Astmul bronsic - antiasmaticele bronhodilatatoare

ASTMUL BRONSIC

Sensibilizare

susceptibilitate genetica

factori de mediu (infectii, fumat, iritanti)

alergeni

ASTM

Inflamatie

bronhospasm

Hiperreactivitate bronsica

medicamente

Bronhospasm

Dispnee acuta

Hipersecretie mucus

Infl cai respiratorii

Hiperreactivitate bronsica

Farmacoterapia bronhospasmului corelata cu severitatea

Scop terapeutic:

-          combaterea crizei bronhospastice

-          controlul crizelor recurente

-          scaderea infl bronsice si a hiperreactivitatii asociate

Antiasmaticele bronhodilatatoare

1. Prima linie Agonisti β₂ adrenergici

- antagonisti necompetitivi pentru agentii spasmogeni

- efecte reduse sau absente asupra hiperreactivitatii

- exemple: - Salbutamol efect imeadiat (30 de minute)

- Terbutalin durata 4-6 ore (durata scurta); perfuzie iv status asmaticus

- Fenoterol

- Albuterol

- util la nevoie (BPOC), combaterea bronhospasmului acut

- Salmeterol (efecte prelungite)

- Formoterol

- durata 12 ore (inhalator)

- administrare 2 x pe zi

- adjuvant pentru corticoterapie (asoc sinergica, control simptomatic de lunga durata)

2. Linia a doua:

Teofilina (metilxantina)

-          antagonist necompetitiv pentru spasmogeni

-          fereastra terapeutica ingusta

-          efecte adverse cardiace, SNC, digestive

Administrare: - oral T/2 = 12h

- perfuzie (status asmaticus)

Interactiuni medicamentoase: antibioticele cresc timpul de injumatatire, antiepilepticele il scad. (Teofilina scade efectul sedativ al benzodiazepinelor si se comporta antagonist fata de curarizantele antidepolarizante. Dozele de Teofilina trebuie micsorate sub tratament concomitent cu eritromicina, clindamicina sau cimetidina si crescute la fumatori. Supradozare: Simptome: voma, agitatie, logoree, confuzie mintala, tulburari respiratorii si hiperventilatie, depresie respiratorie, hipertermie, convulsii, tahicardie, fibrilatie ventriculara, hipotensiune. )

Antimuscarinice (Ipratropiu, Oxitropiu)

Administrare: inhalatorii durata 5-8 ore cu maxim 30-60 minute

- adjuvant pentru β₂ si CS

- in br cr cu bronhospasm

β₂ adrenergice uzuale:

metaproterenol

Actiune scurta-medie 3-6 ore

albuterol

bitolterol

pirbuterol

terbutalina

fenoterol

salbutamol

Actiune lunga >12 ore

salmeterol

formoterol

mecanismul β₂ adrenergicelor antiasmatice:

-          bronhodilatatie

-          stabilizare mastocitara

-          inhibarea eliberarii leukotrienelor

-          scaderea permeabilitatii microvasculare

-          scaderea exudatului si edemului cailor aeriene

-          cresterea clearanceului mucociliar

-          cresterea secretiei de mucus

reactii adverse β₂ adr

-          tremor

-          greata

-          voma

-          tahicardie

-          aritmii

-          HTA

-          hK

-          agitatie

-          nervozitate

-          cefalee

-          roseata pielii

-          slabiciune

-          transpiratii

-          toleranta

Initierea tratamentului cu teofilina

A. Copii (6-l5 ani) si adultii (16-60 ani) fara factori de risc

	Copii sub 45 kg	Copii peste 45 kg si adulti
1. Doza initiala	12-l4 mg/kg corp/zi la 12 h	300 mg/zi la 12 h
2 Dupa 3 zile, daca tolereaza, se ridica la	16 mg/kg corp/zi pana la maxim 400 mg/zi la 12 h	400 mg/zi la 12 h
3. Dupa alte 3 zile, daca tolereaza, se ridica la	20 mg/kg corp/zi pana la 600 mg/zi la 12 h	600 mg/zi la 12 h

B. Pacientii cu factori de risc: sub 16 mg/kg corp/zi pana la maxim 400 mg/zi

simptome ale intoxicatiei cu teofilina:

-          voma, durere abdominala, diaree, hematemeza

-          hK, hiperglicemie, tulburari acido-bazice, rabdomioliza

-          tahicardie sinusala, supraventriculara, extrasistole, fibrilatie atriala, flutter, tahicardie atriala multifocala, aritmie ventriculara cu instabilitate hemodinamica

-          nervozitate, tremor, dezorientare, convulsii

-          moarte

interactiuni (T1/2 = 8h)

Concentratia serica a teofilinei poate creste la pacientii care folosesc cimetidina, chinolone, ex. ciprofloxacina, macrolide, ex. eritromicina si troleandomicina, concurential cu preparatele pe baza de teofilina. Cresteri ale concentratiei plasmatice a teofilinei au fost observate la administrarea de estrogeni, alopurinol si propranolol. Scaderi ale concentratiei plasmatice ale teofilinei pot aparea in timpul terapiei concomitente cu fenobarbital, fenitoin si rifampicina, deoarece aceste medicamente cresc clearance-ul teofilinei. S-a demonstrat ca teofilina scade concentratia plasmatica a litiului. Administrarea concomitenta de ketamina si teofilina poate reduce nivelul pragului de inducere a convulsiilor. Xantinele pot potenta hipokalemia rezulatata in urma terapiei cu 2-agonisti, steroizi, diuretice si hipoxiei. Precautii suplimentare sunt recomandate in astmul sever. Se recomanda ca nivelele plasmatice ale potasiului sa fie monitorizate in aceste situatii.

Antiinflamatoarele anti AB

1. Glucocorticoizii

-          nu produc bronhodilatatie

-          nu antagonizeaza imediat un spasmogen

-          status asmaticus medicamentul salvator

-         

scade dezvoltarea tolerantei la agenti adrenergici (inhiba replicarea in jos a receptorilor adrenergici) sau creste numarul receptorilor

Administrare:

- inhalatorie (este un avantaj)

Beclametazon

Budesonid

Fluticazon

- orala (AB cronic sever) se recomanda cura scurta Prednisolon (plus inhalator)

- IV (hemisuccinat de hidrocortizon)

2. Stabilizante macrocitare Cromoglicat de Na, Nedocromil

-          profilactic

-          nu e bronhodilatator

-          previne spasmul, inflamatia si hiperreactivitatea bronsica

-          previne criza indusa de efort, alergeni, iritanti

-          copii raspund mai bine

Administrare: inhalatorie, pulbere sau solutie nu se absorb pe cale orala

3. Antileukotriene (antagonisti ai receptorilor pentru LTC3, LTC4, LTE5)

Exemple: Zafirlukast, Pranlukast, Montelukast (Singulair), Cinalukast

4. Inhibitori de 5-lipooxigenaza (blocarea formarii leukotrienelor)

Exemple: Zileuton

Mecanismul antiinflamator al glucocorticoizilor

La nivel celular:

-          scade afluxul si activitatea lucocitara (proces inflamator)

-          scade activitatea mononuclearelor

-          scade proliferarea vaselor de sange (bun in neoplasm)

-          scade expansiunea clonala LB si LT

Asupra mediatorilor inflamatiei si proceselor imune:

-          inhiba transcriptia genelor pentru COX₂ indusa de citokine (interleukine), moleculelor de adeziune intercelulara

-          scade sinteza eicosanoidelor

-          scade sinteza de IgG

-          modifica transcriptia genelor pentru colagen

Rezulta:

-          scaderea procesului inflamator

-          scaderea intensitatii procesului si reactiilor autoimune

-          reducerea proceselor de vindecare a plagilor si ale

-          scade activitatea hiperreactivitatii br

-          impiedica desensibilizarea
Corticoterapia locala (inhalatorie)in astmul bronsic

Efecte confirmate:

-          scaderea sau diminuarea nevoii de CS sistemici

-          scaderea simptomatologiei sau exacerbarilor AB

-          ameliorarea functiei pulmonare

-          scaderea variatiilor diurne ale functiei pulmonare

-          scaderea nevoii de bronhodilatatoare de urgenta (β₂ agonisti)

-          scaderea crizelor nocturne si a echivalentelor AB nocturne (tuse)

-          imbunatatirea indicilor calitatii vietii

Alte efecte posibile/probabile:

-          scaderea spitalizarii si a cazurilor de deces

-          scaderea vitezei de declin a functiei pulmonare

-          cresterea perioadelor de remisie sustinuta a crizelor

QUALY

1 an

unitate de masura pentru caliatatea vietii

(Quality-Adjusted life years: An adjustment of life expectancy that reduces the overall life expectancy by amounts, which reflect the existence of chronic conditions causing impairment, disability, and/or handicap)

Efecte adverse:

-          Metabolism: intoleranta glucidica, obezitate, dislipemie, proteoliza, inhibarea sintezei proteice

-          Sist osos: scade absorbtia CA, osteoporoza, necroza avasculara a capului femural

-          CV: retentie hidrosodica, HTA, ATS

-          Supresia sistemului imun: vulnerabilitate la infectii

-          Musculatura striata: miopatie, scaderea masei musculare

-          Piele: atrofie

-          Ap reproducator: hipogonadism

-          T digestiv: ulcer peptic

-          Neuropsihice: euforie, depresie, tulburari de somn, ideatie psihotica

-          Tulburari de crestere la copil: scaderea de hormoni de crestere mai ales inhibarea efectului factorilor de crestere insuline-like

-          Scade secretia de hormon tireostimulant

Strategii de reducere a efectelor adverse a glucocorticoizilor:

-          Selectivitate tisulara (redusa de disponibilitatea in compusi selectivi)

-          Mimarea secretiei circadiene a glucocorticoizilor

-          Terapia alternanta

o        Reduce supresia axului HHC

o        Se mentine remisia afectiunilor tratate

o        Se reduc si efectele adverse

-          Administrare locala -inhalatori (potenta crescuta, ef de prima trecere)

-intraarticulara (ef indelungat pentru medicamentele ce nu necesita pasaj hepatic pentru activare

-cutanat (potenta inalta, ef sistemice foarte reduse)

Efectele adverse ale glucocorticoizilor inhalatori

-          Locale: -disfagie (favorizeaza dezvoltarea de fungi)

-candidoza orofaringiana (favorizeaza dezvoltarea de fungi)

-iritatia gatului si tuse

-          Sistemice -supresia CSR

-efecte asupra cresterii la copii

-cresterea in greutate, obezitate truncala

-atrofia pielii

-cataracta, glaucom

-osteoporoza

-HTA, hiperglicemie

-ulcer

-alterarea dispozitiei, psihoza

-diseminarea inf cu varicela

Exista si forme de astm bronsic care necesita ci corticoterapie sistemica: efecte adverse + corticodependenta.

Stabilizatori ai mastocitelor

Reprezentanti: - Cromoglicat de Na

- Nedocromil

Mecanism de actiune: inhibiba degranularea mastocitara probabil prin blocarea influxului de Ca

Efecte: - prima optiune de tratament la copii pentru prevenirea crizelor

- pentru controlul de durata lunga al astmului bronsic

- pentru combaterea bronhospasmului la efort

- nu e eficient in criza

- efectul se instaleaza dupa 1-2 saptamani de tratament sau mai mult

Administrare: - inhalator de 3-4 ori pe zi

- la copin mici sirop (ketotifen)

Efecte adverse: -cefalee

-iritatie

-bronhospasm tranzitoriu

-tuse

-gat uscat

-roseata a tegumentelor

Modificatori ai leukotrienelor

Ef leukotriene: -bronhospasm

-cresterea permeabilitatii vasculare

-cresterea secretiei de mucus

-atractia si activarea celulelor proinflamatorii

Inhibitori ai productiei de leukotriene: ZILEUTON

Antag (competitivi) ai receptorilor pentru leukotriene (LTC4, LTD4, LTE4): ZAFIRLUKAST, PRANLUKAST

Complianta la tratament

-          explicati pacientului scopul tratamentului. Complianta crescuta in masura in care explicatiile corespund dorintelor pacientului

-          tratament cat mai simplu (preparate retard)

-          cat mai putine reactii adverse, cat mai putine doze pe zii, cat mai putine medicamente

-          det obiceiului de administrare a tratamentului zilnica

-          raliati familia la context

-          pastrati legatura cu pacientul

Ficat 4 cm sub rebord costal in astm bronsic => cautare limitei superioare (ficatul poate fi intins) si este in limite normale.

1/ Dg:

AB in criza indusa de tratamentul cu β blocant neselectiv (propranolol)

Tratamentul pentru AB + HTA std II:

AB - β2 agonisti (Salbutamol inhalat 2 puffuri la 6 ore)

- Cortico terapie locala sau sistemica fara reactii adverse (retentie hidrosalina) dexametazona inh sau hexametazona inh

HTA - IEC (captopril)

+

- diuretic (Hidroclorotiazida)

sau

- Nepicolol β bloc supraselectiv

sau

- bloc de Ca

2/ Dg:

AB alergic sever persistent

Internare -> stabilizare bolnav -> oxigenoterapie -> bicarbonat -> teofilina -> Prednisolon iv -> M locala de urgenta (β2 agonisti: Salbutamol 2 puffuri, Cortizon local 2 puffuri la 10 minute dupa salbutamol (deschide bronsia) => efect de durata)

Daca nu trece β2 agonisti iv