DEFINITIE
Acumularea de lichid in cavitatea peritoneala. Cantitatile miei pol fi asimplomaliee; cresterea volumului produce disiensie abdominala si discomfort, anorexie, greata, senzatie de satietate rapida, arsuri, dureri, jena respiratorie.
DEPISTARE
Examen fizic Poale depista numai cantitati de citc sule de ml: flancuri proeminente, unda lichidiana, matilatc migratoric, "semnul piscinei" (maiilatc abdominala la pacientul sprijinii pe miini si pe genunchi"). Poale li asociata cu edem penian sau scrotal, hemierc inghinala sau ombilicala, rersate pleurale.
Ultrasonografie/CT Foarte sensibile; pot diferentia lichidul de umorile chislice.
EVALUARE
Paracentcza diagnostica (50- I00 ml) este indispensabila; se folosesc ace calibrate 22, in linia alba. 2 cm sub ombilic sau insertie ..Z-lrack" in cadranul inferior sling sau drepl. Eluarea de rutina include inspectia. determinarea proteinelor, albuminei, glucozei si numaratoarea si diferentierea clementelor urate, cultura, cilologia; in anumite cazuri se vor examina amilaza, LDH, trigliccride, culturi pentru bacii tuberculos. Rareori, poale fi necesara laparoscopia sau chiar laparotomia exploralorie. Ascita datorata ICC (de ex. constrictie pericardica) poale necesila eluare prin ealelerizarea inimii drepte.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Mai mult de 90% din cazuri sinl datorate cirozei, neoplasmelor. ICC. tuberculozei.
1. Boli aleperitaneului:~lnfec\ (bacteriene, tuberculoase, fungice, parazitare), neoplasm, sculila, diverse (boala Whipple,
febra familiala mediteraneana, endometrioza, peritonila plastica ele.).
2. Bolifara afectare peritoneala: Ciroza. ICC, sindrom Budd-Chiari. boala venocluzi hepatica, hipoalbuminemie (sindrom nefrolic, enteropalie chelaloare de proteine, malnutritic). diverse (mixedem. boli oriene, boli pancrealice, ascita chiloasa).
Clasificare fiziopatologica dupa gradientul albuminic ser-ascita Diferenta dintre concentratiile de
albumina din ser si din ascita reflecta dezechilibrele dinlre presiunile hidrostatice: GradieM mic (gradieni albuminic scr-ascila < l,I):2A peritonila. neoplasm, pancrcalita, sculila, sindrom nefrolic. Gradieni mare (gradieni albuminic ser-ascita > l,l sugereaza presiune hidrostatica crescuta): ciroza, ICC. sindrom Budd-Chiari.
CARACTERISTICI IMPORTANTE ALE LICHIDULUI ( elul 23-l.)
ASCITA CIROTICA
PATOGENIE Factori responsabili: (I)
hipertensiune portala, (2) hipoalbu-minemie, (3) productie hepatica de limfa crescuta, (4) retentie renala de sodiu
secundara hiperaldosleronismului, cresterii activitatii nervoase simpatice (producere de renina-angiotensina). Factorul declansator poale fi sodilalatia arteriala periferica initiata de endotoxine si citokine si mediata de oxidul nilric: conduce la scaderea volumului "efectiv" de plasma si actirea mecanismelor compensatorii de retinere a Na renal si mentinere a volumului inlra-scular. In ascilele severe, nivelele factorului natriuretic atrial plasmatie sini crescute, dar insuficiente pentru inducerea natriurezei.
TRATAMENT Mobilizare maxima = 700 ml/zi (edemele periferice pol II mobilizate mai rapid).
1. Initial, repaus la pal, restrictie sodata severa (400 mg Na/zi).
2. Restrictie hidrica la 11,5 I. numai in hiponatremie.
3. Diuretice, daca nu exista raspuns dupa o saptamina sau daca Na urinar--" 25 mEq/l; spironolaclona (blinda, cruta potasiu!, antagonist al aldostcronului) 100 mg/zi p.o., creste eu 100 mg de4 5 ori pe zi pina la maximum 600 mg/zi; se poate adauga furosemid 40 80 mg/zi p.o. sau i.v, (risc crescut de sindrom hepatorenal, encefalopatie), se poate creste cu 40 mg/zi pina la maximum 240 mg/zi pina la obtinerea efectului dorit sau pina la aparitia complicatiilor. Daca tot nu exista diureza. se adauga hidroclortiazida 50 100 mg p.o. zilnic.
4. Monitorizarea greutatii. Na si K urinar, elcctrolitilor serici, ereatininei.
5. Paracentcze ecuatorii (5 I) repetate cu perfuzie i.v. de albumina( 10 g/l ascita ecuat) preferabile pentru controlul initial al ascitelor masive, deoarece au mai putine efecte secundare decit diureticele.
6. in cazuri rare. refractare, se recomanda sunl peritoncovenos (LeVeen. Dcnver) (frecventa mare a complicatiilor: ocluzie, infectii, C1D). sunl portosistemic inlrahepatic transjugular (T1PS), sunt portocav latero-la-tcral (rata mortalitatii mare la pacientii eu
ciroza in stadii terminale) sau, daca este posibil, transt hepatic (cap. 120).
COMPLICATII Peritonita bacteriana spontana Se suspecta la pacientii cirolici la care apare febra, dureri abdominale, cresterea ascitei, ilcus, hipolensiune, agrarea icterului, encefalopatie: concentratia mica de
proteine in lichidul de ascita (activitate opsonica mica) este un factor predispozant; sugerata de numarul PMN in lichidul de ascita > 250/mm3 si simptome sau numar PMN in lichidul de ascita > 500/mm : confirmata de culturi pozitive (de obicei F.nterobacleriaccac. streptococi de grup D.Sirepiocoeeuspneumo-niae. S. viridans). Tratament initial: Ccfotaxime 2 g i.v. la 8h: eficacitate demonstrata de scaderea importanta a numarului de PMN in lichidul de ascit dupa 48 li; se trateaza 5 IO zile sau pinfi cind numarul PMN din ascita devine normal. Riscul recaderilor poale li redus cu norlloxaein 400 mg p.o. zilnic. Sindrom hepatorenal Insuficienta renala progresi caracterizata prin azotemie. oliguric cu concentratia de sodiu < 10 mmol/L hipolcnsiune. Iijisa de raspuns la provocare volumiea. Poate II spontana sau precipitata de hemoragii, diufeza excesi, paracenteza sau medicamente (aniinoglieozide. AINS. inhibitori ai enzimei de conversie a angiolensinei). Presupusa a li rezultatul alterarii hcmodiuaniicii renale, cresterii nivelului seric de tromboxan si de cndotelina. si scaderii nivelelor
urinare de prostaglandine. Prognoslic rezert. Tratament: incercare de expansine plasmatica; TIPS cu beneficiu indoielnic: transt renal in cazuri selectionate.
