O infiltrare specifica a madui osoase este frecnt intalnita in cursul evolutiei LMNH, mai ales in cazul celor cu grad de malignitate redus. Acest lucru este relatat a fi intalnit in 30-50% din cazuri, in functie de tipul histologic al limfomului (3). Situatia inrsa, cea a unor LMNH strict limitate (cu debut) la nilul madui osoase este insa extrem de rara, numarul cazurilor raportate in literatura de specialitate fiind foarte mic (1,3).
Aspectul clinic si hematologic este monomcrf, cu alterarea obisnuita a starii generale, astenie, adesea insotite de febra. Nu sunt prezente adenopatii, lipseste hapato-splenomegalia sau o alta masa tumorala palpabila. in momentul diagnosticului se constata o leucopenie constanta (uneori sub 2000/mm3), frecnt asociata unei trombocitopenii. Prezenta celulelor limfoide anormale in sange este inconstanta (4).
Pentru diagnostic este necesara biopsia osteomedulara (mielograma este insuficienta) care evidentiaza o maduva bogata cu proliferare limfocitara si aproape constant o mielofibrozare (densificare a tramei de reticulina) de intensitate moderata. Biopsia osteomedulara transcutanata permite o analiza exacta a caracteristicilor citologice a celulelor limfoide, putand confirma diagnosticul, estima capacitatea functionala a tesutului mieloid normal si urmari eficacitatea tratamentului aplicat.
Tipurile histologice ale LMNH medulare sunt sistematizate astfel (4):
a) leziuni nodulare, de regula greu delimiile, cu celule neoplazice infiltrand tesutul hematopoietic prin contiguitate; sunt situate in spatiile medulare, fara contact cu traele osoase; intrucat asemenea noduli "benigni" sau "reactivi" sunt frecnt descrisi la 10% din persoanele sanatoase in varsta de peste 60 de ani (putand simula un LMNH medular), se impune diferentierea acestora (elul nr. 3.10.7.1.);
b) infiltrate paratrabeculare, cu limfocite atipice situate de-a lungul traelor osoase; frecnt acest aspect este asociat infectiei cu virusul HTLV-l;
c) infiltrate interstitiale, cu celule maligne diseminate in tesutul mieloid normal;
d) infiltrate difuze dense, in care tesutul mieloid normal (celulele hematopoietice si adipocitele) este practic inlocuit de limfocitele proliferante.

Studiul markerilor membranari sustine, cel mai adesea, natura B a ilulelor limfoide proliferante, in 25-30% din cazuri putand fi vorba despre iroliferarea unor subseturi de limfocite T (similar cu situatia descrisa in LA cu ilule T) care si-au pierdut unul sau mai multe din antigenele de diferentiere (2).
Un LM primitiv al madui osoase pune probleme dificile de diagnostic iiferential:
a cu LLC, caracterizata prin poliadenopatie generalizata si hiperlimfocitoza medulara si periferica; trebuie insa retinut faptul ca in stadiul A (clasificarea Binet) al LLC este vorba despre forme medulare pure (care uneori pot fi aleucemice) impunand o atentie aparte pentru afirmarea unui diagnostic cert. Natura centrocito-centroblastica a limfoproliferarii cu infiltrarea de tip paratrabecular ajuta afirmarea diagnosticului de LM primar medular.
a cu HCL, in care infiltrarea medulara se produce cu celule limfoide avand o citoplasma cu prelungiri fine ("hairy"), este prezenta o mielofibroza accentuata, iar examenul citochimic este pozitiv pentru fosfataza acida tartrat-rezistenta.
a cu boala Waldenstrom caracterizata printr-o proliferare limfo-plasmocitara medulara si printr-o disglobulinemie monoclonala de tip IgM (absente in cazul limfomului cu debut medular).
Tratamentul LM primitiv medular depinde de tipul histologic al imfoproliferarii si de terenul pe care apare, indeosebi de varsta bolnavului, trebuind i se tine seama si de gradul insuficientei medulare. Factorii prognostici sunt similari ;u cei ai unui LMNH in stadiul IV. Citopenia initiala si mielofibroza pot fi ssponsabile de o toleranta mai redusa in privinta chimioterapie! citostatice. Jtilizarea monochimioterapiei (clorambucil) nu a condus la ameliorarea evolutiei >olii; de aceea se recurge la combinatii de tipul CVP sau chiar CHOP + Bleomicin. Exista posibilitatea unei evolutii leucemice (similar cu ceea ce este relatat in armele aleucemice de LLC), favorizata probabil de utilizarea corticoterapiei (5).
Prognosticul este rezervat intrucat pancitopenia nu poate fi influentata ntr-o masura corespunzatoare, riscul infectiilor sere si al hemoragiilor (indeosebi irebrale) fiind crescut.