Statisticile arata ca aceasta atinge astazi 40% din populatie. in 7075% din cazuri se intalneste dupa virsta de 40 de ani, mai ales la barbat, raportul dintre sexe fiind de 3/14/1. Este vorba de o inflamatie nespecifica a bronhiilor, cu acutizari repetate in fiecare an si cu evolutie progresiva, cu afectarea bronhiolelor si ulterior a tesutului pulmonar. Notiunea de
bronsita cronica propriu-zisa exclude afectiunile bronsice specifice (tuberculoza,
sifilis etc), precum si pe acelea care insotesc
pneumopatiile acute si cronice, tumorile pulmonare, bolile meolice, de sistem, colagenozele. Studiile si cercetarile epidcmiologice facute in ultimii ani asupra bronsitei cronice si a emfizemului pulmonar au aratat ca mai presista unele confuzii in ceea ce priveste criteriile de clasificare a acestor afectiuni si in terminologia folosita (astfel, bronsita cronica din conceptia engleza corespunde emfizemu-lui pulmonar din conceptia americana). Aceasta problema a facut obiectul a numeroase reuniuni internationale si in prezent se tinde la incadrarea comuna sub denumirea de ..pneumopatie cronica nespecifica" a unui grup de afectiuni ale caror simptome (
tuse cronica sau recurenta, expectoratie, dispnee continua sau paroxistica) nu pot fi atribuite unei cauze cardiace sau pulmonare specifice. Aceasta conceptie (aparuta in Anglia si Olanda, apoi acceptata in Europa occidentala si S.U.A., iar in ultimii ani si la noi) are avantajul ca elimina unele entitati insuficient conturate (bronsita spastica,
astm cronic infectios. bronsita astmatiforma etc.) si permite o mai corecta incadrare a simptomatologiei uzuale respiratorii, care nu poate fi raportata la o cauza specifica.
Diagnosticul pozitiv al sindromului bronsitic cronic, in general nu prezinta dificultati. El se bazeaza pe debutul banal,
tusea cronica, cu expectoratie si raluri bronsice difuze, toracele de aspect normal, simpto-mele functionale accentuate in cursul episoadelor acute inflamatorii (favorizate de infectii rinofaringiene si sezonul rece si umed), pe starea generala putin afectata (pina la aparitia emfizemului) si pe absenta altor manifestari obiective de afectare pulmonara (clinic si radiologie). In bronsita cronica, ca si in cea acuta exista o discrepanta intre manifestarile clinice pulmonare si aspectul radiologie, care este in general normal. Numai procesele inflamatorii vechi si deformante provoaca accentuarea desenului pulmonar, ingrosarea peribronhovasculara, para- si mai ales infrahilar (opacitati liniare, neregulate, insotite pe alocuri de mici imagini nodulare ; adesea, aceste umbre sint delimitate de mici zone de hipertransparenta). Deci se poate afirma bronsita cronica, cind este vorba de un vechi tusi tor, la care examenul clinic,
radiologie si de laborator nu gaseste decit foarte putine elemente pozative. Examenul bacteriologic al sputei descopera o flora polimorfa si B.K. absent, iar bronhoscopiia constata un catar al mucoasei bronsice cu secretii muco-purulente, in cantitate variabila, eliminind neoplasmul. Bronhografia pune rar in evidenta modificari (contur neregulat al peretelui bronsic, umplere discontinua a ramificatiilor periferice, aspect de arbore tuns etc). Explorarile functionale dau elemente valoroase : ele precizeaza existenta obstructiei canalelor aeriene mici, datorita inflarnatiei cronice si, eventual, prezenta fenomenelor bronhospastice. in mod curent, testele simple sint suficiente (CV, VEMS/CV si studiul VEMS, dupa
aerosoli cu acetiloeolina sau histamina). in general se constata o disfunctie ventilatoare obstructiva sau mixta.
Diagnosticul pozitiv al sindromului bronsitic cronic trebuie completat cu diagnosticul etiologic. Anamneza, examenul fizic si explorarile complementare vor ajuta lia precizarea cauzei. In analiza etiologica se vor cauta eventuali factori iritanti, bronsici, legati de profesie (miner, munca in praf, fum, aer rece, umezeala etic), obiceiurilor bolnavului (tutun), felul de viata, locuinta. Se vor mai cauta, de asemenea, conditiile imtriseci : tuberculoza, lues, guta, diabet, alergie, starea inimii, a rinichilor etc. Se va tine seama in aceasta analiza ca adesea etiologia este complexa, intervenind factori multipli, asociati. Din punct de vedere etiologic trebuie deosebite bronsitele cronice simple, primitive (factorii etiologici sint numerosi si imprecis delimitati) de oele de insotire a altor afectiuni bron'.iopujmonare : bronsiectazie, tuberculoza, abces pulmonar, astm, emfizem {de cele mai multe ori bronsita este cauza emfizemului, iar aceasta o intretine), scleroze, staza pulmonara si altele. De aceea trebuie cautat totdeauna daca nu exista o boala de baza, cauzala. in orice bronsita cronica este obligatorie investigatia cailor aeriene superioare, a caror afectare (sinuzite, rinite, adenoidite, faringoamigdalite) poate explica geneza si intretinerea unei bronsite cronice (bronsita descendenta, care poate evolua mut clinic). Tenacitatea unei bronsite la copil poate fi expli-cata de existenta unei bronsiectazii, a unui corp strain inhalat sau a unei adenopatii mediastinale.
Diagnosticul topografic al bronsitei cronice trebuie sa precizeze daca este vorba de o bronsita difuza sau circumscrisa. Exista o bronsita a trunchiurilor mari, a celor mijlocii si mici. Cu cit afectarea bronhiilor mici este mai importanta, cu atit simptomele functionale (dispnee) vor fi mai accentuate. Nu exista paralelism intre abundenta expecloratiei si tulburarile functionale, deoarece prima provine mai ales din bronhiile mari si mijlocii, singurele care au un aparat de secretie submueos important. Pentru diagnosticul formei circumscrise a se vedea mai departe.
Diagnosticul Jiziopatologic priveste bronsita cronica astmatiforma (bronsioLita obstructiva
Al. Jelea), unde elementul caracteristic este reprezentat de accesele dispneice de tdp astmatiform, oare apar ca urmare a participarii unui factor bronhospastic (alergie endogena) sau a unei bronhoobstruetii prin hipersecretie viseoasa. Diagnosticul diferential trebuie facut cu
astmul uimed (
astm bronsic infectios, cu componenta inflamatorie importanta). Bronhoconstrietia se evidentiaza de testele ventilatoare (probele farmacodlnaanice) ; prezenta de numeroase eozinofile in sputa tradeaxa interventia unor factori alergici, practic greu de determinat. Adesea este dificila diferentierea bronsitei astmatice de
astmul bronsic, fiindca acesta la adult isi piende caracterul pur. Anamneza minutioasa poate insa preciza daca au preexistat accesele dispneice sau catarul bronsic si in ce masura acesta a fost dominant, independent de aparitia (neobligatorie si sistematica) a acceselor de dispnee paroxistica.
Bronsita cronica supurata poate crea confuzii cu bronsiectazia, dar aici semnele auscultatorii sint mai circumscrise, spirograma este normala, iar bronbografia concludenta. Bronsita cronica hemoragica (eMologle obscura, bronhoscopia se impune), bronsita fetida (gangrena curabila a extremitatilor bronsice) si bronsita pseudomembranoasa pun aceleasi probleme de diagnostic diferential ca si bronsita acuta.
Diagnosticul complicatiilor bronsitei cronice (episod acut pulmonar, bronsiectazia,
scleroza pulmonara, emfizemul,
insuficienta respiratorie, cord pulmonar cronic etc.) se bazeaza pe istoric si pe datele clinice si paradi nice.
Cu toata aparenta de simplitate a loului clinic al bronsitei cronice, el poate masca uneori alte afectiuni respiratorii (tuberculoza, tumori, micoze, pneumoconioze, sifilis etc). Ele vor fi inlaturate pe baza antecedentelor, a contextului clinic, a evolutiei si a investigatiilor complementare. Trebuie suspectate bronsitele cronice rezistente la tratamentul obisnuit, cu tuse intensa, dispnee,
slabire si stare subfebrila.
Deosebirea bronsitei cronice de sclerozele pulmonare, cu al caror lou clinic uneori se aseamana, se va face cu ajutorul probelor functionale (mai ales cind rezultatele examenului fizic si ale celui radiologie nu sint suficient de evidente) : spre deosebire de bronsitele cronice, in scleroze se gaseste un sindrom restrictiv (plamin rigid). Uneori, diagnosticul diferential trebuie facut eu afectiunile laringiene (laringita banala,
tuberculoza in faza de debut, neoplasm), cu tumorile traheale si CU procesele1 mediastinale. Datele clinice, radiologice, bronhoscopice si altele permit diferentierea. Antecedentele, prezenta leziunlor specifice si in alte teritorii, examenele serologice vor ajuta la deosebirea bronsitei cronice obisnuite de bronsita sifilitica, aceasta fiind rareori secundara si mai des o manifestare tertiara. Bronsitele din cadrul bolilor meolice generale (diabet, guta) sau al altor boli (cardiopatii, nefropatii etc.) se pot elimina prin prezenta semnelor bolii respective.
Diagnosticul bronsitei circumscrise (segmentare, localizate)
Bronsita localizata poate fi primitiva sau secundara. Aproape constant este consecinta unei suferinte anterioare (adesea tuberculoza) si poate avea o simptomatologie discreta sau dimpotriva (hemoptizii). Uneori nu se exteriorizeaza prin simptome functionale, fiind o descoperire bronhoscopica.In forma primtiva, semnele fizice si functionale sint neearacterls-tiice, dar atrag atentia prin persistenta lor. Semnele radiologice lipsesc (uneori poate aparea o zona de atelectazie datorita stenozei bronsice). Numai bronhoscopia permite diagnosticul : se constata hiperemie, tume-factie, edem localizat, eu sediul pe o bronhie lobara sau segmentara (se vede limita superioara a leziunii). in toate cazurile trebuie completata bronhoscopia cu aspiratia secretiilor si cu o
biopsie pentru a elimina o leziune specifica .(tuberculoza) sau cancerul.In ceea ce priveste diagnosticul etiologic, trebuie cautata totdeauna boala de baza. De cele mai multe ori este vorba de o caxiza locala (ade-noidite, tumori, bronholiti etc).
Diagnosticul diferential trebuie sa excluda in primul rind tuberculoza si
cancerul bronsic. Tuberculoza bronsica se observa uneori catre virsta de 50 de ani, cind te gindesti mai ales la cancer, dar predominanta la
sexul feminin este neta (7 din 10 cazuri). Acest diagnostic trebuie avut in vedere in fata oricarui sindrom de iritatie bronsica, persistent, insotit sau nu de fenomene infectioase si de imagini radiologice paren-chimatoase anormale. Etiologia tuberculoasa se bazeaza mai ales pe examenul bacteriologic al sputei (B. K.) si uneori pe constatarile citologioe (biopsie). in ceea ce priveste deosebirea de cancerul bronsic, a se vedea modulul respecti
