Urolitiaza - clinica litiazei urinare - tratament

UROLITIAZA

Epidemiologie

Etiopatogenie

-    teorii patogenice

-    cauze

-    locul anatomic al formarii calculului

-   

compozitia chimica a calculilor urinari

-    morfologia si topografia litiazei urinare

-    consecinte fizio si anatomopatologice

Clinica litiazei urinare

-    semne si simptome

-    forme clinice

Diagnostic

-    diagnostic clinic

-    diagnostic imagistic

-    bilant metabolic si analiza calculului

Tratament

-          tratament conservator

-          tratament urologic

-          indicatii generale

-          modalitati de tratament

-          tratament adaptat localizarii calculului

-          tratament profilactic (metafilaxia)

Consemnata in scrieri medicale inca din antichitate*, litiaza aparatului urinar (urolitiaza) continua sa reprezinte o problema de sanatate publica prin incidenta in crestere si afectarea preponderenta a segmentului de varsta tanara, social activa.

Desi suntem inca departe de formula terapeutica ideala (chemoliza medicamentoasa), abordul terapeutic urologic a constituit terenul predilect de manifestare al inovatiei in tehnologia medicala. Terapia interventionala minim invaziva a debutat in urologie, in anii 70 (litotritia endoscopica a litiazei renale si ureterale), iar litotritia extracorporeala cu unde de soc (ESWL) ptr. calcul renal a aparut in 1982, intregind paleta terapeutica moderna, capabila sa rezolve nesangerand peste 90% din litiaza aparatului urinar superior.

EPIDEMIOLOGIE

Incidenta litiazei renale este de 0,1% in tarile dezvoltate, fiind in crestere in Europa, America de Nord si Japonia.

Distributia geografica este neuniforma: endemica in zona Asiei de Sud-Est si Orientul Mijlociu, in India si pe coasta estica a SUA , este extrem de rara in zona Africii tropicale de Sud.

Sub raportul varstei, varful de incidenta il reprezinta segmentul 20 40 de ani, dar bola litiazica nu este rara in copilarie (inca de la nastere) si nici la varstnic.

Factorii de risc cuprind un complex de factori climatici, ocupationali, de nutritie, etc.

         factori endocrini / metabolici (tulburari ale metabolismului calcic, fosfatic, oxalic, al acidului uric, etc.)

         factori de mediu (deshidraterea favorizata de temperaturile mari; compozitia chimica a apei cu continut calcic crescut)

         factori alimentari (denutritia sau excesul alimentar proteic; hidratarea insuficienta)

         factori ocupationali, regim de viata (profesiuni cu risc de deshidratare prin expunere

prelungita la temperaturi crescute; privatiunile; starea de incordare psihica)

         factori genetici (tulburari discrinice, dismetabolice cu determinism genetic; ereditatea).

ETIOPATOGENIE

Nu exista un mecanism unic al litogenezei, ci un complex de mecanisme patogenice actionand de regula combinat. In cele ce urmeaza, vom prezenta litiaza boala de organism (intr-un aparat urinar normal), excluzand litiaza de organ (conditie anatomica locala anormala).

Vom reaminti ca urina

         reprezinta o solutie apoasa metastabila, suprasaturata de cristaloizi si alte substante, rezultat al functiei de concentrare a rinichiului, ce nu se supune legilor pur fizice ale cristalizarii

         contine un complex de factori inhibitori sau, dimpotriva, favorizanti ai cristalizarii.

Cristalizarea substantelor dizolvate se produce in tubul contort distal trecand prin etapele:

         microcristale (detectabile doar la examenul urinii in lumina polarizata)

         macrocristale (detectabile la examenul microscopic normal al urinii)

         microcalculi (vizibili cu ochiul liber).

Schematic, etiopatogenia litogenezei se prezinta astfel :

Factori de risc → Factori de risc → Factori de risc → Cristalurie anormala → Calcul

prerenali urinari chimic

varsta ↑ calciu ↑ suprasaturatia

metabolici ↑ oxalat ↓ nivelul inhibitiei

genetici ↑ pH

alimentari ↓ volum urinar

de mediu ↑ aciditatea urinii

profesionali ↓ mucopoliza

haride acide

Teoriile patogenice care s-au impus sunt :

1.      Teoria suprasaturarii urinii

Suprasaturarea unei solutii este definita de cresterea concentratiei unei substante dincolo de cea care poate fi dizolvata in conditii standard. Echilibrul din solutie este rupt si se produce precipitarea constituentilor in exces, initiind formarea calculului.

2.      Teoria matriciala

O matrice organica a fost decelata (element structural central comun) in compozitia chimica a tuturor calculilor: Ea este constituita din albumine, globuline, glicozaminoglicani, mucoproteine si ar reprezenta precursorul viitorului nucleu de cristalizare. Un astfel de precursor este substanta matriciala A ; este puternic antigenica, putand fi decelata imunologic un urina pacientilor litiazici (absenta la subiectii normali).

3. Teoria nucleului de precipitare

Elementul primordial de precipitare este reprezentat de un cristal sau corp strain in urina suprasaturata. Acesta va favoriza depunerea constituentilor urinari precipitabili (la valori inferioare celei de saturatie) si cresterea nucleului de precipitare prin apozitii succesive (asa numitul fenomen de salting out).

4.    Teoria inhibitorilor cristalizarii urinare

Urina contine principii ce se opun fenomenului de cristalizare, inhiband formarea calculilor: magneziul, zincul, potasiul, citratii, pirofosfatii, acidul ribonucleic, condroitinsulfatul, anumiti glicozaminoglicani, etc. Absenta sau concentratia lor scazuta favorizeaza litogeneza.

In rezumat, aparitia concrementului litiazic este un proces complex, cu un determinism multifactorial, care combina inegal, in mod propriu fiecarui caz, teoriile patogenice expuse.

Diagnosticul complet al litiazei urinare (cistita)" class="text">urinare va trebui, obligatoriu, sa precizeze etiologia acesteia, pe langa detaliile formei anatomoclinice. Tratamentul urologic al litiazei va trebui complementat obligatoriu cu masuri terapeutice adresate etiologiei bolii litiazice, asa numita metafilaxie specifica si nespecifica.

Neinvestigarea (condamnabila) a mecanismului intim al litogenezei fiecarui caz, respectiv necorectarea sa terapeutica, va provoca, mai repede sau mai tarziu, recidiva litiazica. Morbiditatea insumata a recidivelor litiazice si tratamentelor urologice adresate lor va duce, in timp, la afectarea progresiva, potential grava, a rezervei functionale renale.

Cauzele litiazei urinare includ:

1. sindroame tubulare renale (tubulopatii)

         acidoza tubulara renala de tip I

         cistinuria

2. hipercalcemia

         idiopatica

         hiperparatiroidism primar

         sarcoidoza

         imobilizari prelungite (ortopedice, neurologice)

         sindromul lapte alcaline

         hipervitaminoza D

         hipertiroidism

         sindrom Cushing

         boli neoplazice

3. litiaza de acid uric

         idiopatica

         guta

         sidroame mieloproliferative

         tratamente citostatice

4. enzimopatii

         hiperoxaluria primara

         xantinuria

5. litiaze secundare

         hiperoxaluria de ingestie si inhalatie

         infectii

         derivatii urinare

         obstructii de tract urinar

         medicamente

Sindroamele de litiaza calcica idiopatica reprezinta 70-80% din totalitatea cauzelor de litiaza in tarile industrializate, in timp ce tubulo si enzimopatiilor le revine o pondere de numai 1%. Hiperparatiroidismul primar este cea mai comuna cauza de hipercalcemie asociata litiazei urinare - examenul de urina" class="text">urinare (5% din totalul litiazelor urinare).

Locul anatomic al formarii calculului

Teoriile privitoare la locul exact unde se formeaza calculul in aparatul urinar sunt:

1.Teoria lui Randall

Materialul litogen se depune pe membrana bazala a tubilor colectori si pe suprafata papilei renale, formand placutele Randall; acestea se desprind si cad in cavitatea caliciala, unde vor creste in dimensiuni prin apozitii succesive, dand nastere calculului manifest clinic.

2. Teoria lui Carr

Depunerea precipitatelor litiazice in interiorul limfaticelor renale este urmata de colmatarea acestora, ruperea membranei ce le separa de tubii colectori si patrunderea in acest fel a nucleului de precipitare in calea urinara.

3. Teoria litiazei intranefronale

Depunerea materialului celular amorf, calcificat sau chiar a microcalculilor se produce, ab initio, in tubii renali.

Compozitia chimica a calculilor urinari

Studiul naturii chimice a calculului este obligatoriu in diagnostic, tratament si profilaxia recidivelor, unele tipuri de litiaza avand un determinism endocrin sau metabolic specific.

Studiul structurii chimice se face prin:

         clasica analiza chimica si - mai modern - prin

         spectrofotometrie in infrarosu

         cristalografie.

Constatarea prezentei calciului in aproximativ 90% din structura calculilor urinari are o importanta practica deosebita. Datorita radioopacitatii pe care calciul o confera calculului, radiografia renocala simpla (RRVS) ramane un mijloc rapid, ieftin si informativ in noua din zece cazuri, atat la primul diagnostic, cat si de control post-terapeutic.

Din acest punct de vedere, litiaza urinara se clasifica in :

1.litiaza radioopaca

2.litiaza radiotransparenta.

Relatia continut calcic/incidenta si compozitia chimica a calculului :

         calculi calcici - incidenta globala 70%

33% oxalat de calciu

5% fosfat de calciu

32% mixt (oxalat si fosfat de calciu)

         calculi necalcici - incidenta globala 29%

20% fosfat amoniacomagnezian*

6% acid uric

3% cistina

         calculi rari - incidenta globala 1%

urati, xantina, proteine,

medicamente (salicilati, acetazolamida, etc.)

Continutul calcic diferit al calculului se traduce radiologic prin gradul variat al intensitatii imaginii sale radioopace, acest lucru corelandu-se bine cu densitatea fizica a calculului.

Tabel 1. Relatia densitate calcul radioopacitate :

Tipul calculului	Densitate	Grad de radioopacitate
fosfat de calciu	22	foarte radioopac
oxalat de calciu	10,8	radioopac
fosfat amoniaco - magnezian	4,1	moderat radioopac
cistina	3,7	slab radioopac
acid uric	1,4	radiotransparent
xantina	1,4	radiotransparent

Morfologia si topografia litiazei

Un criteriu important in ificarea strategiei terapeutice este reprezentat de profilul morfologic si topografic al litiazei. Din acest punct de vedere litiaza urinara poate fi:

         unica (caliciala, bazinetala, ureterala, cala, uretrala)

         multipla, homolaterala sau bilaterala (in calice si bazinet, in calice si ureter, etc.)

        

coraliforma: calculul muland cavitatile intrarenale, asociind sau nu piese caliciale izolate, unice sau multiple.

a) RRVS b) cliseu urografic

a) RRVS b) cliseu urografic

a) RRVS b) cliseu urografic

Aceste consideratii permit clasificarea litiazei urinare, in functie de existenta si amploarea consecintelor sale fizio si anatomopatologice, in :

         litiaze simple (necomplicate)

         litiaze complicate (asociind dilatatia obstructiva a unui segment de cale urinara, infectia urinara,

hematuria, insuficienta renala, HTA).

Obstructia urinara este produsa de obstacolul mecanic reprezentat de calcul. Aceasta poate fi acuta sau cronica (functie de modul instalarii si durata de evolutie) si completa sau incompleta (functie de dimensiunea, forma si localizarea calculului).

Consecutiv apare hiperpresiunea in calea urinara supraiacenta obstacolului si expresia ei clinica si anatomica corespunzatoare :

         durerea: este consecutiva stimularii baroceptorilor capsulari renali si imbraca forma acuta (colica renala/ureterala) sau cronica (nefralgia)

         dilatatia anatomica a segmentului de cale urinara in amonte de obstacol (uretero-hidronefroza, hidronefroza, hidrocalicoza); in timp, aceasta va duce la subtierea pana la atrofie a parenchimului renal, respectiv compromiterea functionala a unitatii renale afectate. Agresiunea morfo-functionala a factorului hiperpresiune asupra parenchimului renal este potentata de frecventa asociere a infectiei urinare. Expresia clinic majora a verigii obstructive este anuria obstructiva, urgenta maxima de diagnostic si tratament

         extravazarea de urinare - examenul de urina" class="text">urina consecutiv hiperpresiunii: se produce prin ruptura fornixului calicial; urinare - examenul de urina" class="text">urina infiltreaza sinusul renal si apoi spatiul peripielic, perirenal, periureteral, producand o reactie inflamatorie cronica scleroasa (perinefrita, peripielita, etc.) ce impieteaza asupra motilitatii caii urinare, agravand leziunile.

Infectia urinara este frecvent asociata litiazei, fiind favorizata in aparitie de prezenta stazei prin obstructie. Ades insa, infectia urinara premerge litiaza, constituind ea insasi un factor litogen (litiaza de infectie). Este exemplul clasic al infectiei urinare cronice la femeie. Explicatia consta in capacitatea ureazei (enzima prezenta la majoritatea germenilor gramnegativi urinari) de a transforma ureea urinara in amoniu, acesta combinandu-se cu fosfatii urinari, producand litiaza fosfat-amoniacomagneziana sau struvitica.

Forma clinica severa de infectie urinara asociata cel mai frecvent litiazei este pielonefrita acuta litiazica, cu riscul ei major de soc endotoxic (urosepsis). Aceasta forma este mult mai grava in consecinte si evolutie decat forma primitiva, neraspunzand la monoterapia antibiotica, reclamand obligatoriu un gest urologic de dezobstructie. Netratata corespunzator, infectia pielonefritica poate progresa spre distructia morfofunctionala a rinichiului prin supuratia parenchimului, a cailor urinare intrarenale si a spatiului grasos perirenal, realizand pionefroza litiazica.

Metaplazia malpighiana (epidermoida) a uroteliului in urma iritatiei mecanice cronice, de contact cu calculul, reprezinta o leziune preneoplazica, putand degenera in carcinom urotelial epidermoid.

CLINICA LITIAZEI URINARE

Semnele si simptomele traduc in clinic substratul fizio si anatomopatologic al consecintelor prezentei calculului in diferitele segmente ale aparatului urinar.

Manifestarile clinice pot imbraca forme variate. Acestea pot merge de la calculul complet asimptomatic, descoperit intamplator cu prilejul unei investigatii imagistice adresate altei suferinte abdominale (exemplul tipic al ecografiei ptr. colecistopatii), la diferite forme clinic manifeste, ajungand la pionefroza sau soc endotoxic.

Modalitatile revelatoare clinic sunt, in ordinea descrescatoare a frecventei de manifestare:

1. Durerea. Apare frecvent, avand cel mai ades un caracter provocat (de efort, de aport lichidian - oral sau parenteral - crescut sau administrarea de diuretice).

Colica renala este durerea cu caracter paroxistic, unilateral, instalata brusc la nivelul regiunii lombare, cu iradiere abdominala antero-inferioara descendenta caracteristica, spre organele genitale externe si fata interna a coapsei. Debutul abdominal cu iradiere inversa, ascendenta in lomba si asocierea semnelor de iritatie cala (polachiurie, tenesme cale) caracterizeaza colica ureterala prin calcul in ureterul distal. Colica traduce obstructia litiazica completa, instalata brusc la nivelul jonctiunii pieloureterale sau ureterului, prin angajarea unui calcul (de regula mai mic).

Sunt prezente semne si simptome asociate, cu determinism reflex, pe prim situandu-se manifestarile digestive (greata, varsaturile, ileusul dinamic).

Violenta durerii nu se insoteste de o pozitie antalgica ca in abdomenul acut, nu imobilizeaza pacientul la pat ca in criza lombo-sciatica ci, dimpotriva, pacientul este anxios, agitat motor. nu-si gaseseste locul.

Nefralgia tradeaza obstructia cronica, incompleta, caracteristica litiazei inclavate in tija caliciala sau calculului bazinetal voluminos. Durerea este surda, de intensitate medie, localizata in regiunea lombara, fara iradiere. Semnul Giordano este prezent.

Durerea hipogastrica accentuata la finalul mictiunii, iradiind in gland si perineu sugereaza litiaza cala, iar durerea pelviperineala intensa, violenta, iradiind in uretra, calculul uretral.

Istoricul litiazic sau urinar cunoscut, examenul clinic atent, efectuarea unei radiografii reno-cale simple, a unui examen ecografic al aparatului urinar si examenul sumar de urina vor preciza etiologia urinara a suferintei dureroase.

2. Hematuria traduce mobilizarea calculului. Mai rar izolata (semn unic), succede de regula durerii si, in mod tipic, are caracterul provocat descris anterior (hematuria de efort). Poate fi microscopica (decelabila la examenul sumar de urina, la proba Addis sau Stansfeld) sau macroscopica cu caracter total, uneori cu chiaguri.

3. Infectia se poate manifesta clinic ca infectie urinara de prezenta (urina tulbure, piurie, fara alte semne clinice), sau ca infectie de tip parenchimatos (pielonefrita acuta sau pionefroza litiazica), ultima circumstanta clinica putand asocia semnele socului endotoxic extrem de grav.

4. Nefromegalia traduce prezenta unei dilatatii hidro sau pionefrotice suficient de mari pentru a deveni accesibila examenului clinic, putand fi uni sau bilaterala. In acest stadiu evolutiv avansat coexista, de regula, alte semne si simptome ce usureaza diagnosticul diferential al rinichiului mare: durere, piurie, febra/frisoane, semne de insuficienta renala.

5. Insuficienta renala domina tabloul clinic atunci cand obstructia litiazica survine bilateral sau pe rinichi unic (congenital, functional, chirurgical). In functie de modul brusc/lent si complet/incomplet de instalare al obstructiei vom decela semne de:

         insuficienta renala acuta, manifestate in cadrul tabloului clinic al anuriei obstructive

         insuficienta renala cronica, trecand prin stadiul compensat poliuric, uremic decompensat si uremic terminal.

6. Tulburari mictionale survin in caz de litiaza a aparatului urinar inferior. Polachiuria diurna, cu caracter provocat de efort (simpla mobilizare a pacientului), asociind jena dureroasa hipogastrica accentuata la finalul mictiunii si deja amintita hematurie de efort sugereaza calcul cal. Jetul urinar intrerupt brusc (ca taiat cu foarfeca) prin angajarea calculului in colul cal sugereaza acelasi lucru.

Calculul uretral este sugerat de dureri perineale si uretrale intense, iradiate in gland, disurie marcata, mictiuni cu jet slab, in picatura, mergand pina la retentia completa de urina si glob cal.

Formele clinice sunt dictate de sediul calculului, prezenta/amploarea si vechimea obstructiei si/sau a infectiei urinare (cistita)" class="text">urinare (cistita)" class="text">urinare inalte, status-ul functional renal controlateral. Astfel:

- litiaza aparatului urinar superior (caliciala, pielica, ureterala) se manifesta prin durerea de tip renal (colica sau nefralgie), la care pot fi asociate semne de infectie urinara inalta (pielonefrita acuta) sau de insuficienta renala.

- litiaza aparatului urinar inferior (ca urinara, uretra) se manifesta prin dureri la nivel hipogastric sau pelviperineal, asociind tulburari mictionale mergand pina la retentia de urina; de regula, nu asociaza semne de infectie urinara de tip parenchimatos.

Litiaza renoureterala la gravida prezinta un interes particular datorita riscului obstetrical. Avand o incidenta de 1/3000 de internari obstetricale si de 1/1500 de nasteri, ea se caracterizeaza prin episoade frecvente de pielonefrita acuta pe fondul unor infectii urinare persistente, refractare terapeutic. In general, atitudinea terapeutica va fi conservatoare (50% din calculi se elimina spontan in conditii de hidratare moderata si administrarea de analgezice).

Violenta colicilor (obstructie severa), episoadele repetate de pielonefrita acuta sau tabloul clinic al urosepsisului impun masuri terapeutice energice ce pot periclita calitatea sarcinii sau sarcina in sine. De aceea, in astfel de cazuri, se impune drenajul de urgenta, minim invaziv, al caii urinare superioare prin endoprotezare cu cateter ureteral autostatic dublu J sau prin nefrostomie percutanata a minima. Amendarea prompta a fenomenelor obstructiv-septice prin instituirea drenajului (intern sau extern) caii urinare superioare va permite finalizarea normala a sarcinii si rezolvarea ulterioara, la rece, a litiazei.

Anuria litiazica reprezinta o urgenta medico-chirurgicala majora de diagnostic si tratament. Riscul vital al hiperpotasemiei prin insuficienta renala acuta impune un diagnostic prompt si o rezolvare rapida. Accidentul tradeaza totdeauna existenta unui singur rinichi functional sau anatomic (congenital sau chirurgical). Suprimarea diurezei (ca urinara goala, uscata la cateterismul uretrocal) survine de regula la un pacient litiazic urinar cunoscut, fiind precedata si insotita de colici - aromoterapia" class="text">colici renale. Nu rara este insa ipostaza fulgerului pe cer senin, anuria fiind prima manifestare de boala litiazica.

Anuria obstructiva se datoreaza imposibilitatii scurgerii urinii in ca urinara datorita obstruarii mecanice a cailor urinare superioare. Diagnosticul se stabileste dupa 24 de ore de diureza suprimata, in conditiile unei hidratari normale, a absentei pierderilor lichidiene pe alte cai si in conditiile unei hemodinamici normale (presiune de filtrare glomerulara).

Obstructia litiazica reprezinta cauza principala a anuriilor obstructive (80%); restul anuriilor obstructive se datoreaza invaziei/compresiei ureterelor

prin tumori de vecinatate (tumori maligne ale retroperitoneului, ale colonului ascendent sau descendent, ale rectului, ale colului sau corpului uterin, ale ovarelor, ale placii bazale a cii urinare sau prostatei) sau ligaturii accidentale a ureterelelor in chirurgia ablativa, de risc a patologiei tumorale a organelor din micul bazin.

Anuria obstructiva evolueaza in doua faze clinice:

I. Faza de toleranta clinica, dominata de semne loco-regionale.

Starea generala este buna. Pacientul este anuric, are ca urinara goala la cateterismul uretro-cal si prezinta dureri in partea rinichiului obstruat. Rinichiul este mare, palpabil. Lipsesc tulburarile umorale.

II. Faza critica sau uremica, dominanta de semnele clinice ale insuficientei renale acute (tulburari digestive, cardio-vasculare, respiratorii, hematologice, neuro-psihice, etc.); manifestarile loco-regionale trec pe secundar.

Sindromul umoral al anuriei obstructive este definit de existenta hiperazotemiei (uree, creatinina, ac. uric, etc), a tulburarilor hidrice (hiperhidratare globala, predominent intracelulara), a tulburarilor electrolitice (hipoelectrolitemie globala, dar cu hiperkaliemie), a acidozei metabolice, a tulburarilor hematologice, etc.

Diagnosticul anuriei obstructive litiazice este sugerat de existenta antecedentelor litiazice, a colicii reno-

ureterale, a semnelor locale, de vacuitatea cii urinare la cateterismul uretro-cal

si confirmat de explorarile paraclinice (echografia ap. urinar rinichi marit in volum, prezenta de calcul in JPU sau ureter si dilatatia secundara importanta a cavitatilor pielo-caliciale; RRVS obiectivarea calculului, 90% din calculii urinari fiind radioopaci) si cateterismul ureteral explorator (ureteropielografie retrograda).

Instituirea de urgenta a unui drenaj intern sau extern al caii urinare superioare va permite reechilibrarea biologica a pacientului, completarea setului de investigatii paraclinice si adoptarea formulei terapeutice adecvate.

DIAGNOSTIC

Etapele diagnosticului urmaresc stabilirea sediului si consecintelor morfofunctionale ale litiazei asupra aparatului urinar, identificarea factorilor etiopatogenici implicati in litogeneza si evaluarea statusului biologic al pacientului. Acest ansamblu de informatii va permite ificarea unei formule terapeutice optime, adaptate la caz.

Protocolul diagnostic standard va include:

Obligatoriu :

1. anamneza

2. examen clinic general si urologic

3. radiografia reno-cala simpla (RRVS)

4. urografia intravenoasa (UIV) cu

cliseu mictional si postmictional

5. ecografia aparatului urinar

6. biochimie sanguina

- uree sanguina

- creatinina serica

- acid uric sanguin

7. examene ale urinii

- examen sumar de urina

- urocultura cu antibiograma

- cristalurie

8. analiza chimica a calculului

Optional (functie de particularitati ale cazului):

1. pielografia retrograda/anterograda

2. uretrografie retrograda

3. scintigrama renala cu renograma izotopica

4. tomografia computerizata renala

5. explorari endoscopice (nefroscopie anterograda; ureteroscopie retrograda; uretrocistoscopie)

6. analize sanguine

- calcemie

- fosfatemie

- ph sanguin

- ionograma serica

- rezerva alcalina

- fosfataza alcalina

7.      biochimie urinara (urina din 24 ore)

- uree urinara

- calciurie

- fosfaturie

- uricozurie

- oxalurie

- cistinurie

8. analiza calculului

(spectrofotometrie in infrarosu)

Bilantul clinic initial va trebui sa identifice din start categoria pacientilor la risc, pacienti la care etapele demersului diagnostic se vor decala, facand loc unor gesturi terapeutice minim invazive de urgenta (nefrostomie percutana, endoprotezare ureterala dublu J). Acestea vor permite corectarea dezechilibrului clinic acut (uremie si/sau stare toxico-septica), redresarea biologica si functionala a pacientului permitand apoi finalizarea protocolului diagnostic si terapia la rece. In acest scop vom aprecia de la inceput criteriile de risc prognostic :

• debitul urinar pacient cu diureza conservata sau anuric

• curba febrila pacient afebril sau cu stare septica (risc de urosepsis)

• examen bacteriologic al urinii ptr. identificarea germenului si a sensibilitatii sale in vederea unei antibioterapii tintite

• probele de functie renala pacient cu functie normala sau in insuficienta renala

• morfologia aparatului urinar obstructia a determinat deja dilatatia caii urinare supraiacente, reducerea indexului parenchimatos renal.

Anamneza va urmari decelarea unor informatii semnificative sub raport diagnostic (istoric de risc litogen):

• antecedente heredocolaterale de litiaza urinara
• antecedente personale de litiaza urinara (diagnosticata de medic; eliminata; operata); guta; hemopatii maligne;

• rezidenta geografica
• ingestie lichidiana insuficienta
• obiceiuri alimentare
• conditii de mediu, munca (temperaturi mari; pierderi lichidiene importante, necompensate)

• aport calcic crescut (alimentar; medicamentos)
• tratamente medicamentoase: ulcerul gastric si ulcerul duodenal)" class="text">boala ulceroasa; vitaminoterapie C, D; diuretice de tip hidroclorotiazida, triamteren (calculi de triamteren); tratamente citostatice

• infectia urinara persistenta, recidivanta (litiaza de infectie).

Examenul clinic constata :

• semne clinice ale unor afectiuni asociind litiaza urinara (guta, sindrom Cushing, sarcoidoza, ca neurologica, etc.)

• semne clinice tradand uremia asociata
• semne clinice urinare (durerea renala sau pelviperineala; rinichi palpabil, sensibil; tulburari mictionale; modificari ale urinii: piurie, hematurie; palparea unui calcul la nivelul uretrei, etc.).

Explorarile imagistice includ :

• ecografia aparatului urinar - anodina, oricand repetabila; deceleaza atat calculii radioopaci, cat si radiotransparenti situati in rinichi si ca urinara; ofera informatii morfologice despre rasunetul obstructiv al litiazei (gradul de dilatatie cavitara, grosimea parenchimului renal); nu necesita conditii speciale de efectuare, ideala in urgente; nu ofera informatii functionale
• radiografia renocala simpla (RRVS) utilizata in diagnosticul primar si de urgenta, fiind capabila sa evidentieze 90% din calculi (radioopaci); utila in diagnosticul calculilor ureterali cand, de regula, ecografia semnaleaza doar dilatatia cavitara renala consecutiva obstructiei
• urografia intravenoasa cu cliseu mictional si postmictional utila in diagnosticul calculilor radiotransparenti (lacuna cu mantel simptom); test morfo-functional, este in continuare indispensabila ificarii chirurgiei renale percutane (alegerea calicelui optim ptr. punctie in vederea plasarii canalului de acces percutan)
• opacifierea pieloureterala retrograda (UPR) sau anterograda percutana (PGA) - tot mai frecvent utilizate in practica zilnica, in cadrul manoperelor de drenaj intern/extern de urgenta, minim invaziv al caii urinare superioare in staza; UPR reprezinta clasica metoda radiologica de investigare morfologica strict preoperatorie a caii urinare superioare in rinichiul mut urografic
• tomografia computerizata are indicatii foarte restranse in abordul diagnostic al urolitiazei: reconstructia sterica a calculilor coraliformi (in vederea alegerii optiunii terapeutice chirurgicale) si diagnosticul diferential cu anumite nefromegalii (pielonefrita xantogranulomatoasa)

• scintigrama renala cu nefrograma izotopica este utila in cazul investigatiei morfo-functionale a rinichiului mut urografic, la pacientul uremic sau cu intoleranta la produse iodate de contrast

• explorarile endoscopice rigide sau flexibile retrograde (uretrocistoscopie, ureteroscopie) sau anterograde (nefroscopie, ureteroscopie) permit diagnosticul de visu si rezolvarea - cu indicatii precise - minim invaziva a litiazei.

Bilantul metabolic (sanguin si urinar) si analiza chimica a calculului (nucleul central) vor stabili profilul etiopatogenic al bolii litiazice, orientand metafilaxia specifica dupa rezolvarea urologica a calculului. Afectarea functiei renale va fi evaluata prin determinarea ureei, creatininei si ionogramei in sange si urina.

TRATAMENT

Complexul de masuri terapeutice adresate urolitiazei se va adapta formei anatomo-clinice a bolii:

A.    Tratament conservator (in litiaza caii urinare superioare)

B.     Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat) :

B.1. Indicatii generale de tratament urologic

B.2. Modalitati de tratament urologic

1.      neinvaziv litotritie extracorporeala cu unde de soc (E.S.W.L.)

2.      interventional minim invaziv chirurgie endoscopica

3.      chirurgie clasica, deschisa

B.3. Tratament urologic adaptat topografiei calculului in aparatul urinar

C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia)

C.1. Metafilaxia nespecifica

C.2. Metafilaxia specifica

A. TRATAMENT CONSERVATOR

Indicat doar in cazul litiazelor aparatului urinar superior. Se considera ca 80% din calculii aparatului urinar superior cu dimensiunea sub 8 10 mm in diametru pot fi eliminati pe cale naturala, cu masuri adjuvante corespunzatoare, fara a necesita un tratament interventional. Notiunea de 'eliminabil spontan' are o anumita incarcatura subiectiva si este influentata de particularitati individuale, atat ale medicului cat si ale pacientului. Intre pacientii ce elimina calculi cu diametre peste 1 cm, fara suferinta clinica si cei care se chinuie cateva saptamani sa elimine un concrement de 3 mm diametru, exista o gama larga de situatii clinice. Analog, expectativa interventioanla fata de un mic calcul calicial este discutabila in anumite profesii (pilotii de avion, sportivi de performanta); riscul colicilor renale prin migrarea in ureter intr-un moment nepotrivit (cursa aviatica, intrecere sportiva) dicteaza indepartarea activa a concrementului litiazic prin interventia urologului (ESWL).

Calculii mici si asimptomatici vor fi urmariti periodic (la 6 luni) ecografic si cu urocultura; in caz de infectie persistenta sau recidivanta a tractului urinar se impune tratamentul activ, neputandu-se exclude rolul calculului in intretinerea infectiei.

Calculii simptomatici (durere) vor fi tratati cu analgetice si spasmolitice; in cazul in care durerile sunt mari si necontrolate medicamentos se indica nefrostomia percutanata. Drenajul percutan al cavitatilor renale anuleaza hiperpresiunea secundara obstructiei caii urinare superioare, suferinta clinica disparand prompt. Este un procedeu simplu si rapid, cu complicatii reduse. Sub protectia drenajului percutan, ureterul detensionat isi reia peristaltica normala, ceea ce va permite eliminarea calculului. In cazul lipsei de progresie in eliminare se indica interventia activa a urologului.

Formal nu exista indicatii de tratament conservator in litiaza aparatului urinar inferior.

B. TRATAMENT UROLOGIC MULTIMODAL

B.1. Indicatii generale de tratament urologic

Clasificarea, sub raport evolutiv (Smith, 1974), a bolii litiazice a aparatului urinar superior ramane in continuare extrem de practica si valida sub raportul indicatiei terapeutice :

1. Litiaza chirurgical activa: litiaza care produce colici subintrante, rebele la tratamentul simptomatic, obstructii severe, infectii urinare agresive clinic; aceste complicatii impun o forma de tratament chirurgical

2. Litiaza metabolic activa: pacientii cu formarea sau eliminarea unui calcul in ultimul an, sau cei la care un calcul cunoscut a crescut in ultimul an; acesti pacienti sunt candidati ptr. o forma de tratament urologic

3. Litiaza chirurgical si metabolic inactiva: pacienti litiazici stabili sau fara recidiva litiazica timp de minimum trei ani

4. Litiaza nedeterminata: pacienti la care manifestarea clinica litiazica este incerta sau perioada de evaluare este sub un an.

Ultimele doua categorii de pacienti sunt destinate supravegherii active si terapiei profilactice (metafilaxiei).

Indicatiile clasice, pentru chirurgia deschisa a litiazei aparatului urinar superior raman valabile si dupa introducerea metodelor non si minim invazive (litotritie extracorporeala - ESWL, nefrolitotomie percutanata - NLP, ureteroscopie - URS).

Indicatii absolute pentru interventia activa a urologului in scopul indepartarii calculului din calea urinara superioara sunt urmatoarele situatii:

calculi cu diametru mai mare de 1 cm (eliminare spontana improbabila);

calculi asociati cu durere persistenta, necontrolata medicamentos ('calcul rau tolerat clinic');

calculi asociati cu obstructia caii urinare (hiperpresiunea prelungita secundara obstructiei litiazice

induce degradarea progresiva a parenchimului renal);

calculi asociati cu infectia urinara (risc de pielonefrita, pionefroza si urosepsis).

O indicatie relativa au in mod clasic calculii caliciali 'prozonieri', inactivi clinic (asimptomatici, cu urina sterila) si metabolic (fara tendinta la crestere). Caracterul potential simptomatic (calcul calicial este un posibil viitor calcul ureteral) justifica tendinta actuala de tratament activ al acestor calculi prin ESWL, tratament neinvaziv rezultand in eliminarea ificata (sub forma de fragmentare) a acestora.

In litiaza aparatului urinar inferior, odata fixat diagnosticul, tratamentul chirurgical (clasic sau endoscopic) este obligatoriu. Concomitent se va rezolva si patologia obstructiva cauzala a litiazei, calculul avand, cel mai ades, caracter secundar, de organ (hipertrofia prostatei, strictura de uretra, diverticul uretral, valva uretrala, etc.).

B.2. Modalitati de tratament urologic

Conceptul multimodalitatii terapeutice are la baza doua principii ce calauzesc decizia, adaptand-o la cazul clinic concret :

Principiul minimei invazivitati (se incepe cu metoda terapeutica optima cea mai putin invaziva si, dupa nevoie, se asociaza metode mei agresive);

Principiul minimei morbiditati (se va reduce pe cat posibil suferinta perioperatorie a pacientului).

Complexul procedurilor terapeutice urologice cuprinde, in ordinea crescanda a agresivitatii:

B.2.1.Litotritia extracorporeala cu unde de soc (ESWL)

		. 5. Litotritor extracorporeal

B.2.2. Chirurgia endoscopica

Adresata in principiu litiazei intregului aparat urinar, utilizeaza o tehnologie speciala:

         endoscopul operator (rigid sau flexibil): uretrocistoscop, ureteroscop, nefroscop

         unitatea de litotritie intracorporeala, ce include sursa de energie (ultrasonica, balistica, electrocinetica, electrohidraulica, LASER) si sonda activa care, aplicata pe calcul prin canalul de lucru al endoscopului, va transmite energia dezintegratoare

         instrumentar auxiliar utilizat ptr. manipularea calculului sau fragmentelor de calcul: sonde extractoare (Dormia, Zeiss), pense extractoare rigide si flexibile

         masa operatorie uroradiologica ptr. procedurile adresate aparatului urinar superior, controlul fluoroscopic al acestor interventii fiind obligatoriu.

Terapia calculului se face in functie de dimensiunea si forma sa prin

         extragere in toto litolopaxie atunci cand diametrul canalului de acces o permite

         fragmentare si extragere litotritie atunci cand acest lucru nu este posibil.

In functie de localizarea topografica a calculului, accesarea endoscopica a acestuia se poate face:

         retrograd, prin calea anatomica preformata a uretrei, cii urinare si ureterului (uretroscopie, uretrocistoscopie, ureterorenoscopie retrograda - URSR). Prelucrarea calculului prin acest abord realizeaza litolopaxia transuretrala, cistolitotritia transuretrala, litotritia prin ureteroscopie retrograda)

         anterograd, prin formarea unui canal de acces/lucru percutanat a unui calice, dilatarea canalului de acces astfel creat si vizualizarea calculului prin nefroscopie sau ureteroscopie anterograda (URSA). Prelucrarea calculului pe aceasta cale realizeaza nefrolitotomia percutanata (NLP), respectiv litotritia/paxia prin ureteroscopie anterograda.

a) b) c)

	. 6. Tehnici de chirurgie endoscopica a litiazei reno-ureterale a) nefrolitotomie percutanata (NLP) b) ureterorenoscopie anterograda percutanata (URSA) c) ureterorenoscopie retrograda (URSR)

B.2.3. Chirurgia deschisa

Litiaza renala

Extragerea unui calcul renal se face prin abord lombar (lombotomie) si incizia bazinetului (pielotomie) sau a parenchimului renal (nefrotomie), sau combinat. Maniera de extragere chirurgicala va fi decisa de anatomia rinichiului, topografia (calice, bazinet) si morfologia calculului (dimensiune, forma, litiaza multipla).

Pielolitotomia constituie abordul standard. Pielotomia largita, impusa in cazul calculilor voluminosi sau multipli, complecsi, se realizeaza prin prelungirea inciziei la unul sau doua calice (pielocalicotomie, calicopielocalicotomie) si, la nevoie, cu prelungirea pielocalicotomiei in parenchim renal (pielotomia si nefrotomia in continuitate).

Nefrolitotomia (utilizand nefrotomii izolate, multiple, polare sau bivalva) necesita izolarea si clamparea arterei renale (sau a unui ram segmentar al acesteia), coloratie intravitala (albastru de metilen administrat intravenos) si hipotermie locala (20-22C) prin refrigeratie externa cu ghiata sterila. Abordul prin nefrotomie este impus de litiaza multipla, complexa, cu bazinet inaccesibil (intrasinusal). In varianta marii nefrotomii anatrofice (bivalva) rinichiul este deschis ca o sectiune.

Bench surgery si autotranstul renal sunt operatii complexe (imprumuta timpi operatori si tehnici de prezervare renala din transtarea renala), indicate in cazul litiazelor complexe, pe rinichi unic, cu cale urinara impracticabila.

Nefrectomia partiala pentru litiaza (polara superioara sau inferioara) este indicata in cazul litiazelor polare asociind dilatatia importanta a cavitatii renale afectate si atrofia zonala a perenchimului renal (pol inferior cel mai ades), context in care operatia de simpla litotomie ar fi urmata de recidiva rapida si reinterventie.

Nefectomia totala este indicata in cazul litiazelor complicate, cu rinichi distrus morfo-functional prin hidro sau pionefroza litiazica.

Litiaza ureterala

Abordul ptr. litiaza ureterala se face prin incizie lombara, iliaca sau pelvina a ureterului (ureterolitotomie lombara, iliaca, pelvina). Calculii vor fi extrasi prin ureterotomie longitudinala pe calcul. Concomitenta pielonefritei acute, a litiazei renale de aceeasi parte sau rinichiul unic impun asocierea unei forme de drenaj (ureterostomie in situ sau cateter Cook).

Litiaza cala

Abordul litiazei cale se face prin talie hipogastrica. Cistotomia longitudinala si extragerea calculului vor fi urmate de rezolvarea concomitenta a obstacolului subcal, cel mai frecvent prin adenom prostatic (adenomectomie transcala). Uretra impracticabila impune drenajul cal prin cistostomie.

Litiaza uretrala

Scopul chirurgiei litiazei uretrale consta in extragerea calculului si corectarea chirurgicala a patologiei uretrale favorizante (strictura uretrala, diverticul uretral). Se efectueaza prin uretrotomie externa, urmata de corectia chirurgicala a leziunii uretrale asociate si drenaj uretrocal modelant cu sonda autostatica. Calculii din uretra prostatica vor fi extrasi ca cei cali.

B.3. Tratament urologic adaptat topografiei calculului in aparatul urinar

Tratamentul urologic al litiazei renoureterale

La ora actuala, in practica urologica aproximativ 90% din calculii renoureterali sunt abordati prin ESWL, 8 10% prin tehnici endoscopice (NLP, URS) si doar 1 2% pe cale chirurgicala.

Odata stabilita indicatia de rezolvare urologica, ramane a se decide asupra modului de abordare. Daca in etapa chirurgiei deschise acest lucru nu comporta multe discutii, in etapa actuala a tratamentului multimodal, adoptarea strategiei terapeutice optime necesita o evaluare atenta a fiecarui caz in parte.

Raspunsul la prima terapie instituita printr-una din metodele mentionate ( tratamentul multimodal) va dicta necesitatea si modalitatea unui tratament adjuvant printr-una din celelalte metode.

ESWL

Reprezinta prima optiune terapeutica.

Indicatiile ESWL sunt:

-    Calculi renali cu diametrul maxim de 1,5 cm

-    Calculi ureterali lombari si pelvini

Conditie: rinichi functional, fara o dilatatie cavitara renala mare si libertatea caii urinare in aval. Asocierea insuficientei renale, a tulburarilor echilibrului fluidocoagulant si graviditatea contraindica absolut aplicarea procedeului; pielonefrita acuta si tuberculoza urinara netratata constituie contraindicatii relative.

ESWL este imposibila tehnic, limitata in aplicare sau previzibil slab eficienta in anumite conditii dictate de:

1.    particularitati ale pacientului: obezitatea excesiva (grosimea stratului parietal si perirenal impiedica localizarea ecografica a calculului); anomalii scheletice (cifoscolioza marcata);

2.      particularitati ale litotritorului:cele cu localizare exclusiv radiologica a calculilor nu permit

fragmentarea calculilor radiotransparenti; cele cu localizare ecografica nu permit localizarea

calculilor ureterali pelvini;

3.      anomalii renale de pozitie (nu permit localizarea/bombardarea calculului): rinichi in ectopie pelvina; rinichi in ectopie incrucisata;

4.      calculi pe rinichi transtat;

5.      anomalii ale caii urinare superioare (nu permit eliminarea fragmentelor): calcul in diverticul calicial; calcul asociat cu disfunctie/stenoza de jonctiune pieloureterala JPU; calcul asociat cu strictura ureterala;

6.      calcul asociat cu dilatatia importanta a sistemului cavitar renal;

7.      localizarea calicial inferioara a calculului (rata mare de restante litiazice);

8.      calcul ureteral fixat, impactat;

9.      localizarea calculilor in ureterul iliac;

10.  chimia calculilor (calculii cistinici si de oxalat monohidrat au o duritate redutabila).

Analog, litiaza renala 'la limita' (diametrul calculului intre 1,5 - 3 cm) si masa litiazica mare (calculii cu diametru peste 3 cm, litiaza multipla cu volum mai mare de 5 cm³, calculii coraliformi partiali sau completi), desi abordabila prin ESWL cu conditia insertiei prealabile a cateterului ureteral autostatic dublu J, necesita un efort terapeutic prelungit. Acest lucru se traduce printr-un numar semnificativ mai mare de sedinte ESWL, spatiate de perioade de cateva luni si o rata mare de esec.

Costul terapeutic mai mare asociaza o insumare a morbiditatii procedurale si o proportia semnificativa a restantelor litiazice.

Astfel, in litiaza renala problema vom renunta la principiul minimei invazivitati (ESWL) in favoarea celui a minimei morbiditati (NLP, chirurgie deschisa), procedeul mai invaziv asigurand o perioada de tratament si o morbiditate cumulata mai mica.

Nefrolitotomia percutanata (NLP)

 

Preferata in indicatia terapeutica primara a:

1.      calculilor mari, cu diametru > 1,5 - 2 cm

2.      calculilor coraliformi

3.      calculilor cistinici

4.      calculilor asociind stenoza jonctiunii pieloureterale.

La aceste indicatii se adauga esecul celorlalte metode (ESWL in principal), precum si indicatiile relative, cum ar fi cele dictate de solicitarile anumitor profesii ce impun rezolvarea rapida a calculului.

Desi principial indicata de volumul litiazic mare, NLP devine riscanta, chiar contraindicata tehnic sau imposibila in anumite situatii clinice: cifoscolioza marcata, splenomegalie; sistem cavitar renal ingust (dendritic); rinichi in potcoava, in ectopie pelvina sau incrucisata.

Vom incheia submodulul abordului percutan al litiazei amintind alt principiu terapeutic ce utilizeaza aceasta cale: chemoliza topica. Cu indicatie limitata, desi eficienta, aplicarea metodei nu s-a impus de rutina datorita costului sau, duratei lungi de tratament si premizei sale (nefrostomia percutanata) imposibil de purtat a la longue in toate cazurile.

Ureteroscopia (URS)

Poate fi efectuata anterograd (URSA), percutanat transrenal in cazul calculilor ureterali lombari sau retrograd (URSR); in acest ultim caz, procedeul isi gaseste principala indicatie: calculul ureteral pelvin (rata succesului therapeutic 95%) si calculul ureteral iliac. Localizarile mai inalte ale calculului, desi rezolvabile prin URSR, asociaza o rata mai mare a insuccesului sau a complicatiilor. Rata succesului scade la 60% pentru calculul ureteral lombar, ceea ce plaseaza URSR ca indicatie terapeutica secundara dupa ESWL. Indicatia de URSA vizeaza litiaza ureterala lombara proximala complicata cu fenomene obstructive importante sau retentia septica. In aceste cazuri, indicatia primara de plasare a unei nefrostomii percutanate va permite - de indata ce starea clinica o face posibil - accesul instrumentar endoscopic in ureter prin tunelul percutanat, transcavitar renal si indepartarea obstacolului litiazic.

Chirurgia deschisa

Isi limiteaza indicatia actuala la 1-2% din cazuri, adresindu-se esecurilor noilor metode, precum si anumitor forme de litiaza renala in care terapia neconventionala este imposibila, foarte riscanta sau ilogica:

1.      litiaza coraliforma dispusa preponderent in calice (peste 50% din masa litiazica), cu sistem cavitar

ingust, dendritic

2.      litiaza renala pe rinichi in ectopie pelvina sau incrucisata

3.      litiaza renala cu rinichi compromis morfo-functional (indicatie de nefrectomie).

In rezumat, cu mentiunea ca nu exista inca un consens unanim in privinta calculilor problema (calculi cu intre 1,5 - 3 cm; litiaza multipla cu volum > 5 cm; calculi coraliformi) si ca preferinta ptr. o anumita rezolvare difera inca de la un serviciu la altul in functie de dotare/experienta in tehnicile expuse, vom prezenta un algoritm terapeutic al tratamentului urologic al litiazei reno-ureterale.

Tabel 2. Schema de abord terapeutic urologic a litiazei renoureterale

A. Litiaza renala - optiuni terapeutice

Litiaza renala
Caracteristici	Optiuni terapeutice
Calcul < 1,5 cm diametru Calcul 1,5 - 2 cm diametru Litiaza multipla, cu volum < 5 cm Masa litiazica mare, litiaza coraliforma cu cavitati nedilatate cu cavitati dilatate pe rinichi in potcoava Masa litiazica foarte mare, multipla Rinichi in ectopie pelvina sau incrucisata Cifoscolioza severa asociata Rinichiul distrus morfo-functional	ESWL ESWL cu cateter Cook (ESWL probator) NLP (primar sau dupa ESWL probator) ESWL cu cateter Cook sau Chirurgie deschisa NLP+/- ESWL secundar Chirurgie deschisa Chirurgie deschisa Chirurgie deschisa Chirurgie deschisa Chirurgie deschisa

B. Litiaza ureterala - optiuni terapeutice

Ureter lombar	Ureter iliac	Ureter pelvin
ESWL in situ ; esec→ Push back renal si ESWL ; esec→ URS retrograda cu litotritie in situ sau Push back renal si ESWL; esec→ URS anterograda (de preferat in prezenta nefrostomiei percutanate); esec → Ureterolitotomie (sau ab initio in caz de urosepsis)	URS retrograda cu litotritie in situ sau Push back renal si ESWL ; esec →Ureterolitotomie ; ESWL in situ (procedeul nu este unanim acceptat)	ESWL in situ (probator); esec→URS retrograda cu litotritie in situ sau extractie cu sonda Dormia/Zeiss ; esec→ Ureterolitotomie (sau ab initio in caz de urosepsis)

Tratamentul urologic al litiazei aparatului urina inferior

Litiaza cala are indicatie chirurgicala deschisa in calculii mari, duri, multipli, imposibil de fragmentat endoscopic sau in cazul asocierii cu un voluminos adenom de prostata

(cistolitotomie si adenomectomie transcala concomitente). Fragmentarea endoscopica se adreseaza

a) aspect ecografic b) fragmentare prin cistolitotritie balistica

. 7. Calcul cal pe corp strain (fir de nylon chirurgical) rezolvare endoscopica

 

calculilor mici; concomitent (in aceeasi sedinta operatorie) se va rezolva endoscopic obstacolul subcal: strictura de uretra (sectiune optica interna), rezectia transuretrala (TUR) a adenomului prostatic.

Calculul uretral va putea fi extras chirurgical (uretrotomie externa) sau dislocat retrograd in ca urinara si fragmentat endoscopic (cistolitotritie transuretrala) in functie de localizarea la nivelul uretrei anteriore/posterioare, de particularitatile sale morfologice (neted/rugos, forma regulata/neregulata) si de tipul leziunii uretrale cauzale asociate (strictura, diverticul).

C. TRATAMENTUL PROFILACTIC AL RECIDIVEI LITIAZICE (METAFILAXIA)

Solutia terapeutica ideala a dizolvarii medicamentoase a oricarui calculul urinar s-a concretizat doar in litiaza urica si partial in cea de cistina. Pana atunci, etapa metafilaxiei succede obligatoriu rezolvarii terapeutice sau prin eliminare spontana a calculului si cuprinde un ansamblul de masuri generale (nelegate de natura chimica a calculului) si specifice (dictate de compozitia calculului si statusul metabolic al pacientului). Exista din pacate o tendinta criticabila atat din partea medicului currant, cat si a pacientilor litiazici, de a neglija aceste masuri.

C.1. .Metafilaxia nespecifica

Cura de diureza reprezinta cea mai importanta si in acelasi timp eficienta masura profilactica generala. Aportul lichidian oral cresut trebuie sa asigure o diureza zilnica in jur de 2,5-3 litri. In cazul litiazei cistinice aceasta cantitate trebuie sa ajunga la 5-7 litri pe zi ! Pentru a fi eficienta, ingestia crescuta de lichide trebuie sa fie ritmica, acoperind 24 de ore. In acest fel sunt combatute perioadele de restrictie hidrica si, implicit, de hiperconcentrare a urinii. Se are in vedere, in mod special, perioda fiziologica de risc din cursul noptii, cand pe fondul lipsei prelungite de aport lichidian - diureza scade dramatic, pana la suspendare. Pacientul va fi sfatuit sa bea lichide atat inainte de culcare, cat si de cateva ori in cursul noptii. Hiperdiureza constanta va realiza dilutia importanta a urinii, impiedicand suprasaturarea acesteia si favorizand eliminarea microagregatelor cristaline deja constituite.

Asociat curei de diureza se mai recomanda evitarea pierderilor prin transpiratie abundenta, a expunerilor solare (hiperactivitatea vitaminei D, mobilizarea calciului, hipercalciurie) si a imobilizarilor prelungite (acelasi risc de hipercalciurie prin mobilizarea calciului din oase).

C.2. Metafilaxia specifica

Litiaza calcica beneficiaza in principal de administrarea de hidroclorotiazide (cresc absorbtia tubulara a calciului, scazandu-i eliminarea). Hipercalciuria prin absorbtie intestinala crescuta (60% din litiazele oxalocalcice) impune dieta restrictiva in calciu (proteine animale, glucide rafinate) si administrarea de celulozofosfati (rasina schimbatoare de ioni) si ortofosfati. Hipercalciuria renala (10% din litiazele calcice) impune administrarea de hidroclorotiazide (Nefrix) si ortofosfati, iar hipercalciuria rezorbtiva (5% din litiaza calcica) tratamentul bolii de baza (hiperparatiroidism, boala Cushing, mielom multiplu, imobilizari prelungite, sarcoidoza). Hipercalciuria prin acidoza tubulara renala va fi tratata prin administrarea de bicarbonat de sodiu.

Litiaza oxalica primara si hiperoxaluria de ingestie vor fi tratate prin administrare de vitamina B6 (reduce oxaluria) si pirofosfati, dieta restrictiva in oxalati (ciocolata, ceai, cola, cafea).

Litiaza struvitica beneficiaza de chimio si antibioterapie tintita, prelungita a infectiei urinare, corectia chirurgicala a anomaliilor anatomice ale caii urinare ce o intretin si acidifiere urinara, administrarea de inhibitori de ureaza (acid acetohidroxamic, hidroxiuree).

Litiaza urica necesita restrictia aportului alimentar de proteine animale, alcalinizare urinara (ph 6,2-6,8) prin administrarea orala de bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu si potasiu, Uralyt U. In hiperuricemie se va asocia un inhibitor al xantinoxidazei (Alliopurinol).

Litiaza cistinica presupune restrictia dietetica a metioninei (precursorul cistinei), alcalinizare urinara (ph 7,5) si administrarea de chelatori de cistina: D-penicilamina (Cuprenil) sau alfamercaptopropionilglicina.

Bibliografie

1.   Asociatia Romana de Urologie: Protocoale de diagnostic si tratament in afectiunile urologice, Revista Romana de Urologie, volum 6, nr. 3-4, 1999

2.   Constantiniu R.: Tratamentul interventional al litiazei renoureterale, in Urologie Clinica sub red. I. Sinescu, Cap. 14, Ed. Med. Amaltea, Bucuresti, 1998

3.   Denstedt J.: Endourology and Laparoscopy Course, St. Josephs Health Centre, London, Ontario, Canada, 1993

4.   Eisenberger F., Miller K.: Urologische Steintherapie, ESWL und Endourologie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1987

5.   Eisenberger F., Miller K., Rassweiler J.: Stone Therapy in Urology, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York.,1991

6.   Sinescu I.: Litiaza aparatului urinar, in Urologie Clinica sub red. I. Sinescu, Cap. 11, Ed. Med. Amaltea, Bucuresti, 1998

Abrevieri

UPR - ureteropielografie retrograda

PGA pielografie anterograda

ESWL - litotritie extracorporeala

NLP - nefrolitotomie extracorporeala

URS - uretero-renoscopie

URSA uretero-renoscopie anterograda

URSR - uretero-renoscopie anterograda