Migrena se caracterizeaza prin crize de
cefalee care survin periodic si sint precedate de simptome prodromale senzoriale si digesti tipice:
tulburari vizuale, greata, varsaturi, rtij, fotofobie. Cefaleea este unilaterala, rar bilaterala. La inceput pulsatila, devine mai tirziu continua. Ea este rezistenta la medicatia antalgica obisnuita.
S-a demonstrat ca
migrena este consecinta unor tulburari de circulatie sanguina din teritoriul vaselor arteriale cerebrale, in care se disting doua faze. In faza initiala, care corespunde clinic simptomelor prodromale senzoriale, are loc o vasoconstrictie arteriala. In faza urmatoare, ea este urmata de o vasodilatatie puternica a arterelor craniene si in special a ramurilor carotidei externe, care determina cefaleea. Ulterior se instaleaza un edem care explica prelungirea durerii si ineficacitatea unor produse terapeutice vasoconstrictoare administrate in aceasta faza. Modificarile descrise sint consecinta eliberarii unor substante organice farmacologic acti. Astfel in faza prodromala are loc o eliminare crescuta de serotonina de la nilul trombocitelor (Hilton-Cumings), care produce vasoconstrictia initiala; urmeaza apoi o perioada de excretie marcata de serotonina (Sicuteri, Lance), cu scaderea importanta a nilului ei seric, fapt care determina vasodilatatia din faza urmatoare a crizei dureroase. Efectul vasodilatator si
edemul din faza tardiva a migrenei este accentuat prin interntia bradikininei si prostaglandinelor. Efecte similare in declansarea migrenei are tiramina, o hidroxifeniletilenamina care provine din decarboxilarea enzimatica a tirozinei. Ea poate fi introdusa in organism prin alimente cum sint brinzeturile fermentate, ciocolata,
pestele (heringi), vinatul, bauturi alcoolice sau poate aa o origine endogena, pornind de la tirozina. Tiramina, un simpaticomimetic foarte activ, provoaca vasoconstrictia urmata de vasodilatatie puternica. Migrena tirami-nica se explica prin actiunea farmacodinamica a acestei substante.
Pe linga mediatorii chimici aratati, in declansarea migrenei participa factori multipli: disfunctii hormonale genitale (la femei), tensiuni nervoase, stari depresi, hipoglicemie, retentie hidrica, tulburari hepatobiliare. Ereditatea are un rol incontesil, in numeroase cazuri migrena avind un caracter familial.
Existenta unor factori alergici in migrena a fost evocata inca din 1914, de Lesne si Charles Richet. Notiunea a fost preluata si sustinuta de Pasteur Vallery Radot, niez, Nast, Miiller, Raulston si mai ales de Vaughan.
Unele greutati privind demonstrarea in practica a caracterului
alergic al unei migrene au determinat la inceput numeroase controrse privind realitatea acestor forme de migrena. in prezent, ca urmare a numeroase cercetari si observatii prin care s-a demonstrat rolul sensibilizarilor alergice la alimente, pneumalergeni (Vaughan, J. Blaumontier, Kallos), Candida albicans (R. Wolfromm), medicamente (Urbach),
hormoni estero-geni si piramina (G. F. Bonet), ideea unui mecanism alergic in migrena este acceptata.In practica, pentru determinarea caracterului alergic al migrenei se invoca argumente de ordin clinic si biologic.
Clinic s-a urmarit existenta unui teren alergic, coexistenta altor manifestari alergice si a antecedentelor personale si familiale alergice. Statisticile prezinta cifre discordante privind frecnta manifestarilor alergice la migrenosi; unii constata o frecnta ridicata a acestora (Selbi, Lance
35% fata de 29% la martori), in timp ce altii gasesc diferente nesemnificati (Hecan si Berqwist). Recent Fr. Speer atrage atentia asupra coexistentei la migrenosi a unor semne clinice evocatoare pentru manifestari alergice asociate: congestii nazale, eruptii urticariene, eczema, dureri abdominale.
Frecnta migrenei la alergici a fost studiata mai putin. Glaser si Freeman semnaleaza o proportie crescuta a migrenei la alergici, fapt contestat de Schwartz. Este recunoscuta insa unanim frecnta crescuta a migrenei in polinoza. La femei, crizele de migrena ritmate de
menstruatie pot aa la baza un mecanism alergic prin sensibilizare la hormoni estrogeni.
Este posibila existenta unui teren comun in
alergie si migrena. Astfel anumite conditii etiologice generale, cum sint factorii genetici (mamele copiilor atopici sufera intr-o proportie mare de migrena), constitutia hipo-stenica, reactivitatea vasculogetativa constitutionala (rau de transport, rtij) sint comune celor doua imbolnaviri.
Declansarea crizelor de migrena dupa ingerarea de alimente sau medicamente, testele cutanate poziti si rezultatele terapeutice favorabile obtinute prin hiposensibilizarea specifica la acesti alergeni constituie argumente hotaritoare in aprecierea etiologiei alergice a migrenei. Interpretarea lor se face cu mult discernamint, cunoscut fiind faptul ca in cazul migrenei declansate de medicamente sau alimente pot fi invocate si alte mecanisme, cum sint eliberarea de medicatori chimici si tiramina. Rezultatele favorabile obtinute prin hiposensibilizarea specifica se vor a cu cele obtinute prin placebo.
Prin probe de provocare si supradozarea alergenilor in timpul curelor de hiposensibilizare specifica s-a demonstrat, cvasiexperimental, in unele cazuri posibilitatea provocarii cefaleei la om prin conflict antigen-anticorp.
Criteriile biologice completeaza datele clinice. La inceput s-a insistat asupra valorii eozinofiliei sanguine, a rezultatelor poziti la testele cutanate cu diferiti alergeni, insotite de reactii de focar sau sistemice precum si a reactiilor de eliminare si provocare. Desi aduc date pretioase in sprijinul etiologiei alergice, niciuna din metodele amintite nu are o specificitate absoluta. Eozinofilia variaza si in alte conditii decit alergia. Testele cutanate la alimente si medicamente dau rezultate neconcludente. Nici alte probe, cum sint testul de leucopenie provocata, testul latex-hist-amina, testul de degranulare a bazofilelor nu au adus o contributie practica deosebita.
Diagnosticul migrenei alergice se bazeaza pe simptomatologia caracteristica, pe datele obtinute prin utilizarea tuturor metodelor de diagnostic alergologic si pe confruntarea acestor date cu datele clinice. In practica se folosesc teste cutanate la diferiti alergeni (alimente, pneumaler-geni, microbi etc), teste de provocare si probe paraclinice. Proba terapeutica de hiposensibilizare specifica completeaza si confirma datele examenului clinic si de laborator. In lipsa unor probe cu valoare absoluta, se urmareste corelarea datelor obtinute prin dirse metode de instigatie.
Studiind, din punct de dere alergologic, in serviciul nostru 30 de cazuri de migrena alergica, am constatat urmatoarele: aproximativ 90% din ele sint la femei intre 25 si 30 de ani. Cele mai frecnte cauze declansatoare sint alimentele (53o/0 din cazuri) si
menstruatia (33% din cazuri). La 77o/0 din aceste cazuri, testele cutanate la hormoni estrogeni sint concordante cu datele clinice, in timp ce pentru pneumalergeni aceasta concordanta scade la 14%. Testele cutanate si de provocare pentru alimente sint neconcludente. Proba terapeutica de hiposensibilizare specifica este concludenta in 77% din cazuri pentru hormoni estrogeni si numai in 17% din cazuri pentru pneumalergeni.
Tratamentul migrenei alergice este asemanator cu acel al celorlalte tipuri de migrene. Medicatia poate fi grupata in doua grupe mari: medicamente simptomatice cu efect in criza dureroasa si medicamente de fond ale perioadei de latenta.
Medicatia in criza se bazeaza pe antiserotoninice de sinteza care simuleaza unele actiuni vasculare ale acesteia, cum sint derivatii metisergidei (Desseryl), pizotifenul (B.C. 105 Sandomigren), unele antihistaminice de sinteza cu actiune antiserotoninica (Cyproheptadina), periactin (Peritol), fenotiazinice (Romergan). La acestea se pot adauga antidepresoare, diben-zazepine (Diazepam), imipramina (Tofranil). Asocierea de
cofeina si ergo-tamina (Cofedol) este utila in perioada de debut a crizei.
Terapia de fond cuprinde blocanti ai betaadrenoreceptorilor (Pro-pranolul), blocanti ai reflexelor vasomotoare centrale: clonidina (Cata-presan), derivati de tartar de ergotamina. Fiecare din aceste rnedicatii are efecte limitate si da fenomene secundare nedorite. Tratamentul de hiposensibilizare specifica este indicat in cazurile in care se poate depista alergenul. S-a propus si hiposensibilizarea nespecifica cu peptona in migrene postalimentare.
Un
regim alimentar nu prea restrictiv dar lipsit de alimente bogate in tiramina completeaza celelalte masuri terapeutice. Alte mijloace terapeutice ajutatoare, cum sint: colagogele, tubajele duodenale periodice, corectarea hipo- sau hiperclorhidriei gastrice s-au dodit utile.
Migrena este o entitate nosologica clinic bine individualizata. Mecanismul fiziopatologic este destul de bine cunoscut; nu se cunoaste inca factorul primordial, care initiaza aceasta reactie particulara a organismului.
Relatiile migrenei cu
alergia pot fi dodite in multe cazuri. Sensibilizarile mai frecnte sint la alimente, medicamente, pneumalergeni, microbi si paraziti criptogamici. Este posibil ca in migrene sa se elibereze mediatori chimici comuni cu aceia din reactiile de hipersensibilizare, dupa cum este posibil ca eliberarea acestora sa aiba loc si prin alte mecanisme decit reactia antigen-anticorp. Terenul alergic, ereditatea, au un rol incontesil in migrena. Depistarea cazurilor de migrena alergica depinde in mare masura de minutiozitatea examenului clinic al bolnavului, de aprecierea critica a datelor anamnestice, a datelor obiecti clinice si paraclinice.
Tratamentul migrenei alergice este complex, el adresindu-se crizei si perioadelor de latenta. Medicamentele antialergice si hiposensibilizarea specifica dau rezultate bune, daca se aplica unor cazuri bine selectionate.
