Boli ocluzive sau inflamatorii care se dezvolta la nivelul arterelor, venelor sau limfaticelor periferice.
ARTERIOSCLEROZA ARTERELOR PERIFERICE
ANAMNEZA Claudicatia intermitenta se manifesta cu crampe musculare la efort, rapid ameliorate de repaus. Durerea la nivelul feselor si coapselor sugereaza boala aortoiliaca;
durerea la nivelul muschilor gambei exprima afectarea arterei femurale sau popiitee Obstructiile arterioscleroticc mai ansate duc la aparitia durerii in repaus: pot aparea
ulcere dureroase ale labelor picioarelor (nedureroase la diabetici).
EXAMEN FIZIC Puls periferic diminuat, albirea membrului aleelat in pozitie ridicata, roscata in pozitie decli. Pot fi obserte
ulceratii ischemice sau gangrena degetelor de la picioare.
EXAMENE DE LABORATOR Ultrasonografia Doppler a pulsurilor periferice inaintea si in cursul efortului poale localiza stenozele; arteriografia cu contrast se efectueaza numai daca se recomanda interventia chirurgicala de reconstructie sau angioplastie.
TRATAMENT Majoritatea pacientilor pot fi tratati medical, cu program zilnic de gimnastica, ingrijirea atenta a picioarelor (in special la diabetici),
regim alimentar sarae in colesterol/sarac in
grasimi saturate si toaleta locala a ulceratiilor. Abstinenta de la
fumat este obligatorie. Pacientii cu claudicatie severa, dureri in repaus sau gangrena, sint candidati pentru chirurgia arteriala de reconstructie: angioplaslia transluminala pcrculanata poale fi efectuata la anumiti pacienti.
Alte afectiuni care pol diminua fluxul arterial periferic:
/. Embolia arteriala: Datorata unui trombus sau unei vegetatii din inima, aorta sau. paradoxal, dintr-un trombus venos printr-un sunt inlracardiac dreap-ta-stinga. Anamneza:
durere sau amorteala instalata brusc la nivelul unei extremitati. in absenta unor claudicatii in antecedente. Examen Jizic: puls absent, paloare si temperatura scazuta a membrului distal de locul ocluziei. Leziunea este identificata prin angiografie si necesita tratament anlicoagu-lanl imediat si embolectomic chirurgicala.
2. Afectiuni sospastice: Manifestate prin fenomenul Raynaud. in care expunerea la frig induce un raspuns trifazic: albirea degetelor, urmata de cia-noza. apoi roscata. De obicei este o afectiune benigna. Cu toate acestea, daca apare necroza tisulara, daca boala se manifesta unilateral sau daca apare dupa virsta de 50 de ani. se ridica suspiciunea unei boli subiacente (de ex. sclero-dermie). Tratament: se mentin extremitatile calde: blocantii canalelor de calciu (nifedipine 10 40 mg p.o. tid-qid) pot fi eficace.
3. Trombangeita oblileranta (boala Buerger): Apare la barbati tineri mari
fumatori si afecteaza atit extremitatile superioare, cit si pe cele inferioare; in venele si arterele mici se dezvolta o reactie inflamatorie non-ateromatoasa, ducind la tromboflebite superficiale si obstructii arteriale cu ulceratii sau gangrene ale degetelor. Abstinenta de la
tutun este cruciala.
OCLUZIA VENOASA
TROMBOFLEBITA SUPERFICIALA Afectiune benigna, caracterizata de eritem, sensibilitate si edem de-a lungul venei implicate. Tratamentul consertor consta din aplicatii calde locale, mentinerea in pozitie ridicata si substante antiinflamatorii, cum este aspirina. Afectiuni mai grave, cum sint
celulita sau limfangita. pot mima
tromboflebita superficiala, dar acestea sini asociate cu febra, frisoane, limfadenopalie si striuri superficiale
rosii dc-a lungul canalelor limfatice inflamate.
TROMBOZA VENOASA PROFUNDA (TVP) Afectiune mai severa, care poate duce la embolie pulmonara (cap. 92). Deosebit de frecventa la pacientii cu repaus la pal prelungit, cei cu boli cronice debilitante si la cei cu afectiuni maligne (elul 86-l).
Anamneza Durere sau sensibilitate la nivelul coapsei sau gambei, de obicei unilaterala: poate fi asimptomatica. cu embolia pulmonara ca prima manifestare.
Examen fizic Adeseori normal: pot fi prezente edem local sau sensibilitate la palpare profunda in regiunea venei afectate.
Examene de laborator Cel mai util examen neinziv este imagistica ultrasonografica a venelor profunde. Examenele Dopplcrsau pletismografia cu impedanta pot fi de asemenea utile. Aceste investigatii ncinzive au sensibilitatea cea mai mare penlm TVP proximala (partea superioara a membrului inferior) si sini mai putin sensibile pentru TVP a gambei. Daca diagnosticul este incert, se foloseste venografia inzi.
Tratament Tratament anticoagulant sistemic cu heparina (bolus de 5 000 -l0000 U. urmat de perfuzie continua pentru mentinerea TPT la 2 x normal) timp de 7 -l0 zile. urmata de warfarina p.o. (se suprapune cu heparina timp de 4 5 zile si se continua timp de cel putin 3 luni daca sint afectate vene profunde proximale). Se ajusteaza doza de warfarina astfel incit sa se mentina un timp de protrombina INR 20 30.
TVP poate fi prevenita prin mobilizarea precocea pacientilor dupa interventii chirurgicale sau cu heparina de doza mica in timpul imobilizarilor prelungite la pal (5 000 U SC bid-tid), plus masaje cu compresie pneumatica. Dupa interventii chirurgicale pe genunchi sau sold. warrarina (INR 2,0 3,0) este 0
cura eficace.
LIMFEDEMUL
Edem cronic, nedureros. de obicei la nivelul extremitatilor inferioare: poate II primar (mostenit) sau secundar unor leziuni sau obstructii limfatice (de ex. limfangite recurente, tumori, lllarioza).
EXAMEN FIZIC In stadiile initiale, edem marcat, care lasa godeu; membrul se indureaza, iar
edemul devine cronic si nu mai Iasa godeu. Diagnostic diferential cu
insuficienta voioasa cronica, care prezinta hiperpigmentatie. der-niaiita de staza si rice venoase superficiale.
EXAMENE DE LABORATOR Ullrasonogralic sau CT abdominala sau pelvina, pentru identificarea leziunilor obstructive. Pentru confirmarea diagnosticului, limfangiografic sau limfoscintigrafie (rareori). Daca edemul este unilateral, diagnostic diferential cu TVP prin investigatii venoase neinzi ve ( mai sus).
TRATAMENT! 1) Igiena meticuloasa a picioarelor, pentru prevenirea infectiilor. (2) mentinerea ridicata a piciorului. (3) ciorapi compresivi sau masaje cu compresie pneumatica. Se vor evita diureticele, pentru a preveni depletia volemica intrasculara.
