TULBURARI ALE FUNCTIEI RESPIRATORII
Sistemul respirator cuprinde nu numai plaminii, dar si sistemul ners central, peretele toracic (djafragm, abdomen, muschi intercostali) si circulatia pulmonara. Principala functie a sistemului este schimbul de gaze intre acrul inspirat si singelc venos.
TULBURARI ALE FUNCTIEI VENTILATORII (. 87-l) Ventilatia este procesul prin care plaminii primesc aer proaspat in alveole. Masurarea functiei ventilatorii consta in cuantificarea acrului din plamini [(capacitate pulmonara totala (CPT), lum rezidual (VR)] si rata la care aerul poate fi eliminat din plamini [(capacitate vitala fortata (CVF), lum expirator fortat in I secunda (Vlil;|)] in cursul unei expiratii fortate, pornind de la CPT. Debitele expiratorii pot fi reprezentate grafic functie de lumele pulmonare, rezultind astfel o curba debit-lum.
Exista doua tipuri principale de functie ventilatorie anormala: tipul restrictiv si tipul obslrucliv (elul 87-l). in tipul obstructiv:
a Semnul caracteristic este scaderea debitului expirator, adica a VEF|.

a Raportul VEF|/CVF este scazut.

a CPT este normala sau crescuta.
a VR este crescut, datorita incarcerarii aerului in cursul cxpirului. in bolile restrictive:
a Semnul caracteristic este scaderea CPT.
a Poate fi datorata unei boli pulmonare parenchimaloase sau extraparenchi-matoase (ncuromusculara, cum este miastenia gravis sau a peretelui toracic, cum este cifoscolioza).
a Bolile pulmonare parenchimatoasc conduc de obicei la reducerea VR, iar bolile exlraparcnchimatoase (cu disfunctie expiratorie) conduc la un VR crescut.

TULBURARI ALE CIRCULATIEI PULMONARE Vascularizatia pulmonara suporta debitul cardiac, aproximativ 5 l/min. Sistem de joasa presiune, cu \ ase cu pereti subtiri. Perfuzia pulmonara cea mai mare are loc in portiunile declive. Evaluarea necesita masurarea presiunilor vasculare pulmonare si a debitului cardiac, pentru calcularea rezistentei vasculare pulmonare. Rezistenta vasculara pulmonara creste in hipoxie. tromboze inlraluminale, cicatrice sau pierderi de pat alveolar.
Toate bolile sistemului respirator care produc hipoxie sint capabile dc inducerea hipertensiunii pulmonare. in plus. pacientii cu hipoxemie datorata boli lor pulmonare cronice obstruclive, afectiunilor pulmonare intcrstitiale. afectiunilor peretelui toracic si apneei nocturne prin obezitatc-hipoventilatie au o probabilitate deosebit de marc de a dezlta hipertensiune pulmonara.
TULBURARI ALE SCHIMBURILOR GAZOASE Functiile principale ale sistemului respirator sint eliminarea COt si furnizarea 02. Volumul respirator curent este de aproximativ 500 ml, iar frecventii respiratorie normala este dc 15 respiratii pe minut, pentru o ventilatie totala de 7,5 l/min. Datorita spatiilor moarte, ventilatia alveolara este de 5 l/min.
Presiunea partiala a C02 in singele arterial (Pa^Q ) este direct proportionala cu cantitatea dc C02 (Vco ) produsa in fiecare minut si invers proportionala eu ventilatia alveolara.
Schimbul de gaze depinde in mod esential de concordanta intre ventilatie si perfuzie.
Evaluarea schimburilor de gaze necesita masurarea gazelor din singele ar-lerial. Continutul real de O2 in singe este determinat atil de P0 . cit si de
hemoglobina.

MECANISMELE TULBURARILOR FUNCTIONALE Cele patru mecanisme ale hipoxemiei sint: (1) i P0? inspirat, (2) hipoventilatia, (3) suntul si (4) neconeordantaV/Q. Tulburarea difuziei contribuie la hipoxemie numai in anumite situatii. Abordarea pacientului cu hipoxemie este ilustrata in . 87-2.
Mecanismul esential care sta la baza tuturor cazurilor de hipercapnie este ventilatia alveolara inadecvata. Factorii potential farizanti sint (I) productie crcscuta deCOs. (2) hipovcntilatia. (3) proasta functionare a pompei respiratorii sau cresterea rezistentei in caile respiratorii si (4) ineficienta schimbului de gaze (spatiu mori crescut sau neeoncordanja V/Q) necesitind o creslere compensatorie a ventilatiei globale per minut.

METODE DE DIAGNOSTIC

METODE NEINVAZIVE Radiografia Nici unul dintre aspectele radiologia: nu este suficient de specific pentru ;i sili diagnosticul; in schimb. radiografia poMcdelecla boala, evalua severitatea acesteia si recomanda investigatiile ulterioare. Radioscopia furnizeaza o imagine dinamica a cutiei toracice si este deosebit de utila in localizarea leziunilor care nu se vad bine pe radiografie. Atit radioscopia, cit si tomografia standard, au fost in mare masura inlocuite de CT toracica, care este in prezent o examinare de rutina a pacientilor cu noduli sau tumori pulmonare. CT este deosebit de utila in evaluarea leziunilor pleurale. Cresterea contrastului face CT utila in diferentierea maselor de tesut de structurile vasculare. CT de inalta rezolutie a inlocuit in mare masura bronhograila in evaluarea indicatiilor chirurgicale in bronsiectazii. RMN arc utilizari potentiale in evaluarea bolilor pulmonare.
Teste cutanate Antigencle specifice pentru teste cutanate sint disponibile pentru tuberculoza, hisloplasmoza, coccidioidomicoza. blastomicoza, trichi-neloza. toxoplasmoza si aspergiloza. O reactie pozitiva tardiva (tip IV) la un test cu luberculina semnifica numai o infectie anterioara, nu boala activa. Hipersensibilitatea dermica imediata (lip I) si tardiva (tip III) la antigcnul de Aspergillus, sprijina diagnosticul de aspergiloza bronhopulmonara alergica, la pacientii cu un lou clinic compatibil.
Examenul de sputa Sputa se deosebeste de saliva prin prezenta celulelor epiteliale bronsice si a macrofageloralveolare. Examenul de sputa trebuie sa cuprinda examenul macroscopic pentru prezenta singelui, culoare si miros, si examenul microscopic al unor frotiuri atent colorate. Cultura din sputa expectorata poate crea confuzii, datorita contaminarii cu flora orofaringiana. Probele de sputa induse prin inhalarea de solutie salina calda vaporizala pol fi colorate pentru depistarea Pneiimocystis carmii.
Testele functionale pulmonare Pol indica alterari ale functiei cailor respiratorii, ale lumelor pulmonare sau tulburari ale schimburilor gazoase Aspectele specifice ale functiei pulmonare pot fi utile in diagnosticul di feren-tial TFP pot de asemenea furniza masuratori obiective ale unui raspuns terapeutic, de ex. la bronhodilaiatoare.
Scintigrafia pulmonara Scanarile ventilatiei si perfuziei pulmonare contribuie la diagnosticul emboliei pulmonare. De asemenea, scanarile cantitative ventilatie-pcrfuzie sint folosite pentru evaluarea gradului de rczccla-bilitale a cancerului pulmonar, la pacientii cu functie respiratorie diminuata.

Scanarea cu Gatlium poale II folosita la identificarea bolilor inflamatorii ale plaminilor sau ale ganglionilor limfatici mcdiastinali. Boala inllamatorie a plaminilor. detectata cu Gallium. poate fi asociata cu infectii interslitiale difuze. Preluarea Gallium-ului de catre plamini mai poate avea loc si in pneumonia cu /' cai inii (PPC).
METODE INVAZIVE Bronhoscopia Permite v izualizarea cailor respiratorii, identificarea modificarilor endobronsice si recoltarea de probe penlru diagnostic, prin lavaj. periaj sau biopsie. Bronhoscopul tlcxibil permite examinarea cailor aeriene mai mici. mai periferice, decit bronhoscopul rigid, dar acesta din urma permite un mai mare control al cailor respiratorii si asigura o aspirare mai eficienta. Aceste caracteristici fac bronhoscopia rigida deosebit de utila la pacientii cu tumori centrale obstuclive, corpuri straine sau hemoptizii masive. Bronhoscopul fibroptic creslc potentialul diagnostic al bronho-scopiei, permitind biopsia din nodulii periferici si in bolile inllltrative difuze, ca si aspiratia si lavajul cailor si spatiilor aeriene.
Bronhografia Se efectueaza pentru a descrie malformatiile congenitale sau formele dohindile de mal formatii traheobronsice, si penlru a delimita caile aeriene bronsiectatice; in prezent, inlocuita in mare masura de CT toracica de inalta rezolutie.
Aspiratia pulmonara trans-traheala, percutanata prin ac sau prin cateter-perie Aceste metode furnizeaza probe pulmonare microbiologice, evinnd contaminarea cu flora orofaringiana. Toate aceste proceduri implica riscuri si trebuie executate numai de persoane cu experienta.
Lavajul bronhoalveolar (LBA) Auxiliar al bronhoscopiei flexibile, care permite recoltarea de celule si lichid din spatiile aeriene distale. Util in diagnosticul PPC, altor infectii si al unor boli intcrstitiale.
Toracocenteza si biopsia pleurala Toracoccntcza trebuie efectuata ca o etapa precoce in evaluarea oricarui revarsat pleural de etiologic incerta. Analiza lichidului picurai ajuta la diferentierea transsudalului de exudal (cap. 95). (Rxsudat: LDH in lichidul pleural > 200 UI, poteine lichid pleural/ proteine serice > 0.5. LDH lichid pleural/LDH seric > 0.6). Un lichid pleural cu pH < 7,2 sugereaza ca un exsudat asociat unei infectii este un empiem si, aproape cu siguranta, necesita drenaj. Numararea leucocitelor si formula leucocitara. glucoza, Pco-, amilaza. coloratia Gram. cultura si examinarea citologica, se r efectua din toate probele. Factorul reumatoid si complementul pol fi si ele utile. De asemenea, in prezenta unui revarsat pleural, se poate efectua biopsia pleurala inchisa; deosebit de utila atunci cind se suspecteaza tuberculoza.
Angiografia pulmonara Testul de certitudine pentru embolia pulmonara; poale decela si malformatiile AV.
Arteriografia bronsica Efectuata pentru identificarea si localizarea posibilei embolizari arteriale la pacientii cu hemoptizii masive.
Mediastinoscopia Metoda do diagnostic de electic la pacientii cu boli implicind ganglionii limfatici mediaslinali. Ganglionii limfatici situati in mediastinul superior sling. r li abordati prin mcJiasiinotomie.
Biopsia pulmonara Biopsiile pulmonare inchise se efectueaza percutau cu ajutorul unui ac de taiere, de aspiratie sau cu bronlioscopul llexibil: biopsiile deschise necesita loracotomic. Biopsiile prin ac sini preferate celor prin bronhoscop in cazul leziunilor periferice mici, in timp ce biopsia transbronsica este preferata in bolile difuze. Biopsiile prin aspiratie permit recoltarea de probe citologice, dar nu histologice. Biopsia deschisa este preferala in cazurile in care diagnosticul histologic esle dificil sau cind trebuie facut rapid un diagnostic tisular exact.