Etiologie
Stafilococii sunt coci gram-poziti care, la examenul microscopic, sunt dispusi in tetradA¤ sau in grA¤mezi ca un ciorchine de strugure; se mulA¼plicA¤ aerob sau facultativ anaerob, rezistA¤ la incA¤lzire pA¤nA¤ la 50A°C si la concentratii mari de sare si supraeluiesc pe imbrA¤cA¤minte si in praf.
Stafllococii sunt clasificaA¼ astfei:
1. Stafilococul auriu {Staphylococcus aureus) cogulazo- si mani-tol-pozitiv, elaboreazA¤ un pigment auriu. Tulpinile de S. aureus pot fi clasificate dupA¤ sensibilitatea la bacteriofagie, care determinA¤ existenta mai multor tipuri fagice (lizotipuri).
Multiplicarea si invazitatea sunt determinate de :
- Proteina A, antigen somatic intA¤lnit numai la stafllococii patogeni, care conierA¤ rezistentA¤ la fagocitozA¤; aceastA¤ substantA¤, un agluA¼nogen poate reacA¼ona cu fragmentele Fe ale moleculclor IgG, genereazA¤ factori chemotactici - derivati de complement, are proprietA¤ti anUfagocitare.
- Coagulaza (legatA¤ si liberA¤), enzimA¤ solubilA¤ care apA¤rA¤ microorga-nismul de fagocitozA¤; ea provoacA¤ coagularea plasmei prin interactiunea cu librinogenul. Productia de coagulaza diferentiazA¤ stafilococul auriu de stafllococii coagulazo-negaA¼.
- Leucocidina, tot o enzimA¤ solubilA¤, care lizeazA¤ leucocitele; ea se combinA¤ cu fosfolipidele din membrana celulelor fagocitare, pro-ducA¤nd cresterea permeabilitA¤tii, pierderea de
proteine si, eventual, moartea neutrofilelor si macrofagelor.
In afarA¤ de acestea, stafllococii mai contin si alte antigene somatice, respectlv solubile-enzime: catalaza inacA¼veazA¤ H202, asigurA¤nd supra-etuirea intracelularA¤, penicilinaza sau AŸ-lactomaza (inacA¼veazA¤ penici-lina), hialuronidaza (factor de rA¤spA¤ndire), colagenaza, fibrinolizina, lipaze, proteaze etc.
Multe tulpini de S. aureus elibereazA¤ exoioxine. Astfei, au fost iden-tificate 4 tipuri de hemolizine, imunologic distincte:
- a-toxina: actioneazA¤ pe membranele celulare si produc necrozA¤ tisularA¤, lezeazA¤ leucocitele umane, produc agregare plachetarA¤ si
spasm al musculaturii netede;
- AŸ-hemolizina: degradeazA¤ sfingomielina, produce hemoliza eritro-citelor;
- 8-hemolizina: rupe membranele prin actiune de tip detergent;
- y-hemolizina pare sA¤ actioneze pe membranele celulare. Toxinele exfoliative A si B sunt 2 proteine Serologie distincte,
produse de stafllococii din grupul fagic II si de unele tipuri non-II; ele sunt cauza unor modificA¤ri cutanate generafizate (precum "sindro-mul de piele opA¤ritA¤ stafilococic"/boala Ritter, eruptia scarlatiniformA¤) ori localizate (leziunile de impetigo bulos). Toxina exfoliativa A, termo-silA¤, este codificatA¤ cromozomial, iar exotoxina B, termolabilA¤, este mediatA¤ plasmidic. O tulpinA¤ anume de stafilococ auriu poate produce una sau ambele toxine, sau nici una. Majoritatea cazurilor de sindrom de piele opA¤ritA¤ stafilococic sunt asociate cu exotoxina A, iar S. aureus responsabili sunt 80% din grupul fagic II, tipurile 71, 3A, 3C, 55; acestea sunt relativ noninvazive la copil, iar exotoxinele sunt elabo-rate la sediul infectiei locale sau al colonizA¤rii.
Majoritatea tulpinilor de S. aureus si, mai rar, S. epidermidis produc 8 enterotoxlne distincte, termosile, denumite A, B, C^, D, E, F; ingestia toxinei preformate In alimente care contin stafilococi entero-toxigeni produce toxiinfecA¼a alimentarA¤ stafilococicA¤. Unele tulpini de S. aureus produc toxina asociatA¤ sindromului de soc toxic stafilococic legat de
menstruatie si unfectie stafilococicA¤ focalA¤ (TSST-l). Entero-toxina F este identicA¤ cu TSST-l si nu este implicatA¤ in producerea toxiinfectiilor alimentA¤re; in schimb, enterotoxinele B si C (alA¤turi de enterotoxina F) au fost implicate in producerea socului toxic stafilococic nonmenstrual. TSST-l induce productia de interleukinA¤ 1 si a TNF (tumor necrosis factor) dueA¤nd la febrA¤,
hipotensiune si afeetare rnulti-sistemicA¤.
2. Stafllococii coagulazo-negati (SCN), clasificati in 11 specii, din-tre care:
- Staphylococcus epidermidis, coagulazo- si manitol-negativ, sensibil la novobiocinA¤, elaboreazA¤ un pigment alb (stafilococ alb), cauzeazA¤ majoritatea infectiilor SCN; acestia produc un mueus polizaharidic extracelular care faciliteazA¤ atasarea lor la corpii strA¤ini.
- Staphylococus saprophyticus, coagulazo-negativ, manitol-pozi-tiv, rezistent la novobiocinA¤.
Un procentaj crescut din SCN si unul creseA¤nd de tipuri coagulazo-poziti sunt rezistenti atA¤t la
penicilina G, cA¤t si la penicilinele semisin-tetice AŸ-lactamazo-rezistente: prin consens, acestia sunt denumiti stafilococi meticilino-rezistenti (= SMR). Tipurile meticilino-rezistente sunt rezistente si la cefalosporine, desi acest fapt nu este intotdeauna reflec-tat de cA¤tre testarea in tro a sensibilitA¤tii antimicrobiene.
Epidemiologie
1. Stafilococul auriu este ubieuitar; unele tulpini pot face parte din flora normalA¤ umanA¤ si colonizeazA¤ fosele
nazale anterioare si zonele umede ale corpului, la aproximativ 30% dintre oameni (asimptomatici). Sursele de infectie sunt:
- purtA¤torii (sA¤nA¤tosi) de stafilococ;
- persoanele cu leziuni cutanate sau alte leziuni stafilococice care dreneazA¤ (sunt foarte contagioase !);
- nou-nA¤scuti/sugari colonizati in maternitate/spital (pot rA¤spA¤ndi infectia fn familie).
Nou-nA¤scutii sunt foarte susceptibili la stafilococi, locurile cde mai comune de colonizare fiind nazo-faringele, pielea si ombilicul. Infectia este cauzatA¤ de tipul de S. aureus al pacientului (endogen).
Modul de transmitere obisnuit este direct (de la persoanA¤ la per-soanA¤) prin mA¤ini, secretii nazale, rareori prin aerosoli. Contagiozi-tatea persistA¤ atA¤ta timp cA¤t persistA¤ leziunile sau starea de purtA¤tor.
O serie de factori favorizeaza infectia stafilococicA¤: tratamentul anti-biotic cu medicamente la care stafllococul auriu este rezistent, plA¤gile, bolile de piele, calea IV, catetere IV/intratecale, corticoterapia, malnu-tritia, acidoza, azotemia,
diabetul zaharat, infectia HIV/SIDA, alte stA¤ri/ infectii care predispun la bacteriemie.
Perioada de incubatie este de 1-l0 zile pentru impetigo bulos si pentru sindromul de piele opA¤ritA¤ si foarte variabilA¤ pentru alte boli stafilococice.
2. StaA¼lococii coagulazo-negati sunt si ei ubicuitari, pe piele si mucoase (florA¤ cutanata nepatogenA¤). Transmiterea infectiei se face direct, iar infectia este rezultatul invaziei unei tulpini endogene (a pacientului). Corpii strA¤ini precum cateterele intravasculare, sunturile LCR, protezele valvulA¤re cardiace, predispun la infectie in primul rA¤nd cu SCN; asadar, SCN sunt cauze importante de infectie nozo-comialA¤. Infectitatea este crescutA¤ de capacitatea lor de a adera la plastic si de rezistenta la antibiotice.
ManifestA¤ri clinice
A. Infectii cauzate de S. aureus
Stafllococul auriu produce variate infectii supurate (piogene) si boli mediale de toxine.
1. Infectii supurate:
a) Leziuni supurative localizate: cutanate (cele mai frecvente), tesut subcutan, muschi, tract respirator s. a.
b) Infectii invazive/generalizate: artrita, osteomielita,
abcesele profunde/multiple,
pneumonia (stafilococia pleuropulmonarA¤), pericardita, endocardita, septicernia, meningita.
2. Boli mediate de toxine: sindromul de piele apA¤rutA¤ stafilo-cocic (boala FA¼tter), socul toxic stafilococic, toxiinfectia alimentarA¤ ( "Toxiinfectiile alimentA¤re").
Pielea. Infectiile piogene ale pielii pot fi primA¤re sau secundare suprainfectiei plA¤gilor sau unor boli cutanate neinfectioase (IntepA¤-turi de insecte, eczemA¤ etc.): impetigo non-bulos [impetigo contagiosa), foliculita, furunculul, carbunculul, celulita. In toate aceste infectii, stafllococul este prezent in leziuni.
Toxinele exofoliante sunt responsable, pe lA¤ngA¤ boala Ritter si impe-tigo-bulos, si de un rash scarlatiniform (scarlatina stafilococicA¤); stafllococul nu este prezent in aceste leziuni.
Muschi. Piomiozita este o infectie bacterianA¤ a muschiului striat si se insoteste de obicei de formarea de abcese. Se intA¤lneste frecvent in tA¤rile tropicale, la toate grupele de vA¤rstA¤, ca abcese musculare localizate, insotite de cresterea enzimelor musculare in sA¤nge, si inte-resA¤nd cel mai frecvent muschiul cvadriceps (piomiozita tropicalA¤). In climatul temperat, aceastA¤ boalA¤ este rarA¤ si apare indeosebi la copil, sub forma de abcese multiple, situate cel mai frecvent pe muscula-tura coapsei superioare si a trunchiului (de exemplu: piomiozita psoa-sului). S. aureus este responsabil de 90-95% din cazuri, celelalte fiind cauzate de streptococi AŸ-hemolitici din grupa A.
Cauza abceselor piogenice primA¤re musculare este incertA¤. Adesea este implicat un traumatism recent al muschiului afectat, uneori existA¤ un istoric de infectie respiratorie recentA¤ sau concomitentA¤, ca si alti factori predispozanti ( epidemiologia).
Oase, arttculatA¼. S. aureus este cea mai frecventA¤ cauzA¤ de
osteomielita si artritA¤ septicA¤ la copil, infectiile fiind produse pe cale hematogenA¤ si mai rar prin extinderea directA¤ a infectiei de la o leziune de vecinA¤tate (cutanata sau de tesuturi moi).
Ganglionii limfatici. S. aureus este o cauzA¤ frecventA¤ de adenitA¤ cercalA¤ supuratA¤ (adenoflegmon).
Parotidita supuratA¤ este o infectie rarA¤, cel mai adesea produsA¤ de S. aureus.
Tractul respirator. Infectiile cu S. aureus ale cA¤ilor respiratorii superioare sunt rare, ca de altfei si
otita medie/sinuzita. Stafllococul auriu poate cauza traheitA¤, cu lou clinic asemA¤nA¤tor cu cel din crupul ral, dar cu febrA¤ mare si stare toxica. Pneumonia cu S. aureus este intlnitA¤ la
sugar si la copilul mic, mai ales sub un an, si se asociazA¤ cu pneumatocele (pneumonie primitiv-abcedantA¤), empiem, septicemie.
Inima. Endocardita bacterianA¤ acuta este secundarA¤ bacterie-miei, S.aureus putA¤nd infecta atA¤t valvele native (chiar in absenta unei valvulopatii preexistente), cA¤t si (mai rar!) protezele valvulA¤re; consecutiv, pot rezulta perforatia valvelor cardiace, abcese mio-cardice, bloc cardiac, hemopericard acut, pericardita purulentA¤, moarte subita. De notat cA¤ pericardita purulentA¤ poate sA¤ aparA¤ in cadrul unei bacteriemii/septicemii si fA¤rA¤ endocardita.
Ficatul. Abcesele hepatice secundare unei baceriemii (cu punct de plecare de la o infectie stafilococicA¤, cum ar fi osteomielita), precum si in boala granulomatoasA¤ cronicA¤, sunt cauzate frecvent de S. aureus.
Rinichii. Stafllococul auriu este o cauzA¤ frecventA¤ a abceselor renale/perinefritice; in schimb, infectia de
tract urinar (necompli-catA¤), cu S. aureus este foarte rarA¤.
Sistemul nervA¶s central. Meningita este rarA¤, poate sA¤ aparA¤ dupA¤ bacteriemie sau prin extinderea unei infectii de vecinA¤tate: otitA¤ medie (
meningita otogenA¤), osteomielita cranianA¤ sau vertebralA¤; alti factori predispozanti pentru meningita stafilococicA¤ sunt traumatismul sau infectia unui meningomielocel. Abcesul cerebral poate urma unui traumatism al SNC sau unui abces spinal epidural.
Septicemia. Bacteriemia si
septicemia pot sA¤ aparA¤ ca infectii primA¤re, fA¤rA¤ focare/leziuni localizate declansate ("initiante"); mai tardiv in evolutie, stafilococul se poate localiza in: plA¤mA¤ni, valvele cardiace si pericard, oase si articulatii, ficat, rinichi, creier.
B. Infectii cauzate de stafilococi coagulazo-negati (SCN)
1. SCN, indeosebi S. epidermidis, colonizeazA¤ cu usurintA¤ cateterele intravasculare si cauzeazA¤ infectii la
prematuri (cu sau fA¤rA¤ cate-tere), ca si la pacienA¼ imunocompromisi cu catere venoase centrale. La prematuri, aspectul clinic este de bacteriemie/septicemie nozoco-mialA¤.
2. La copilul mai mare: bacteriemie cu febrA¤, dar cu simptomatolo-gie sA¤racA¤ de infectie sistemicA¤. Adesea o hemoculturA¤ pozitlvA¤ pentru SCN este consideratA¤ contaminatA¤ si, de fapt, ea indicA¤ o infectie semniflcativA¤.
3. Bacteriemia persistentA¤, cu evolutie torpidA¤, poate reprezenta un tromb infectat sau endocarditA¤ la bolnai cu proteze valvulA¤re cardiace sau cu grefA¤ de material sintetic (Dacron).
4. SCN produc frecvent infectia sunturilor ventriculoperitoneale.
5. S. saprophyticus este cauzA¤ de infectie de tract urinar, mai ales la fetele adolescente (de aceea, uroculturile pozitive pentru coci gram-poziti, la fetele simptomatice, nu trebuie considerate ca fiind con-taminate).
Teste de diagnostic
Diagnosticul de laborator este numai bacteriologic, diagnosticul imu-nologic fiind neconcludent, deoarece rA¤spunsul imun al organismului la infectie este slab.
1. Frotiuri colorate Gram, din produsele/secreA¼ile din leziuni asigurA¤ dovada prezumtivA¤ a infectiei.
2. Culturi din sA¤nge, LCR, tesuturi/oase, lichid pleural, leziuni cutanate etc., si izolarea microorganismului (inclusiv coloraA¼a Gram), asigurA¤ diagnosticul definitiv. Diferentierea dintre stafilococul auriu si stafilococi coagulazo-negati se face prin testul coagulazei si fermen-tarea manitolului. Testarea sensibilitA¤tii la antibiotice este indispen-sabilA¤.
3. Examinarea sensibilitA¤tii la antibiotice, tiparea plasmidicA¤ sau fagicA¤ a tulpinilor izolate sunt de ajutor pentru aflarea sursei de infectie in cazul unei epidemii (infectii intraspitalicesti).
4. Imagistica (Rx, CT-scan, ultrasonografie) este de mare utilitate pentru diagnosticul leziunilor stafilococice musculare, osteoarticulare si din diverse Organe.
Tratament
1. Stafilococul auriu
a) Infectiile severe/invazive (cu exceptia endocarditei):
- necesitA¤ tratament IV, cu o penicilinA¤ semisinteticA¤ penicili-nazo-rezistentA¤, precum oxacilina sau nafcilina (majoritatea tulpinilor de S. aureus din comunitate sau din spitale sunt producA¤toare de penicilinazA¤ si deci rezistente la penicilinA¤ si ampicilinA¤);
- se pot folosi si cefalosporine de generatia 1 -a (cefalotina si cefa-zolina) sau de generatia a 2-a (Cefuroxim), ori clindamicinA¤;
- cefalosporinele de generatia a 3-a, cu spectrul lA¤rgit, sunt mai putin active in tro contra stafilococilor, unele dintre ele fiind ina-decvate pentru un tratament eficace;
- vancomicina, administratA¤ IV, poate fi folositA¤ pentru SMR si la indizii alergici atA¤t la peniciline, cA¤t si la cefalosporine (5-l5% din cei alergici la peniciline sunt hipersensibili si la cefalosporine);
- durata tratamentului este, de regulA¤, de 3 sA¤ptA¤mA¤ni sau mai mult;
- dupA¤ tratamentul initial parenteral si in functie de rA¤spunsul pacientului (evolutie favorabilA¤!), se poate continua cu un antibiotic oral, dacA¤ se asigurA¤ o bunA¤ compliantA¤ (a pacientului), respectiv mA¤surarea concentratiei sanguine a drogului utilizat;
- incizia si drenajul abceselor sunt de obicei necesare;
- tupinile hiper-producA¤toare de AŸ-lactamazA¤ pot fi tratate cu amo-xicilinA¤/clavulanat (augmentin, amoxiklav), ticarcilinA¤/clavulanat, ampicilinA¤/sulbactam (unasyn), imipenem, cefalosporine de generatia la, fluorochinolone sau vancomicina.
b) Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi (impetigo, celulitA¤):
- pot fi tratate cu
droguri beta-lactamice penicinilazo-rezistente orale (cloxacilinA¤, oxacilina), sau cu o cefalosporinA¤ oralA¤ (de generatia a l-a sau a 2-a);
- incizia/drenajul furunculelor pot fi necesare;
- tratament antibacterian topic (local) cu unguente de bacitracinA¤/ mupirocinA¤, coloranti antiseptici si
igiena generalA¤/localA¤ pot fi sufi-ciente pentru leziunile cutanate superficiale (foliculitA¤ superficialA¤).
c) Pentru purtA¤torii cronici de S. aureus, inclusiv SMR, pacienA¼ sau lucrA¤tori sanitari, eradicarea stA¤rii de purtA¤tor se poate realiza cu tratament local cu mupirocinA¤ (unguent), coloranti antiseptici; rifampina sau ciprofloxacina pot fi utile in acest scop.
2. Stafilococi! coagulazo-negati
- infectiile grave necesitA¤ terapie antibioticA¤ pe cale IV;
- majoritatea tulpinilor sunt penicilino-rezistente, de aceea se folosesc oxacilina/nafcilina;
- tulpinile meticilino-rezistente sunt frecvent intA¤lnite, mai ales in infectiile nozocomiale, antibioticul de electie pentru acestea fiind vancomicina;
- si rifampicina si gentamicina sunt eficace, dar folosirea lor este limitatA¤ de aparitia rapidA¤ a rezistentei; combinatia unuia dintre ele cu vancomicina creste actitatea antibacterianA¤ (= sinergie);
- sunt necesare inlA¤turarea coipilor strA¤lni asociati cu aceste infectii si drenajul abceselor: in cazul in care cateterele intravenoase infectate pot fi tratate si fA¤rA¤ inlA¤turarea lor, sunturile SNC infectate trebuie intotdeauna inlocuite.In concluzie, vancomicina IV ar trebui luatA¤ in discutie pentru tratamentul initial al infectiilor grave cauzate de SCN, dar este foarte scumpA¤.
3. Endocardita
RecomandA¤rile pentru terapia antibacterianA¤ a endocarditei provo-cate de S. aureus sau de stafilococi coagulazo-negati au fost formu-late de cA¤tre American Heart Association (JAMA, 261, 1471 - 1477, 1989).
Masuri de control si projilaxie
1. MA¤surile stricte pentru etarea Iransmiterii slafilococilor prin mA¤inile si hainele personalului trebuie sA¤ denA¤ rutinA¤, indeosebi in spitale; spA¤larea corectA¤ a mA¤inilor inainte si dupA¤ contactul cu fiecare pacient este obligatorie.
2. PurtA¤torii de germeni nu necesitA¤ tratament special.
3. Nu sc recomandA¤ efectuarea de rutinA¤ a culturilor la personalul spitalicesc. Este, insA¤, necesarA¤ idenA¼ficarea purtA¤torilor care disemi-neazA¤ tulpini implicate in cpidemii; acestia vor fi indepA¤rtati din sectia/ zona de contact cu pacientii si tratati cu anUbiotice topice/imupirocinA¤, intranazal, eventual antibioterapie oralA¤.
N.B. = Starea de purtA¤tor poate fi foarte greu de eradicat!
4. irnbolnA¤rile epidemice cu S. aureus intr-o sectie de nou-nA¤scuti pun probleme deosebite si o abordare care trebuie sA¤ includA¤ urmA¤-toarele:
a) Ingrijirea nou-nA¤scutilor cu boalA¤ stafilococicA¤, edentA¤ sau suspectatA¤, se face pe baza precautiilor de tip "contact isolation".
b) Se instituie serierea/cohortarea copiilor si a personalului:
- se externeazA¤ toti copin dintr-un salon, care va fi curA¤tat si dezinfectat inainte ca alti copii sA¤ fie admisi in acel salon;
- personalul care a ingrijit o serie de copii nu va ingriji o altA¤ serie.
c) Se obtin culturi de la nou-nA¤scuti (ombilic si narinele anteri-oare) si de la personal (nas si mA¤ini) pentru idenA¼ficarea stafiloco-cului implicat in izbucnirea epidemica, pentru testarea sensibilitA¤tii la anUbiotice si tiparea fagicA¤/plasmidicA¤.
d) Personalul colonizat cu tulpina implicatA¤ in epidemie va fi indepA¤r-tat de la ingrijirea pacienA¼lor pA¤nA¤ la eliminarea stA¤rii de purtA¤tor.
e) Nou-nA¤scutii la termen pot fi imbA¤iati cu hexaclorofenA¤ sol. 3%, cA¤t mai curA¤nd dupA¤
nastere si zilnic pA¤nA¤ la externare:
- numai in cazul si pe durata epidemiilor;
- substanta va fi spA¤latA¤ amA¤nuntit, cu apA¤ sterilA¤, dupA¤ imbA¤iere;
- intrucA¤t hexaclorofenA¤ poate (1 absorbitA¤ (sistemic) si poate pro-voca leziuni ale SNC, se impune o atentie deosebitA¤ la manipulare;
fj Aplicarea de colorant antiseptic sau de bacitracinA¤-unguent pe bontul ombilical, de 2 ori pe zi, la toti sugarii, pe toatA¤ durata sederii in secA¼a de nou-nA¤scuti.
g) Supravegherea sectiei va continua cA¤teva sA¤ptA¤mA¤ni dupA¤ ter-minarea epidemiei; nou-nA¤scutii vor fi supravegheati pe o duratA¤ asemA¤nA¤toare, in maternitate si acasA¤.
Educatie sanitarA¤
MA¤surile de prevenire a inl'ecA¼ei trebuie discutate cu pacientul (cA¤nd este posibil) si cu pA¤rinUi, punA¤ndu-se accent pe spA¤larea mA¤inilor. Unghiile bolnavului trebuie sA¤ fie scurte si curate; trebuie descura-jate scA¤rpinarea sau stoarcerea/ruperea leziunilor superficiale. CA¤t timp o infectie cutanatA¤ este activA¤, lenjeria de corp trebuie schim-batA¤ zilnic si pacientul trebuie sA¤ aibA¤ prosoape separate; se va eta contactul apropial cu alti copii.
