O trecere in resta a literaturii din acest domeniu scoate in edenta faptul ca acest cadru al ingrijirii imediate variaza mult de la un autor la altul, fara ca rezultatele obtinute sa fie in mod semnificativ diferite. Lucrarea lui Ladame si a colaboratorilor sai (1995), aparuta cu ocazia unui colocu international, este, din acest punct de vedere, foarte revelatoare. in modulul dedicat tratamentului sunt prezentate diferite abordari institutionale : spitalizare scurta, numita "de criza", sau, din contra, prelungita timp de cateva zile, numita "de evaluare si de bilant", spital de zi, interventii de criza cu supraveghere ambulatorie crescuta etc. Sa ne amintim ca mai putin de 20% dintre adolescentii care au avut o
tentativa de suicid beneficiaza de o astfel de ingrijire. Toti autorii sunt de acord totusi ca aceste interventii reduc riscul de recidiva, de
sinucidere fatala si amelioreaza calitatea observatiei pe parcursul supravegherii. Dar nici un studiu nu permite constatarea superioritatii unei metode asupra alteia, astfel de studii parand, de altfel, a fi foarte dificil de realizat. in realitate, ar fi corect sa spunem ca mijloacele materiale de care dispune clinicianul reprezinta singura si adevarata sustinere si adesea singura justificare pentru ceea ce se face in acest domeniu. Aceasta nu inseamna totusi ca putem face orice.
Spitalizare
In Franta, spitalizarea asa-numita "de urgenta" este recomandata foarte des atunci cand se constata o tentativa de
suicid si consumul de substante (alcool, canabis si alte droguri)" class="text">suicid (raport Anaes, 1999); aceasta spitalizare se realizeaza de obicei intr-o unitate nespecializata, accesul fiind asigurat prin serciul de primire sau direct, in sectia de pediatrie pentru tentativele de
suicid ale adolescentilor cu varste mai mici (in numeroase spitale, limita de " 15 ani", desi nu este justificata de nimic altceva decat de regulile administrative, ramane necesara pentru a separa tinerii care vor fi tratati la pediatrie de cei ce vor fi tratati in sectia "adulti"), in sectia de adulti sau de reanimare uneori
Importanta acestei spitalizari este apreciata in mod diferit de autori: unii o considera utila pentru a-l separa pe adolescent de cadrul sau obisnuit de ata, pentru a controla mai bine ansamblul parametrilor care au condus la gestul suicidar, pentru a-i permite adolescentului o regresie terapeutica prin ea insasi (Schrut, Teicher, Duche). Alti autori noteaza faptul ca frecventa recidivelor nu este modificata cu nimic de existenta sau inexistenta unei spitalizari. Conform acestora din urma, doar perioadele lungi de spitalizare intr-o sectie specializata ar putea contribui la aparitia unor modificari, atat in structura psihopatologica a indidului, cat si in dinamica interactiunilor familiale. Dar riscul unei evolutii cronice dene atunci major.In ansamblu, cele mai frecvente modalitati de spitalizare intalnite
sunt urmatoarele:
- spitalizarea in sectia de medicina somatica raspunde masurilor de urgenta necesare datorita starii somatice a adolescentului. Aceasta este de obicei scurta, intre 24 si 48 de ore. in prezent, exista tendinta de a se preconiza un sejur putin mai lung, de preferinta intr-o sectie adaptata situatiei (sectia de pediatrie), pentru o perioada de trei pana la zece zile, ceea ce ar permite o evaluare indiduala a adolescentului, cu initierea unui contact cu psihologul si, mai ales, o intalnire cu familia la inceputul si la sfarsitul spitalizarii, in vederea evaluarii dinamicii familiale, a sensibilizarii parintilor in directia necesitatii unei supravegheri medicale. Durata medie de spitalizare pentru adolescentii cu tentativa de suicid este in prezent de cinci zile si 13% dintre acestia raman sapte zile sau mai mult (ancheta Inserm, Gasquet si Choquet, 1993);
- spitalizarea prelungita in mediu specializat nu este preconizata de majoritatea autorilor, cu exceptia cazurilor particulare; se poate avea in vedere o spitalizare atunci cand actul suicidar este expresia simptomatica a unei perturbatii grave (episod delirant acut, schizofrenie) sau cand mediul de ata obisnuit pare a fi in mod deosebit patogen ori destructurat;
- spitalizarea intr-o unitate specializata este recomandata de unii autori (Pommereau, 1995 ; 1996), dar prin definitie trebuie sa se dispuna de o astfel de infrastructura, ceea ce e departe de a fi situatia obisnuita si nu poate sau nu va putea fi posibil decat in marile centre urbane. in aceste unitati, o spitalizare pe baza de contract pe o durata de trei pana la patru saptamani, uneori cu usoare prelungiri in functie de gestul suicidar si de spitalizarea in
regim de urgenta, ofera adolescentului si familiei sale cadrul evaluativ, de sustinere si de echilibru, de regresie temporara, de elaborare a unui protocol de supraveghere medicala care, cel putin asa spera promotorii acestui tip de spitalizare, permite o ingrijire de o foarte buna calitate si o observatie mai completa. O astfel de spitalizare bazata pe contract isi propune, de asemenea, sa diminueze dimensiunea excitatiei implicite in cazul oricarei ingrijiri asa-numite "de urgenta" ( infra).
Spitalizarea de urgenta, exceptand supravegherea somatica, are drept scop initierea unor actiuni, printre care si convorbirea de urgenta cu un psiholog. Aceasta convorbire se desfasoara in conditii materiale adesea dificile, "la patul bolnavului", intr-o mica incapere alaturata, in sala infirmierelor. Adesea, adolescentul mai are infipt in brat acul perfuziei si in timpul convorbirii este absorbit in contemplarea acestui tratament "picatura cu picatura", reparatoriu ; in alte cazuri, asistenta tocmai l-a eliberat din aceasta stransoare pentru "a merge sa vorbeasca" cu psihiatrul/psihologul. Climatul nu este intotdeauna cel ideal si nu indeamna la o
relaxare favorabila reflectiei. Totusi, aceasta convorbire este esentiala: pe de o parte, ea permite o prima evaluare a gestului, lucru necesar pentru depistarea tentativelor de suicid simptomatice unei patologii mentale fixate deja sau debutante ; pe de alta parte, ea constituie un prim contact, preludiu pentru relatia ulterioara pe baza careia se va putea efectua
travaliul de relationare. Aceasta convorbire se limiteaza uneori la relatarea modului concret in care s-a trecut la act, adolescentul incercand sa-si banalizeze gestul; in alte cazuri, se produce un adevarat flux emotional, care poate sa semene cu un gen de "confesiune" pe care psihologul o receptioneaza fara a putea intotdeauna sa-i gaseasca sensul sau logica. Aceasta veriila "hemoragie" de cunte si emotii nu trebuie sa ne creeze iluzii: asemanator cu tot ceea ce alcoolicul spune sub influenta alcoolului pentru a dezminti, a nega sau a ignora si mai bine apoi, aceasta poveste poate fi traita mai tarziu de cel care a comis o tentativa de suicid ca pe o efractie traumatica, pusa ulterior in slujba rezistentelor sau a negarii. Aceasta convorbire impune deci tact si masura, clinicianul trebuind sa nu avanseze prea departe in explorarea psihodinamica, ci doar sa exploreze simptomele si sa puna bazele unui contact uman empatic.
Aceleasi probleme apar si la intalnirea cu familia, care se realizeaza intotdeauna cu usurinta in acest climat de urgenta. Dar aceasta facilitate in a intalni grupul familial si obtinerea, in general, din partea acestuia a acordului fata de propunerile terapeutice nu constituie nici un indiciu in legatura cu evolutia ulterioara a relatiilor cu familia. Cei mai multi autori recunosc dificultatea de a obtine o mobilizare a familiei care sa nu insemne doar o reactie defensiva, secundara tentativei de suicid. Doar intr-un sfert din cazuri familia exprima clar o cerere de a i se acorda ajutor. intr-o treime din cazuri ea este reticenta, in 20% din cazuri familia manifesta o neintelegere totala a gestului adolescentului, in 12% din cazuri semneaza o cerere de externare a tanarului, contrar azului medical, si in 10% din cazuri ea banalizeaza complet actul suicidar (Laurent si colab., 1993). Or, dupa cum subliniaza Ladame, "comportamentul suicidar al adolescentului poate sa se sfarseasca doar daca se schimba ceva in ata sa". Acest ceva se refera atat la ata psihica, interna a adolescentului, cat si la mediul sau de ata.
