Este o metoda instrumentala de diagnostic in cardiologie, devenita uzuala si practic indispensabila.
Metoda utilizeaza inregistrarea grafica a riatiilor fenomenelor bioelectrice ale inimii in cursul revolutiei cardiace.
Bazele fiziologice si electrofiziologice ale metodei sunt prezentate in manualele de specialitate.

Aici precizam doar ca in caz de CV, ECGrafia poate arata:

- modificari directe determinate de CV - si acestea vor fi prezentate ce mai pe larg;
- aparitia unor complicatii: tulburari de ritm, leziuni miocardice sau ischemice, efectele unor droguri;
- aparitia unor asocieri morbide (CV complexe, cardiopatie ischemica, hipertensiune in marea sau mica circulatie etc.)
Modificarile ECG determinate in mod direct de CV sunt supraincarcarile atriale si ventriculare.
Supraincarcarea este o situatie in care miocardul unui compartiment cardiac este obligat sa efectueze un efort in plus fata de normal. Daca 'incarcarea" (sarcina) normala a unei camere cardiace se poate reprezenta prin formula s=pv, in care p reprezinta presiunea sistolica dezvoltata si v volumul bataie propulsat de aceea camera (si care depinde de umplerea diastoloca premergatoare), atunci supraincarcarea (S) poate rezulta fie din cresterea presiunii sistolice: S=P-v (supraincarcarea sistolica sau de presiune), fie din cresterea volumului bataie, ca urmare a unei umpleri diastolice mai mari: S=p. V (supraincarcare diastolica sau de volum, de umplere), fie din combinarea celor doua modalitati: S=P-V.
Supraincarcarea exista de la inceputul unei CV; este o notiune fiziopatologica, in primul rand energetica. Cu timpul, ea determina o hipertrofie de adaptare^ uneori o dilatare tonogena, adaptati, a cavitatii respective; acestea din urma sunt modificari anatomice. Toate cele amintite mai sus determina impreuna un acelasi complex de modificari ECG, care reprezinta un veriil sindrom electric de supraincarcare, cu caracteristici pentru fiecare compartiment cardiac in parte.

Semnele ECG de supraincarcare atriala (SA)

Supraincarcarea atriala (SA) se exprima prin anumite modificari ale undei P, modificari care se datoresc in primul rand distensiei atriale (cresterii presiunii peretilor atriali). apoi dilatarii si cel mai putin hipertrofiei miocardului atrial subtire care are posibilitati limitate de a se hipertrofia.
Supraincarcarea unui atriu determina (.4-26) cresterea amplitudinii (a) si/sau duratei (d), a fortelor electrice corespunzatoare depolarizarii acelui atriu; oricum, creste suprafata curbei care reprezinta depolarizarea acelui atriu. in consecinta, se produce si o crestere a vectorului corespunzator depolarizarii atriului in cauza (.4-26, B), ca si a vectorului rezultant AP; amplificarea vectorului atriului supraincarcat atrage dupa sine si o deviere in aceeasi parte a vectorului rezultant AP

1. Semnele ECG de SA in deritiile standard.

Normal (.4-26), AD incepe si isi incheie depolarizarea cu 0,01" - 0,02" inaintea AS ("asincronismul fiziologic" al depolarizarii, ca si al contractiei celor doua atrii). Amplitudinea celui mai mare Pdin DS nu depaseste 2,5 mm (iar in V1, partea poziti nu depaseste 1,5 mm).Poate exista o foarte mica incizura in apropierea rfului undei P datorita asincronismului fiziologic al activitatii celor doua atrii.
Durata lui /'este, in mod normal, sub 0,10". VectorulrezultantAP(.4-26, B) este situat intermediar, in jur de +45A (intre +60A si +30A), adica P este pozitiv in cele trei DS, mai mic in D3 ca in D1 (eventual, in D3 poate fi usor difazic + -).In caz de SAD, creste vectorul PD (.4- 26,B), care devine aproape vertical, ceea ce antreneaza si o deviere a vectorului AP spre dreapta, in jur de +75A - +80A (P foarte mic in D1 si amplu pozitiv in D2,3, aVF) (.4-26,D). Curba depolarizarii AD (.C) creste mult in amplitudine si aproape deloc in durata, astfel incat P rezultant apare cu durata in limite normale, dar cu amplitudinea crescuta, cu un aspect triunghiular, ogil, ascutit, simetric: P pulmonar. Amplitudinea lui P depaseste 2,5 mm in DS si 1,5 mm in V1.
In SAS, creste vectorul PS (.4-26,B), in primul rand prin cresterea duratei depolarizarii AS datorita unor tulburari de conducere in acest atriu, amplitudinea ramanand in limite normale. Totodata, PS deviaza la stanga, devenind aproximativ orizontal, ceea ce antreneaza si o deviere spre stanga a lui AP rezultant: P difazic + - "m D3.
Cresterea duratei depolarizarii AS (.4-26,C) duce la cresterea duratei totale a lui P, peste limita normala de 0,10", pana la 0,15"; totodata, apare un aspect net bifid, cu doua rfuri intre care este un interl de cel putin 0,04". Este asa numitul aspect de P mitral. Aspectul sau din V1 fi descris ulterior,In SBA, cresc vectorii de depolarizare ai ambelor atrii - PD si PS (.4-26,B,C), fiecare vector deviaza usor spre partea sa astfel ca vectorul rezultant AP ramane intermediar, dar cu amplitudinea crescuta. P apare in acelasi timp largit peste 0,10", cu bifiditate neta si larga, in care primul rf (corespunzator AD) este mai amplu decat normal. Este asa-zisul aspect de P cardiac. Aspectul din V1 este descris separat.

2. Semnele ECG de SA din deritiile toracice

Pentru diagnosticul SA are o importanta deosebita aspectul undei P in V1 (si mai putin in alte DT) (.4-27).
Fata de normal, cand P este usor pozitiv sau usor difazic + -, amplitudinea poziti nedepasind 1,5 mm iar partea negati fiind mai mica decat cea poziti, in supraincarcarile atriale se produc urmatoarele modificari:
- In SAD: amplitudinea lui P depaseste cu mult 1,5 mm, ades este ascutit, tranzitia de la rful pozitiv spre linia zero sau spre rful negativ este "rapida" adica aproape verticala. ativ cu notatiile conventionale pentru forma lui QRS, se poate spune ca forma lui P este de tipul: qR, R monofazic, Rs, RS, rS. Spre stanga lui V1, P devine pozitiv, triunghiular, simetric. Durata lui P este in limite normale.
- in SAS: durata lui P este cuprinsa intre 0,10" - 0,15"; aspectul este difazic + -, in care: rful pozitiv initial nu depaseste 1,5 mm, rful negativ este mult mai larg si mai amplu, fiind predominent, tranzitia de la rful pozitiv la cel negativ este "lenta", adica mai aproape de orizontala si rotunjita. Spre stanga de V1, apare P bifid. cu aceleasi caractere ca si in D1,2.
- in SBA: P este in acelasi timp largit peste 0,10" si cu aspect difazic + -amplu: rful pozitiv (initial) depaseste 1,5 mm si este ascutit; partea negati (terminala) este larga si ampla; tranzitia de la rful pozitiv la cel negativ este rapida (mai verticala) la inceput, pe ramura descendenta a rfului pozitiv si mai lenta in partea a doua, spre rful negativ.
Spre stanga de V1, apare pozitiv bifid net, cu primul rf in general mai amplu.

3. P prefibrilatoriu

Un aspect particular al undei P care apare in special in SM este asa-zisul P prefibrilatoriu, care premerge cu cat timp instalarea unei FbA sau este prezent dupa defibrilare. Acest aspect se caracterizeaza prin (.5-l0,F): P foarte larg, de amplitudine cel mult normala, cu mai mult de doua rfuri nu prea evident conturate; in V1, doar primul rf este pozitiv, urmatoarele fiind de regula negative.

Semnele ECG de supraincarcare ventriculara (SV)
1. Criteriile generale de diagnostic ECG ale SV sunt (.4-28):
* cresterea amplitudinii complexelor QRS, in sensul cresterii undei R in fata ventricolului in cauza (imagine directa) si a undei S in fata ventricolului contralateral (imagine inversa);

* cresterea indicilor de hipertrofie din DT si DS;

* modificari "secundare" ale lui ST-T: opozitia vectoriala fata de QRS si anumite modificari caracteristice ale formei;
* intarzierea deflexiunii intrinsecoide in deritiile din fata ventricolului supraincarcat: peste 0,045" in V5,6 in cazul SVS; peste 6,035" in VI in cazul SVD.
Sunt si alte particularitati ale aspectului ECG, mentionate in manualele de ECGrafie.

2. Criteriile de diagnostic ale SVS a.- Criterii majore.
1) Cresterea amplitudiniiluiQRS'in DM'(peste 16 sau 20 mm pentru cel mai amplu R sau S);
2) Cresterea amplitudinii lui QRS in DT.

- cel mai amplu R din DT (in V5,6) depaseste 20-26-30 mm;

- cel mai amplu S din DT (in V1,2,3) depaseste 20-26-30 mm.
3) Indicele de hipertrofie din Z?7"(suma dintre cel mai amplu S din V1,2 si cel mai amplu R din V5.6) depaseste:
- 30 (Lepeschkin)

- 35 (Sokolow - Lyon)

- 40 (Murphy)

- 45 (McPhie)

4) Modificarea secundara a lui ST-T:
- devierea axiala a lui AST-T spre dreapta, in sens opus lui AQRS, de aici aspectul divergent in deritiile din fata ventricolilor: unde QRS este pozitiv (V5,6), ST-T este negativ; unde QRS este negativ (V1,2), ST-T este pozitiv;
- morfologia lui ST-T are caractere deosebite, care evolueaza in timp putandu-se descrie diferite stadii evolutive ale SVS prin aceste caractere; in aspectul clasic, tipic, de SVS, ST este oblic divergent, usor convex spre linia zero, urmat de un T ce mai amplu, situat de aceeasi parte, asimetric.

b. Alte criterii ajutatoare de diagnostic ECG
5) in 2/3 din cazuri exista o deviere moderata la stanga a lui AQRS (pana la - 30A);
6) Din combinarea cresterii amplitudinii lui QRS si a devierii la stanga a lui AQRS, rezulta ca indicele luiLewis. (R1-R3) + (S3-S1) depaseste limita normala de + 17 (sau + 23, dupa Lepeschkin).
7) Timpul de aparitie a deffexiunii intrinsecoide - Dl - in fata VS (V5,6) depaseste 0,045", dar numai pana 0,06".

c.- Variante de aspect ECG de SVSIn functie de pozitia electrica si rotatiile electrice ale inimii, sunt aspecte cu deviere moderata la stanga (cele mai frecvente), cu pozitie electrica intermediara sau chiar semiverticala (aproape o treime din cazuri) si aspecte care apar pe fondul unui cord orizontalizat.
Mai ales in SA sunt relativ frecvente cazurile cu PE intermediara.

1) Aspectele ECG in functie de stadiul evolutiv al SVS

Sunt prezentate si descrise la .4-29. Exista o serie de aspecte care ar corespunde unor stadii evolutive (ca trepte progresive) ale dezvoltarii fenomenelor electrice date de SVS, de la formele cele mai usoare, incipiente, la formele severe, ansate.
2) Se pot asocia uneori tulburari de conducere l-V(.4-29;SVS-6^
- sub forma de bloc incomplet de ramura stanga (BIRS), care apare mai ales in caz de dilatare mai pronuntata a VS; se manifesta prin cresterea moderata a duratei lui ORS (0,11"- 0,14"), lipsa undei q in D1 si V5,6, in locul ei existand o usoara ingrosare la inceputul ramurii ascendente a lui R; zona de tranzitie din DT este ingusta si cu complex QRS neregulat;
- pot fi insa si semne de bloc complet de ramura stanga, alteori de bloc fascicular anterior, de bloc de ramura dreapta s\ adeseori combinatia acestor doua din urma.Incercarile de a delimita aspecte ECG specifice pentru SVS sistolica sau SVS diastolica nu au fost corelate riguros cu ceea ce se constata in practica.

3. Criteriile de diagnostic ale SVD (.4-28) a.- Criterii majore
1. Devierea spre dreapta a lui AQRS dincolo de +90A, pana la +120A -+ 150A si chiar mai mult.
2) De regula, exista o rotatie orara a inimii pe axul longitudinal, cu complex QRS de forma Rs, RS sau rS in DI si complexe de forma qR sau QR in D3 (rotatie de tip S1-Q3).
3) In VI, care este deritia cea mai importanta pentru certificarea diagnosticului de SVD, se constata complexe QRS in care:

- S tinde sa scada pana la disparitie;

-. R creste: fie R initial, fie apare un nou R' la sfarsitul lui QRS; limita conventionala intre normal si SVD ar fi de 7 mm;
- raportul R/S creste (de la normal 1/4 - 1/6) la 1 si peste 1. Aspectele concrete din V1 sunt aratate in .4-29.
4) in V5.6se constata ca:

- R scade (sub 5 mm);

- S creste (peste 7 mm);
- raportul R/S tinde sa scada (de la normal = 4-6) spre 1 sau devine subunitar.
5) in DTsunt doua tipuri de zona de tranzitie.
- zona normala de tranzitie S/R ( de la S predominent in dreapta, spre R predominent in stanga) se deplaseaza spre stanga, chiar pana la V6 si dincolo de aceasta pozitie;
- apare in dreapta (in V1) o noua zona de tranzitie de tip R/S (de la R predominent spre dreapta, la S predominent spre stanga de aceasta pozitie) care se poate deplasa si ea putin spre stanga, pana in V2,3, rareori si mai spre stanga.

6) Este prezenta devierea secundara a lui ST-T.

- devierea spre stanga a luiAST- T, in sens opus luiAQRS, astfel incat exista o divergenta intre orientarea lui QRS si ST-T in majoritatea deritiilor;
- morfologia devine caracteristica, dar detaliile sale depind de stadiul evolutiv, ca si in cazul SVS; in aspectul "tipic", ST este denivelat, oblic divergent cu convexitate spre linia zero, urmat de un T de aceeasi parte, ce mai adanc si asimetric; mai frecvent in SVD decat in SVS se pot intalni aspecte cu ST-T "in treapta".
b. Alte criterii ajutatoare de diagnostic ECG de SVD
7) Amplitudinea lui QRS'rareori este mai mare decat limitele normale in DM, in orice caz mult mai mica decat in caz de SVS.
8) Indicile lui Soko/ow-Lyon. R din V1 + S din V5,6 este peste 10,5.
9) Deffexiunea intrinsecoida apare in V1 la peste 0,025",pana la 0,07".
c- Variante de aspect ECG de SVD.
Si in cazul SVD se descriu aspecte in functie de stadiul evolutiv al procesului de supraincarcare ventriculara, asemanator cu cele descrise la SVS. Se descriu insa si diverse tipuri ECG in DT:
- tipul A cu R in V1 si rS in V2-4, RS si Rs in V5,6;

- tipul B, cu R in V1 si RS, apoi Rs spre stanga;

- tipul C, cu RS (cu mici riatii in proportia dintre cele doua unde, dar cu tendinta de predominenta a lui R) in toata seria V1-6;

- tipul D, cu complexe rS in toata seria V1-6;

- tipul E cu semne de bloc minor de ramura dreapta (foarte rar bloc major de ramura) care cresc durata lui QRS cu aproximativ 0,02", fac ca R' sa fie mai ingrosat si mai larg in V1, S sa fie mai ingrosat si mai larg in D1, aVL si V5,6.
Si in cazul SVD s-a incercat o diferentiere intre un aspect de supraincarcare de presiune si unul de supraincarcare de volum, dar confruntarea cu cazurile concrete nu s-a dovedit concludenta; doar faptul ca in caz de SVD de volum apare adeseori un bloc incomplet de ramura dreapta, rareori bloc complet, imbraca un aspect de specificitate in acest sens.
4. Supraincarcarea blventrlculari (SBV)
Apare in caz de IM cu HAP, dar si in asocierea unei SM cu IA sau SA.
Sunt prezente semne ale supraincarcarii ambilor ventriculul. De obicei, predomina semnele de SVS, iar ca asociere a unei SVD se constata: devierea AQRS in pozitie intermediara sau chiar spre dreapta; S este mai mic, eventual R este mai mare in V1; T nu se opune atat de net lui QRS in D1, V5,6; adeseori T este negativ in V1 (pe cand in SVS pura ar trebui sa fie net pozitiv in aceasta deritie).

Detalii sunt prezentate in manualele de ECG rafie.