Definitia astmului bronsic, propusa in 1961 de un Comitet de experti ai O.M.S.; "boala caracterizata printr-o reactivitate crescuta a traheei si bronhiilor la stimuli diversi se manifesta printr-o ingustare generalizata a cailor aeriene, a carei severitate riaza spontan sau sub influenta tratamentului" (1961) contine elementele esentiale ale bolii sub aspect fizio-patologic si patogenic, respectiv cresterea rezistentei cailor aeriene si hiperreactivitatea arborelui bronsic. O sinteza a modificarilor functiei respiratorii in
astmul bronsic trebui asadar, in succesiune logica, sa discute intii elementul-cheie (cresterea rezistentei la flux), apoi consecintele directe ale acesteia (reducerea debitelor ventilatorii, cresterea traliului respirator) si, in sfirsit, consecintele indirecte (hiperinflatia, alterarea distributiei aerului inspirat, alterarea schimburilor gazoase, modificari in circulatia pulmonara etc). Modificarile functiei pulmonare in astmul bronsic impresioneaza prin rietatea deosebita a severitatii lor, de la lori normale (corespunzind perioadei asimptomatice la un bolnav tinar), pina la alterari severe (in formele grave si status astmaticus).
In cele ce urmeaza vom centra expunerea pe "astmaticul tipic" cu un grad mediu de bronhospasm, facind referiri la formele usoare si cele grave ale bolii. Cu exceptii nesemnificative intre astmul "extrinsec" si cel "intrinsec" nu au fost demonstrate diferente in ce priveste alterarea functiei pulmonare
ceea ce permite ignorarea acestui element in expunerea de mai jos. Consideram ca expunerea ce urmeaza trebuie completata cu date privind provocarea in scop diagnostic a accesului prin efort, inhalare de
aerosoli bronhoconstrictori (test nespecific) sau inhalare de alergeni (test specific).
ALTERARILE FUNCTIEI PULMONARE IN ASTMUL BRONSIC
Functia ventilatorie
Cu toate ca principala alterare functionala respiratorie in astmul bronsic (AB) consta in cresterea rezistentei la curgerea aerului, vom incepe expunerea cu modificarile functiei ventilatorii, primele descrise si cel mai frecvent folosite, datorita simplitatii lor, cu care cititorul este desigur familiarizat.
Ca urmare a cresterii rezistentei la flux, se constata reducerea ventilatiei maxime voluntare (2) a debitului expirator de virf masurat cu aparatul Wright, a debitelor masurate in diferite segmente ale expiro-gramei fortate, sau a volumelor expirate in unitati de timp a cel mai raspindit fiind volumul expirator maxim pe secunda (VEMli0 sau VEMS) . Au fost descrise modificari la bolnavii asimptomatici (2). Modificarile functiei ventilatorii servesc in practica curenta pentru urmarirea evolutiei, dozarea corecta a tratamentului, aprecierea reversibilitatii obstructiei ventilatorii dupa administrarea bronhodilatatoarelor si evidentierea hiperreactivitatii bronsice.
In majoritatea cazurilor reducerea VEMS este insotita de scaderea capacitatii vitale (CV); intrucit riatiile celor doua marimi nu sint totdeauna paralele, este indicat sa se calculeze raportul VEMS/CV (are antajul ca permite area unor subiecti de talii diferite, loarea normala depinzind numai de virsta), care oglindeste severitatea obstructiei ventilatorii. In mod conventional se considera ca
obstructia este usoara cind VEMS/CV depaseste 55%, medie cind se situeaza intre 40 si 55% si severa sub 40 %. La un grup de bolnavi studiati in afara acceselor, VEMS s-a situat intre 54 si 100% din loarea teoretica (medie 74,2%) fiind sub limita normala la 13 din 21 cazuri; raportul VEMS/CV (medie 64,1%, limite 4385,5%) a fost sub limita inferioara in 11 cazuri .
In ultimii ani s-au realizat progrese in cunoasterea sediului si mecanismelor obstructiei bronsice in
astm prin studierea relatiilor reciproce intre presiune, volum si debit, in expirul fortat: curba presiune-debit la volum pulmonar constant si bucle debit-volum. inscrierea simultana a debitului la volume pulmonare mici (a 2-a jumatate a capacitatii vitale) in portiunea in care fluxul nu mai este dependent de efortul subiectului, ci exclusiv de forta de propulsie reprezentata de retractilitatea parenchi-mului si de rezistenta opusa de caile aeriene.
Rezistenta la flux. Se masoara prin raportarea diferentei de presiune transpulmonara la debitul respirator. Rezistenta creste in astm in principal datorita reducerii calibrului bronsiilor mari si mijlocii prin contractia musculaturii netede, turgescenta mucoasei, hipersecretie de mu-cus; un rol secundar revine cresterii rezistentei tisulare. Recent a fost demonstrata afectarea cailor aeriene mici (periferice) la astmatici asimptomatici, semnalata de cresterea "volumului de inchidere". Rezistenta este invers proportionala cu puterea a 4-a a razei tubului prin care curge un fluid, ceea ce o face deosebit de sensibila la riatiile de calibru. La astmatici simptomatici au fost raportate lori mari ale rezistentei (pina la 56,5 cm H20/l/sec
[37]), reprezentind cresteri de 1025 de ori fata de normal. La subiecti asimptomatici rezistenta pulmonara este normala sau usor crescuta. in experienta noastra , rezistenta pulmonara s-a situat in limite normale la 12 din 16 bolnavi oligo- (sau a) simptomatici suferind de astm "pur" si a fost crescuta la toti bolnavii cu astm si emfizem pulmonar asociat1 (. 1-VII).
Intre cresterea rezistentei la flux si scaderea debitelor expiratorii exista o corelatie; unele divergente se explica prin diferenta intre respiratia spontana (masurarea R) si expirul fortat, in care intervine colabarea aunor segmente ale arborelui bronsic.
Hiperreactivitatea arborelui bronsic la astmatici este obiectita de cresterea rezistentei la flux dupa inhalare de fum de tigara, pulberi inerte, aer rece, in cursul efortului sau dupa expir fortat, inhalare de
droguri bronhomotorii sau alergeni. in cazurile de bronhospasm foarte sever masurarea R in pletismograful corporal sau cu metoda "intreruperii" fluxului expirator nu mai poate furniza rezultate fiabile, intrucit presiunea bucala nu mai reprezinta fidel
presiunea alveolara, care riaza mult de la un teritoriu pulmonar la altul; in majoritatea cazurilor insa, rezistenta cailor aeriene masurata ple-tismografic reprezinta indicatorul cel mai fidel al permeabilitatii arborelui bronsic la astmatici.
Mecanica respiratiei curente
Traliul ventilator (W) creste in astmul bronsic in special pe seama componentei sale neelastice (W vise.) ; in remisiune, traliul ventilator poate reveni la normal. La bolnavii oligo- (a) simptomatici studiati de noi , traliul total a fost crescut la 11 din 29 de cazuri, media fiind de 5,26 gcm/ml (normal 2,05,5 gcm/ml). Traliul neelastic a fost anormal la 14 din astmatici, loarea medie
1,91 gcm/ml depasind net zona normala (0,61,6 gcm/ml). Traliul neelastic a prezentat o corelatie inalt semnificati (p
