Calibrul bronsic este reglat de sistemul getativ; la normali exista un echilibru sil intre tonusul vagal (constrictor) si cel simpatic (dila-tator). La astmatici acest echilibru se rupe in favoarea componentei bron-hoconstrictoare, fie prin exces al stimulilor parasimpatici, fie prin deficit al tonusului simpatic ( patogenie). Labilitatea echilibrului getativ in AB este oglindita de variatiile calibrului bronsic; o caracteristica a bolnavului astmatic este raspunsul exagerat la factori care determina reducerea (hiperreactivitatea bronsica a test bronhoconstrictor) sau cresterea (test bronhodilatator) diametrului bronhiilor.
Drogurile bronhodilatatorii. Acestea au ca principal efect liza spasmului musculaturii netede bronsiale, dar la reducerea obstructiei contribuie si reducerea secretiei de mucus, scaderea turgescentei mucoasei si ameliorarea fortei musculare. Principalele clase de
droguri bronhodila-tatoare sint simpatomimeticele (in ultimii ani au fost sintetizate o serie de medicamente (3-stimulante foarte eficace, de exemplu, orciprenalina (Alupent), metilxantinele (aminofilina), anticolinergicele (atropina), pro-staglandinele (PGF2a).
La normali, administrarea de bronhodilatatoare are efecte minime (discreta scadere a rezistentei cailor aeriene). La astmatici cu obstructie usoara sau medie, bronhodilatatoarele duc la atenuarea marcata sau la disparitia acesteia:
obstructia ntilat orie in
astm este rersibila (deseori total), spre deosebire de cea din
bronsita cronica sau emjizem. Efectul bronhodilatator variaza mult, in functie de tipul substantei, calea de administrare, cantitatea, starea clinica a bolnavului etc. Au fost evidentiate reducerea rezistentei la flux, a travaliului ntilator, a hiperinfla-tiei, ameliorarea distributiei intrapulmonare, cresterea debitelor expira-torii. Singurul efect negativ este reducerea usoara a Pa02, explicata prin disparitia vasoconstrictiei compensatorii in teritoriile pulmonare slab ntilate si alterarea consecutiva a raportului V/Q .
Testele bronhoconstrictorii. Evidentiaza raspunsul arborelui bronsic la factori fizici sau chimici (hiperreactivitate bronsica nespecifica) sau la alergeni (hiperreactivitate specifica). Aceste teste sint tot mai larg utilizate in scop diagnostic (clarificarea etiopatogeniei, confruntarea cu testele cutanate si dozarile de imunoglobuline) si pentru conducerea tratamentului (desensibilizare specifica, corticoterapie, imunosupresie) (14, 20, 21, 24).
Dintre substantele chimice, acetilcolinei (cu derivatii ei) si histaminei
bronhoconstrictoare clasice
li s-a adaugat o serie de alti mediatori, (serotonina, hadikinina, SRS'-A, prostaglandine); s-au realizat progrese in studiul bronhoconstrictiei declansate de factori fizici (frig, iritanti, factori meteorologici) si psihici; s-au publicat recent numeroase studii asupra astmului la efort.
Testul bronhoconstrictor nespecific (TBN) poate fi numai calitativ (evidentierea raspunsului la stimul) sau poate fi practicat cantitativ, stu-diindu-se relatia doza-raspuns prin administrarea unor cantitati crescinde de drog (evidentierea unei "doze minime acti" sau a "pragului" de exciilitate bronsica). Bronhoconstrictia obtinuta realizeaza un acces de astm provocat, care nu difera intrunimic de cel spontan: din punct de dere clinic apar opresiunea toracica, setea de aer, respiratia laborioasa si zgomotoasa (wheezing), ralurile bronsice, iar functional cresterea rezistentei la flux si a travaliului ntilator, hiperinflatia, scaderea debitelor ntilatorii, alterarea distributiei aerului inspirat, scaderea Pa02; in cazurile de bronhospasm ser, se altereaza schimbul gazos si apare hipo-ntilatia alolara (creste PaCO,). Parametrii cei mai frecnt utilizati sint debitul expirator de virf si VEMS a datorita simplitatii masurarii lor; in studiile noastre au fost puse in evidenta deteriorarea distributiei inspirului unic de oxigen, alterarea transferului alolocapilar si scaderea Pa02 in acces (in medie de la 82,5 mm Hg la 75,4 mm Hg)
concordant cu scaderea VEMS (r=0,87; p 50% din standard se poate testa reactivitatea bron-sica nespecifica prin inhalare de
droguri bronhomotorii; la bolnavii cu obstructie ntilatorie evidenta se va aprecia gradul de rersibilitate al acesteia prin administrare de bronhodilatatoare.
C. La bolnavul cu dispnee sera de lunga durata observatia clinica atenta va fi suplimentata cu masurari ale VEMS sau debitului de virf (cind este posibil, evitind obosirea bolnavului sau agravarea spasmului bronsic prin repetarea manevrelor de expir fortat). Se impune determinarea la intervale scurte a PaO,. in status astmatic este necesara urmarirea permanenta a PaCOs si a echilibrului acido-bazic; cresterea PaCO, dicteaza instituirea unor masuri energice de asistare a ntilatiei.
