Radiodiagnosticul afectiunilor osteoarticulare - semiologia radiologica a sistemului osteoarticular

RADIODIAGNOSTICUL AFECTIUNILOR OSTEOARTICULARE

1.                             METODE DE EXAMINARE

Examenul radiologic este metoda cea mai valoroasa si absolut indispensabila pentru explor 353i89d area scheletului si a articulatiilor, singura metoda de explorare in masura sa ofere clinicii date esentiale, de cele mai multe ori de neinlocuit, atat despre anatomia, fiziologia scheletului, cat si despre eventualele sale modificari patologice. El dispune de mijloace multiple pentru explorarea scheletului, locul cel mai important apartinand radiografiei. Examenul radiologic trebuie sa fie intotdeauna precedat si insotit de un examen clinic atent si complet, local, regional si general. Radiografiile trebuie efectuate cel putin in doua incidente perpendiculare intre ele si a ambelor oase simetrice. Celelalte procedee si tehnici de explorare ( radiografia marita, tomografia liniara, arteriografia, aortografia scintigrafia ) aduc numai date suplimentare, elemente care verifica datele evidentiate pe radiografie, pe care aceste procedee nu o pot inlocui, ci numai o completeaza.

Tehnicile moderne ( ultrasonografia, CT, RMN, PET, SPECT ) aduc date importante in stadiile timpurii ale modificarilor scheletului. Ele sunt in masura sa scoata in evidenta elemente ale substratului anatomic care nu apar intotdeauna pe radiografie.

2. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA A SISTEMULUI OSTEOARTICULAR

Semiologia radiologica trebuie sa se bazeze pe fenomenul de interdependenta care exista intre aspectele normale si anormale ale scheletului, cu procesele fiziopatologice care le determina. Fara o interpretare a dinamicii si a legilor biologice care conduc reactivitatea tesutului osos, a oaselor si articulatiilor, in cadrul reactivitatii generale a organismului luat ca un intreg, nu se poate trece de bariera care limiteaza semiologia radiologica la o simpla descriere obiectiva si nu se poate ajunge pe terenul rationamentului deductiv, care se bazeaza pe interpretarea obiectiv-stiintifica a elementelor descriptive in emiterea unui diagnostic. Din acest motiv, tinem sa va reamintim cateva date, cunoscute deja, despre structura histologica, anatomia si fiziologia normala si patologica a oaselor si articulatiilor.

A.     Morfologia tesutului osos

a)                             Osteogeneza. Tesutul osos este o forma specializata a tesutului conjunctiv din care provine prin metaplazie osoasa, fenomen prin care se defineste ' osteogeneza ' - proces in care matricea conjunctiva ( sub influente de ordin general - neurohormonal si chimic -, precum si sub influente de ordin local, mecanice ) se impregneaza cu un complex proteino-mineral, dupa o anumita dispozitie structurala. Macrostructura tesutului osos, definita de legile osteogenezei, include intre trabeculele formate de intretaierea lamelor osoase, niste spatii, comunicante intre ele, in care ramane tesut conjunctiv netransformat sau metaplaziat in forme intermediare, si in care patrund vase limfatice, nervi, tesut grasos, reticulo-endotelial, etc., fara a mai vorbi de maduva osoasa, in mare cantitate si cu o deosebita importanta. Histologic, tesutul osos este caracterizat prin prezenta ' osteocitelor ', celule osoase ramificate, asezate in osteoplaste, cavitati in matricea dura osoasa formata dintr-o retea de fibre colagene si substanta amorfa, organica impregnata cu saruri minerale fosfocalcice. Tesutul osos, odata format, nu este static; el este sediul unor remanieri contunue, in care se intrica procesul de ' osteoformare ' si ' osteodisparitie '. Raportul echilibrat dintre continua distrugere si refacere osoasa determina structura si forma tesutului osos, cu anumite caractere particulare pentru fiecare din cele trei perioade ale vietii: de crestere, de maturitate si senescenta.

b)                             Fiziologia tasutului osos este, in principal, determinata de cele doua procese care se exercita continuu, concomitent si intricat: distrugerea - rezorbtia - si crearea de substanta osoasa. Procesul de distrugere se poate referi numai la componenta minerala, numai la cea organica sau la ambele. In conditii normale, aceste modificari sunt un proces fiziologic continu si echilibrat. In conditii patologice, distrugerea sau producerea de os poate predomina iar ruperea echilibrului determina aparitia unei patologii morfofunctionale a tesutului osos. Procesele de formare sau distructie osoasa sunt dirijate de factori complecsi neurohormonali, vitaminici si enzimatici.

B.Morfofiziologia osteoarticulara

a)                             Organogeneza osteoarticulara este expresia ultima a procesului de osteogeneza normala. Din punctul de vedere al organogenezei osoase, cu exceptia oaselor de membrana, ce provin din tesutul fibros prin metaplazie osoasa, piesele scheletice sunt precedate si iau nastere prin transformarea in tesut osos a unui model cartilaginos. Primul nucleu osos al osificarii encondrale apare la sfarsitul primei luni a embrionului in clavicula. Nucleii ososi apar in epifizele si diafizele oaselor lungi, in corpul oaselor scurte, cate unul sau mai multe pentru un segment osos. La oasele lungi, pe langa mecanismul encondral care determina procesul de crestere in lungime, se mai adauga mecanismul de crestere periostal, crestere in grosime, prin care se produce transformarea directa a tesutului conjunctiv periostal in os, fara preexistenta cartilajului. La adulti, periostul este o membrana fibroasa in care osificarea nu mai este posibila in conditii normale. In ceea ce priveste cartilajul de crestere care asigura dezvoltarea in lungime a osului pana la terminarea cresterii, el difera esential, ca functie si structura, de un nucleu de osificare. Osul cuprinde 4 ordine de structuri morfofunctionale. Din structurile de prim ordin fac parte: periostul, macrostructura compactei si a spongioasei, cartilajul articular si cel de crestere, canalul medular. Din structurile de ordinul doi fac parte: sistemele hawersiene, lamelele circumferentiale, vasele si nervii. Din structurile de ordinul trei fac parte: fibrele colagene, osteocitii, osteoblastul si osteoclastul, substanta fundamentala, fibrele elastice, sarurile minerale, apa si grasimea. Structurile de ordinul al patrulea sunt constituite de dispozitia in spatiu molecular a substantelor organice si anorganice. Din punct de vedere macroscopic, deci si radiologic, pot fi studiate: arhitectura compactei si spongioasei, canalul medular, periostul, cartilajul articular si cartilajul de crestere. Functia principala, de miscare, a aparatului locomotor este posibila gratie

articulatiilor. Indiferent de tipul morfofunctional, elementele componente ale unei articulatii sunt aceleasi - extremitatile osoase ale articulatiei acoperite sau nu de cartilajul diartrodial, delimitand sau nu intre ele un spatiu articular virtual, captusit de seroasa sinoviala si umectat de lichidul sinovial, elaborat de aceasta seroasa. Extremitatile osoase sunt tinute in contentie de un manson fibros, capsula articulara, continuare a periostului, intarite de ligamentele articulare fibroase, organizate pe traiectele liniilor de forta si de muschi care uneori trec peste articulatie. Unele articulatii mai au in alcatuirea lor discuri sau meniscuri articulare, formatiuni fibrocartilaginoase care maresc congruenta extremitatilor osoase si permit suportarea unor mari presiuni tocmai datorita compresibilitatii elastice de care dispun. Din punct de vedere radiologic nu se evidentiaza decat extremitatile osoase deoarece celelalte componente ale articulatiei nu au corespondet radiologic. ' Spatiul articular ' radiologic nu reprezinta cavitatea articulara anatomica ci numai stratul de tesut fibrocartilaginos sau cartilaginos care separa suprafetele articulare sau care imbraca aceste suprafete.

b)                             Structura functionala a scheletului.Intre forma unui os si macrostructura sa interioara exista relatii de conditionare reciproca, de interdependenta de asemenea natura incat se poate spune ca modificarile de structura interioara aduc modificari ale formei exterioare si ca orice modificare in silueta osului atrage dupa sine si remanieri ale structurii interne. Forma exterioara si structura interioara a osului sunt materializarea principalei functiuni a osului. Unde sarcina de presiune este principala, osul este mic, scurt, cu fete cu o suprafata sensibil egala intre ele avand o structura interioara care creeaza arcuri de bolta cu directia trabeculelor spongioase orientate dupa cea mai adaptabila traectorie pentru a da, cu cea mai mare economie de substanta, rezistenta cea mai ridicata.