I. R. Bell (3) crede ca progresele in alergia alimentara au fost stanjenite de lipsa unor teorii (argumentata cu date clinice si de laborator) asupra mecanismului sensibilizarii alimentare nereaginice; exista astazi unele do ca sistemul kinina kalikreina

coagulare intrinseca a fibrinoliza

complement ar fi initiatorul reactiilor adrse la alimente exogene si chimicale. Multa vreme "sensibilizarea alimentara" a fost considerata a fi nevrotica, sau chiar "psihica", dar excesul de kinina duce, la om, la urmatoarele simptome: flushing, palpitatie, tahicardie, senzatie de greata, cefalee pulsatila, transpiratie, fotofobie, oboseala, iriilitate sau somnolenta si chiar dispnee. Bradikinina, plasmapeptid alcalin din clasa kininelor, formata prin actiunea enzimei kalikreina din kininogen, daca este injectata intranos la normali (si mai ales la astmatici) duce la flushing, palpitatii, greata, cefalee pulsatila si dispnee. A fost descris (Bell

3) un sindrom de hiperbradikinism caracterizat prin: fotofobie, dureri musculare, transpiratie, greata, cefalee frontala episodica, oboseala si iriilitate, sindrom care este mai accentuat dupa mese si raspunde bine la tratamentul cu glucocorticoizi. Sindromul este in fond mai complex, intrucit hiperbradikinismul creste continutul in acetilcolina al creierului si depletia de norepinefrina; bradikinina stimuleaza si secretia de adrenalina din medulo-suprarenala, ceea ce duce la anxietate si apoi la "stare de tensiune". S-a speculat, intrucit unii autori (Dohan

11) au obtinut rezultate bune in schizofrenie prin utilizarea dietei fara cereale si lapte, ca unele produse derivate din alimente ar mobiliza kalikreina endogena din creier.
Deocamdata se crede ca bradikinina pare a fi mediatorul major in simptomatologia functionala din alergia alimentara si reactiile la chimicale; sistemul kinina poate fi actionat prin: complexe antigen-anticorp, peptone, acetona, fenoli, exercitii, stres, carrageenina etc, deci si imu-nologic si mai ales neimunologic.
S-a acumulat o literatura de specialitate imensa in ceea ce priste participarea fenomenului imun in unele sindroame digesti. Argumente pro si contra, mai mult sau mai putin interesante, au fost prezentate in: sprue netropicala, rectocolita ulceroasa si enteropatia carentelor imuni-tare si boala lanturilor alfa. Deoarece nu au fost aduse inca argumente decisi clinice, experimentale, imunologice sau terapeutice, ne vom limita la prezentarea conceptiilor actuale.
Sprue netropicala (boala celiaca, sprue celiaca, sprue idiopatica, steatoaree idiopatica, malabsorbtie primara, enteropatie prin gluten etc).
Clinic, boala este caracterizata prin diaree cu scaune abundente (voluminoase), greu mirositoare, steatoree (grasimile eliminate prin scaun depasesc 6 g in 24 de ore) si pierdere in greutate. Anatomopatologic se intalneste: atrofia vilozitatilor intestinale, inflamatia cronica in lamina propria, modificari ale celulelor epiteliale (acestea denind cuboidale), membrana bazala epiteliala este rupta si microvilii sint distorsionati. Toate tulburarile sint exacerbate prin ingestie de alimente care contin gluten.
Pentru patogenia imuna pledeaza urmatoarele argumente: disfunctia limforeticulara, asocierea bolii cu dirse colagenoze in circa 35% din cazuri si asocierea cu procese maligne.
IgA, desi crescuta in ser, este sensibil scazuta (fractiunea secreto-rie) in sucul enteric si chiar in saliva. IgG poate fi scazuta; IgE este scazuta sau absenta in sucul enteric, iar IgD poate fi absenta in ser, la jumatate din bolnavi netratati si la cei cu hipotrofie splenica, hipoplazie limfoida periferica etc.
Hipersensibilitatea de tip imediat este modificata numai in sensul ca in "socul gliadinic" (ingestia de gluten) sint pusi in evidenta, in sucul enteric, anticorpi antigliadina si o evidenta crestere a plasmocitelor se-cretoare de IgM; anticorpii antigluten din ser nu pot fi corelati cu gravitatea bolii si, dealtfel, pot fi gasiti si la alti bolnavi digestivi. Este pus in discutie rolul lizozomului vacuolar, care dupa unii autori izoleaza de enterocit, la omul normal, orice polipeptid virtual antigenic.
Ar putea fi boala celiaca un fenomen Arthus produs printr-un anti-gen (compus al glutenului), anticorpi antigliadina si fixare de complement? Raspunsul este greu de dat, mai ales ca la acesti bolnavi se intil-nesc modificari ale hipersensibilitatii de tip tardiv, in sensul ca transformarea blastica a limfocitelor (singe, ganglioni periferici si/sau mezente-rici) la gluten este mai mare decit la normali.
Cercetarile de pina acum, referitoare la disfunctia limforeticulara, n-au adus inca o concluzie ferma, dar este posibil ca ele sa constituie inceputul gasirii unei chei pentru dezlegarea "misterului imun" al bolii celiace (Doe

10).
Asocierea bolii celiace cu sindroame maligne si colagenoze, mai frecnt decit in populatia normala, este o realitate dar tine oare aceasta de leziunea mucoasei intestinale si de posibilitatea patrunderii unor substante carcinogene (pentru prima asociere), sau de descresterea unei crio-globuline circulante de tip mixt sau de un complex antigen-anticorp, ce se depune in vasele mici? Deocamdata sint numai ipoteze.
Patogeneza bolii celiace este dominata de teorii imunologice si teorii care pun accentul pe existenta unor defecte congenitale sau ereditare. Cel mai des a fost incriminata ingestia de gluten, care este o mixtura de proteine din: faina de griu, ovaz, orz, secara; in fapt, patogenica este gliadina, fractiunea solubila in alcool 70%. Gliadina este, electro-foretic si prin cromatografie pe coloane, o alfa 12, beta 14, gama-afla si gliadina, cu greutate moleculara 50 000.
Experimental, prin introducerea de gliadina in ileon, a fost reprodusa boala celiaca. Teoria defectului congenital sau deficientei ereditare la gluten sustine ca o fractiune a acestuia este toxica numai pentru bolnavii respectivi. Ultrafiltratul unui digerat de gliadina prin enzime pan-creatice crude, peptice si triptice, eluat in apa, produce 2 grupe de polipeptide; unul, cu 22 de polipeptide acide, este dominat de constituentul in acid glutamic si glutamina, iar altul, cu 17 polipeptide, contine acid glutamic, glutamina si prolina. Goldstein, Heiner cred ca glutamina, acidul glutamic si prolina ar fi elementele toxice.
Teoria imunologica este sustinuta de prezenta de infiltrate cu eozino-file, limfocite si macrofage in lamina propria a bolnavilor, de socul glia-dinic acut, dupa ingestia de gluten sau gliadina, raspunsul bun la corti-coterapie si de disfunctie limforeticulara.
Rectocolita ulceroasa este caracterizata prin ulceratii in mucoasa colonului si rectului, diaree si dureri abdominale, febra, pierdere in greutate. Sint descrise: abcese in criptele intestinale, pseudopolipoza. Se asociaza uneori: artrite, uite, ciroza postnecrotica, transformare maligna.
Dintre numeroasele teorii asupra patogeniei bolii (infectii, tulburari ale enzimelor mucolitice, rolul factorilor psihosomatici, predispozitii genetice), nu ne vom opri decit asupra celor ce se refera la hipersensibili-zare si la autoimunitate.
In literatura de specialitate sint comunicate cazuri de colita ulceroasa asociata cu astm bronsic, rinita aperiodica si urticarie etc, mai frecnt decit in restul populatiei. Autorii care prezinta asemenea bolnavi adauga drept do ale unei probabile patogenii imunoalergice urmatoarele argumente: eozinofilie in mucoasa colica si rectala si liberarea de histamina crescuta pe aceeasi mucoasa. Consideram ca acestea nu sint suficiente decit pentru intelegerea unui numar mic de cazuri. IgA a fost gasita rareori mult scazuta in colita ulceroasa, dar intr-o proportie mult mai mica decit in boala celiaca; IgM serice au fost gasite crescute in colita ulceroasa, dupa rezectia colonului ulceros (nu si dupa anastomoze simple) (Gelernt

16). Este acesta un argument in sprijinul ipotezei ca boala ar fi un transt, iar rezectia un fel de transt distrus de gazda? Ideea ni se pare interesanta si va mai preocupa cu siguranta pe cercetatori.
Studiile cele mai numeroase, pentru a explica boala, se incadreaza insa in problemele de autoimunitate si alergie bacteriana, fiecare luate in parte sau asociate. in serul celor mai multi bolnavi se gasesc anticorpi antimucoasa de colon, pretinsi a aa specificitate; dar se gasesc anticorpi si fata de alte organe: ficat, rinichi etc, si de altfel ei nu coreleaza cu simptomele clinice.
Au fost decelati anticorpi anticolon si Escherichia coli (extract mucoasa de colon plus Escherichia coli 0,4%); ei se pot gasi si in serurile normale, persista si dupa colectomie si nu au efect citotoxic fata de celulele colice in vitro (citat de Golbert Wright

20).
Ramine inca valabila obiectia cercetatorilor care arata ca un titru semnificativ in ser nu intilnim decit pe cel fata de Escherichia coli 014, care da reactie incrucisata in epiteliul de colon.
Barrick si Farr (2) au gasit in ser un factor citotoxic, care migreaza cu alfa-2-globulina.
Au fost aduse unele argumente in sprijinul rolului hipersensibilitatii tardi, in patogenia colitei ulceroase, in sensul ca limfocitele de la bolnavii cu colita ulceroasa au un efect citotoxic asupra celulelor epiteliale colice, in culturi de tesuturi, fenomen care dispare dupa colectomie. Dar citotoxicitatea fata de celulele epiteliale colice alogenice poate fi indusa limfocitelor subiectilor normali, daca se face, preliminar, incubatie cu extractele polizaharidice de E. coli 0 119 si B14 (Golbert

20).
Experimental, la cobai, in colon, a fost indusa o hipersensibilizare de tip tardiv, la dinitroclorbenzen; leziunile se aseamana cu cele din colita ulceroasa.
In concluzie, se poate afirma ca boala celiaca si colita ulceroasa ofera unele argumente, ce sugereaza o patogenie imuna; totusi etiologia acestor boli ramine inca nedeterminata. Sintem de parere insa, ca si Sam-ter, ca bolnavii cu asemenea diagnostice pot fi bine ingrijiti de un aler-golog in asociere cu un gastroenterolog, mai ales daca tinem seama si de indicarea unei diete alimentare fara lapte, intrucit sint observate recurente (la ingerare de lapte) si au fost gasiti anticorpi antilapte.
Celelalte doua sindroame, mentionate la inceputul modulului, sint desigur interesante, dar ni se pare ca nu se incadreaza in alergia digestiva, chiar daca prezinta simptome digesti; dealtfel au fost prezentati bolnavi cu boala lanturilor alfa, cu localizare predominant respiratorie (deci oarecare caracter sistemic).
In ultimii ani se discuta despre tulburari prin dezordini de imuno-deficienta; astfel deficienta de celule B, cu deficienta selectiva de IgA, frecnt asociata cu sindromul de malabsorbtie se poate manifesta clinic prin diaree si steatoree, raspunzind la o dieta fara gluten. Deficienta de celule T este rara in tulburarile gastrointestinale, dar asocierea deficientei de celule B si celule T se intilneste in sindromul Wiskott-Aldrich (eczema, trombocitopenie, episoade repetate de infectie si diaree).