari) si bolnavul se ridica in ortostatism. Varicele raman goale. La decomprimarea crosei se umplu (. 8, 9).
4. Auscultatia
Se indica in cazul unor rice pulsatile. Descoperirea unui suflu continuu pe traiectul venos, inseamna o comunicare arterio-venoasa. Este cazul sindromului Klippel-Trenaunays sindromului Parkes-Weber.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Trebuie facut in diferite stadii de dezvoltare a bolii ricoase. Avem in vedere simptomatologia clinica subiecti si obiecti.
Semnele clinice subiective ale bolii ricoase sunt nespecifice, asa incat se pune problema de diagnostic diferential cu multe alte boli. Luam in discutie urmatoarele:
a) Nevralgia cruraluiui
- dureri pe fata antero-interna a coapsei sau gambei, reflexul rotulian abolit;
- trebuie cautata cauza nevralgiei.

b) Nevralgia sciaticului

- contractura muschilor paravertebrali;

- sensibilitate mare la apasare pe traiectul nervului;

- trebuie cautata cauza nevralgiei.

c) Piciorul plat

- se cauta reducerea sau stergerea scobiturii tare;

- de multe ori coexista cu ricele membrului inferior.

d) Reumatismul cronic

- durerea intereseaza articulatiile.

c) Arteriopatiile cronice obliterante

- prezinta claudicatie intermitenta;

- lipsa pulsului arterial la unul din focare;

- senzatia de raceala, parestezii ale extremitatilor

Semnul clinic obiectiv al bolii ricoase il reprezinta ricele!
Diagnosticul pozitiv este extrem de simplu.
Discutia diagnosticului diferential se pune doar in a sili natura ricelor: primara sau secundara.In rest diagnosticul diferential se face in cazuri extreme:

a) Hernia femurala

- in cazul unei crose safene interne anevrismale;
- se reduce daca nu e complicata, insotita de zgomote hidroaerice.
b) Adenopatia regiunii femurale

- formatiunea tumorala nu dispare la palpare;

- trebuie cautata cauza adenopatiei.

c) Anevrismul arterei femurale

- prezinta pulsatii.

Diagnosticul diferential dintre ricele primare si ricele secundare se poate transa in urma anamnezei, examenului obiectiv si daca e cazul, examinarilor paraclinice.
Varicele secundare apar in cazul sindromului post-trombotic, dupa o tromboflebita ne tratata sau tratata incomplet, in antecedente. Avem in vedere:
a traumatisme;

a imobilizari gipsate;

a interventii chirurgicale laborioase;

a complicatii postoperatorii;

a nasteri dificile.
Proba Perthes poate face diagnosticul diferential. Aceasta consta din comprimarea ricelor superficiale cu ajutorul unei fese elastice, dupa care pacientul este rugat sa se mobilizeze. Daca in timpul mobilizarii apar dureri in gamba, proba este sugesti pentru tromboza venoasa profunda.In stadiile ansate ale ricelor, se pun probleme delicate de diagnostic diferential in ceea ce priveste: 7. edemul: 2. tulburarile trofice.
Edemul

a limfedemul- se dezvolta in general unilateral

nu lasa godeu;

- ricele nu sunt prezente de regula;

a inflamator - prezinta semnele celsiene;

- trebuie cautata cauza;

atentie la diagnosticul diferential cu ricoflebita!

a cardiac - bilateral;

nu dispare la clinostatismul nocturn;

- trebuie cautata cauza;

a renal - bilateral;

apare si la fata, pleoape; trebuie cautate cauze;

Tulburari trofice:

/. Hiperpigmentatia gambiera

2. Dermatitele gambei

3. Ulcerul venos al gambei

apar ca si o complicatie a bolii ricoase.
Se localizeaza de obicei pe fata interna a gambei, cu debut perimaleolar, cu tendinta de extindere. Prezenta ricelor conduce spre diagnosticul etiologic al tulburarilor trofice, diagnosticul diferential cu alte etiologii fiind mai mult de ordin didactic: ulcerul dermatologic, ulcerul din ischemia arteriala, "mal perforant" etc.
Diagnosticul diferential este necesar. in cazul tulburarilor trofice din cadrul ricelor primare si a ricelor secundare din sindromul post-trombotic. Se face deci diagnosticul diferential dintre ricele primare si secundare, luandu-se in considerare:

a anamneza;

a examenul obiectiv;

a examinarile paraclinice.

COMPLICATIILE BOLII VARICOASE

Substratul fiziopatologic al complicatiilor bolii ricoase il constituie staza venoasa permanenta, consecinta a insuficientei venoase cronice si initiatoarea unor dereglari ale microcirculatiei, cu implicatii asupra meolismului tisular (Pop D. Popa).

1. Ruptura ricelor

a apare in urma unui traumatism la nivelul ricelor;

a se poate produce in doi timpi;

a lovitura determina o tromboza locala care duce la aparitia escarei in peretele venos si tegument;

a escara se detaseaza si determina hemoragia;

a hemoragia poate fi spectaculoasa, determinand manopere locale imediate de hemostaza.

2. Flebita superficiala
a poate fi considerata o urgenta sculara (ricofle-bita) - tromboza si inflamatia unui segment de vena ricoasa;
a apare de obicei pe traiectul venei safene interne (mari) la oricare nivel;
a crosa safenei interne (mari) este mai rar afectata, dar complicatia este mai serioasa, impunand interventia chirurgicala de urgenta;
a semnele celsiene prezente la nivelul segmentului de vena ricoasa afectat:

- durere;

- caldura;

- roseata;

- cordon ricos dur.

a este benigna ca evolutie;

a nu are potential emboligen;

a tratament local - comprese

- drenaj postural

a tratament general - antiinflamatorii;

a interventia chirurgicala pentru rice, care este indicat a se face cat mai repede, in primele zile de la debutul acut.